付艷枝，戴德蘭，周曉娣，冀小平

表1 兩組患者一般資料比較

注：*為t值

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管 (PICC)技術(shù)自20世紀(jì)90年代在臨床上應(yīng)用以來，以其攜帶方便、留置安全、痛苦性小等優(yōu)點(diǎn)，在靜脈化療、全胃腸外營養(yǎng)、長期輸液及危重患者中得到迅速推廣。機(jī)械性靜脈炎是PICC置管后最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為15.15%[1],其不僅增加了護(hù)理操作程序，還增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和身心痛苦，嚴(yán)重時還可能導(dǎo)致非計劃性拔管。我科自2010年3月在置管過程中使用無菌無粉手套，有效預(yù)防了PICC置管后機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年3月—2011年3月行PICC置管的首次化療患者126例為研究對象，將2009年3月—2010年2月置管時未使用無菌無粉手套者60例作為對照組，將2010年3月—2011年3月使用無菌無粉手套者66例作為觀察組。兩組患者的一般資料間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,見表1)。兩組導(dǎo)管材料均選用美國巴德公司生產(chǎn)的4Fr三向瓣膜式PICC(型號為4Fr)，固定敷料為美國3M公司生產(chǎn)的10.0 cm×11.5 cm的透明敷貼，無菌手套的生產(chǎn)廠家均為廣西桂林乳膠廠。兩組患者的PICC置管均由腫瘤專科護(hù)士完成。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 醫(yī)生開立置管醫(yī)囑，患者簽署知情同意書，備物，評估血管，測量臂圍及導(dǎo)管預(yù)測長度，在嚴(yán)格無菌操作下進(jìn)行局部消毒、鋪巾。更換無粉無菌手套，以0.9%氯化鈉溶液沖洗手套、導(dǎo)管，行靜脈穿刺，見回血后將穿刺套管針繼續(xù)送入0.5～1.0 cm，松開止血帶，撤出針芯后輕柔、勻速地送入導(dǎo)管至預(yù)測長度。撤出支撐導(dǎo)絲和插管鞘，抽回血，以0.9%氯化鈉溶液脈沖式?jīng)_管并正壓封管，透明敷料固定。拍攝胸片確定導(dǎo)管尖端位置。

1.2.2 對照組 無菌操作下行局部消毒、鋪巾后更換有粉手套，以0.9%氯化鈉溶液沖凈手套上的潤滑粉，其余操作步驟同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察方法 由腫瘤?？谱o(hù)士對兩組置管患者的穿刺局部情況連續(xù)觀察7 d，進(jìn)行評價并記錄。如出現(xiàn)機(jī)械性靜脈炎癥狀，由2名護(hù)士共同評估機(jī)械性靜脈炎分級，以確保分級準(zhǔn)確。

1.3.2 機(jī)械性靜脈炎程度判斷 根據(jù)機(jī)械性靜脈炎臨床表現(xiàn)與分級標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行分級：0級為沒有癥狀；1級為局部發(fā)紅，伴或不伴疼痛；2級為局部疼痛，伴發(fā)紅和(或)水腫；3級為局部疼痛，伴發(fā)紅和(或)水腫，有條索狀物形成，可觸及條索狀靜脈；4級為局部疼痛，伴發(fā)紅和(或)水腫，有條索狀物形成，可觸及條索狀靜脈，長度>2.5 cm，有膿液流出。

2 結(jié)果

觀察組機(jī)械性靜脈炎程度：0級56例，2級2例，3級2例，4級6例；對照組機(jī)械性靜脈炎程度：0級56例，3級2例，4級2例。兩組置管患者機(jī)械性靜脈炎發(fā)生程度間差異有統(tǒng)計學(xué)有意義(u=-2.017,P=0.04)。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為機(jī)械性靜脈炎是由于導(dǎo)管或微粒對血管壁的摩擦和刺激作用，引起血管的痙攣和血管內(nèi)膜的損傷，激惹靜脈壁發(fā)生靜脈炎癥反應(yīng)，造成局部紅、腫、熱、痛，通常發(fā)生在置管后1周內(nèi)。其發(fā)生與患者的血管條件、導(dǎo)管材質(zhì)、置管后穿刺肢體的活動、穿刺次數(shù)、置入導(dǎo)管的速度過快等因素有關(guān)。另外，棉絮、滑石粉等微粒物質(zhì)進(jìn)入血管內(nèi)亦是機(jī)械性靜脈炎發(fā)生的相關(guān)因素[3]。

