王 梅，王春梅，王成鋼，艾 輝，朱小玲

急性心肌梗死(AMI)最有效的治療措施在于早期、迅速、完全和持續(xù)地開通冠狀動脈閉塞血管，以恢復(fù)心肌血流再灌注。目前研究表明經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是使冠狀動脈血流再灌注的最佳治療措施[1]。糖化血紅蛋白(HbA1c)反映的是檢測前8～12周內(nèi)的平均血糖水平,是判斷糖尿病患者血糖控制水平的相對金標(biāo)準(zhǔn)[2],其預(yù)測冠心病事件的可靠性亦越來越受到肯定,有研究顯示HbA1c與糖尿病并發(fā)心血管疾病關(guān)系密切[3]。本研究旨在觀察其與AMI患者PCI后心功能的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 病例入選標(biāo)準(zhǔn) 符合急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，必須至少具備下述3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：(1)持續(xù)性胸痛≥30 min；(2)心電圖的動態(tài)演變伴有ST段抬高，呈弓背向上型≥30 min；(3)心肌壞死血清標(biāo)記物水平的動態(tài)改變：肌酸激酶(CK)和(或)肌酸激酶心型同工酶(CK-MB)水平超過參考值的2倍。

1.2 臨床資料 選擇2009年在我院搶救中心就診的324例STEMI患者，發(fā)病時間均<12 h，均符合上述入選標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)入院時HbA1c水平分為兩組：HbA1c升高組(HbA1c≥6.5%，123例)與對照組(HbA1c<6.5%，201例),對比分析兩組患者的心功能。

1.3 觀察指標(biāo) 詳細記錄兩組患者的年齡、性別，既往有無吸煙史及高血壓、糖尿病、血脂代謝異常病史。入院即刻檢測血糖、尿素氮、血清肌酐、尿酸、離子、CK、CK-MB、肌鈣蛋白I(cTnI)峰值(每4 h測定1次至發(fā)病后24 h，之后每日測定1次至發(fā)病后第7天)；入院后24 h內(nèi)檢測空腹血糖和HbA1c水平。

超聲心動圖：于發(fā)病后24 h內(nèi)和發(fā)病后30 d隨訪時檢查超聲心動圖，檢測指標(biāo)為左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。二維超聲LVEF在心尖四腔平面上通過Simpsons法計算。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn) TIMI血流分級：0級指病變遠段血管無前向血流灌注；1級指病變遠段血管有前向血流灌注但不能充盈遠段血管床；2級指3個以上心動周期后病變遠段血管才完全充盈；3級指3個心動周期內(nèi)造影劑完全充盈病變遠段血管。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較 兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)及吸煙史、高血壓病史、腦血管病史發(fā)生率間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者糖尿病史發(fā)生率間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 兩組臨床資料比較

注：*為χ2值；BMI=體質(zhì)指數(shù)

2.2 冠狀動脈造影及PCI后指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)前TIMI血流0級發(fā)生率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組病變血管支數(shù)、冠狀動脈梗死相關(guān)血管(IRA)開通時間和無復(fù)流發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組PCI后TIMI血流3級發(fā)生率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.3 術(shù)后心功能情況 兩組患者住院期間LVEF和心力衰竭發(fā)生率間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組PCI后3個月時LVEF和心力衰竭發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.4 影響3個月時發(fā)生心力衰竭的多因素分析 在校正了其他危險因素之后，HbA1c是PCI后3個月發(fā)生心力衰竭的影響因素〔OR=2.978，95%CI(1.635,5.018)，P=0.021〕。

表2 兩組患者冠狀動脈造影及PCI后指標(biāo)比較

Table2 Comparison of angiographic and post-PCI indexes between two groups

組別例數(shù)術(shù)前TIMI血流0級〔n(%)〕病變血管數(shù)(支)IRA開通時間(min)無復(fù)流〔n(%)〕術(shù)后TIMI血流3級〔n(%)〕HbA1c升高組123109(88.6)2.2±0.980±147(5.7)111(90.2)對照組201163(81.1)2.0±0.776±153(1.5)188(93.5)χ2(t)值2.6712.106*2.429*3.2030.743P值0.0870.0350.0150.0460.291

注：*為t值；IRA=冠狀動脈梗死相關(guān)血管

表3 兩組患者PCI術(shù)后心功能比較

注：*為χ2值；LVEF=左室射血分?jǐn)?shù)

3 討論

目前，急診PCI是治療AMI最有效的方法，也是最為直接、有效的冠狀動脈再通術(shù)，能快速恢復(fù)冠狀動脈血流，迅速挽救瀕死心肌，縮小梗死面積，改善預(yù)后[1]。但是PCI 成功后患者仍可能發(fā)生不良心血管事件，其中左心功能不全為心血管不良事件發(fā)生的獨立危險因素[2-3]。多種因素影響著PCI術(shù)后患者的心功能，HbA1c是衡量血糖控制水平的重要標(biāo)準(zhǔn)，本研究重點觀察其與PCI術(shù)后心功能的關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者除糖尿病史發(fā)生率間有明顯差異外，年齡、性別及吸煙史、高血壓病史發(fā)生率間均無明顯差異。HbA1c的形成是不可逆的，其水平與紅細胞壽命(平均 120 d)和該時期內(nèi)血糖的平均水平有關(guān)，不受每天葡萄糖波動的影響，也不受運動或食物的影響。HbA1c反映的是過去 6 ～8 周的平均血糖水平，為評估血糖的控制情況提供了可靠的實驗室指標(biāo)，也是血糖控制