醫(yī)用手套潤滑粉常見的有滑石粉和淀粉兩種?；塾?935年由Bethune首先應(yīng)用于臨床，主要成分為硅酸鎂，含有極少量的砷、鉛、汞等重金屬，具有潤滑、干燥皮膚、手感好、高壓滅菌無凝集顆粒等優(yōu)點(diǎn)，作為橡膠手套的潤滑劑在臨床上已使用多年[4]。但其作為一種不溶性異物，進(jìn)入人體血管或臟器會產(chǎn)生不良影響，例如手術(shù)過程中滑石粉落入腹腔可引起腸粘連甚至導(dǎo)致患者死亡，臨床上有醫(yī)務(wù)人員嘗試將滑石粉注入胸腔造成胸膜粘連來治療惡性胸腔積液取得良好效果[5]；而淀粉可使傷口愈合緩慢，并干擾免疫系統(tǒng)功能，增加患者術(shù)后感染機(jī)會[6]。有粉手套引起的外科醫(yī)生接觸性皮炎的現(xiàn)象在臨床上屢見不鮮，其潤滑粉進(jìn)入機(jī)體引起理化炎癥反應(yīng)的危害性已引起臨床高度重視。而無粉手套則減少了過敏的機(jī)會，其戴法較簡便，省去了處理滑石粉的過程，方便操作，在我國各級醫(yī)院中應(yīng)用逐年增加。有學(xué)者采取便利抽樣的方法對北京地區(qū)42所二、三級醫(yī)院乳膠手套使用情況進(jìn)行問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其中17所醫(yī)院(40.5%)手術(shù)及一般診療穿刺、靜脈置管等操作全部使用無粉手套[7]。

本研究對照組在接觸導(dǎo)管前使用0.9%氯化鈉溶液沖洗了附著于有粉手套上的滑石粉，減少了滑石粉等微粒通過導(dǎo)管進(jìn)入血管內(nèi)造成刺激的過程，但可能因沖洗效果不徹底造成置管后機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率較高；觀察組在接觸導(dǎo)管前使用了無粉手套，完全避免了滑石粉接觸導(dǎo)管的可能性，減少了導(dǎo)致機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生風(fēng)險，其發(fā)生率明顯降低。王喬鳳等[8-9]亦報道無粉手套可有效減少PICC術(shù)后機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。

本研究觀察組4例患者發(fā)生了機(jī)械性靜脈炎，其中2例患者曾靜脈注射甘露醇注射液，1例患者PICC穿刺點(diǎn)距離肘關(guān)節(jié)不足2 cm，1例患者是穿刺血管為頭靜脈且體型瘦弱(體質(zhì)量不足45 kg)的女性。分析認(rèn)為，甘露醇滲透壓高的特性對血管具有一定的損傷作用，置管后增加了機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率；距關(guān)節(jié)近、穿刺血管為頭靜脈且體型瘦弱者，因置管部位脂肪組織較少，患者活動后血管內(nèi)的導(dǎo)管會直擦刺激血管壁導(dǎo)致機(jī)械性靜脈炎。但各因素與機(jī)械性靜脈炎的相關(guān)性還有待進(jìn)一步研究。

總之，在PICC置管過程中使用無粉手套避免了潤滑粉直接接觸導(dǎo)管，有效防止了潤滑粉微粒對血管內(nèi)膜的刺激，減少了引起機(jī)械性靜脈炎的危險因素，從而減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及身心痛苦，提高了靜脈輸液治療護(hù)理質(zhì)量，值得臨床推廣。

1 Moureau N.Vascular safety：it′s all about PICCs[J].Nurs Manage，2006，37(5)：22-27.

2 王建榮.輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)節(jié)[M].北京: 人民軍醫(yī)出版社，2009：122.

3 吳文英，姚芳，沈雪萍，等.護(hù)理干預(yù)對防治PICC置管術(shù)后術(shù)肢機(jī)械性靜脈炎的影響[J].護(hù)理實踐與研究，2008,5(6):18-19.

4 呂青，佟軍，高春香，等.兩種醫(yī)用手套潤滑粉與大鼠肌組織反應(yīng)的實驗研究[J].中華護(hù)理雜志，2000，35(6)：330-332.

5 胡艷平.滑石粉行胸膜粘連術(shù)46例臨床觀察[J].職業(yè)與健康，2008,24(6):597-598.

6 肖迪娥.淺析我國乳膠手套市場前景及對策[J].中國橡膠,2010,26(11):20-23.

7 段振蘭，王秀華，胡范彬.北京地區(qū)醫(yī)用乳膠手套使用現(xiàn)狀調(diào)查分析[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2012,27(3):21-22.

8 王喬鳳，陳苑莉，岑敏瓊.無粉手套減少肝衰竭患者PICC置管術(shù)后靜脈炎的發(fā)生[J].廣東醫(yī)學(xué),2011,32(9):1215-1216.

9 王喬鳳，陳苑莉，岑敏瓊.無粉手套置管減少PICC術(shù)后靜脈炎[J].護(hù)理學(xué)雜志,2011,26(7):74.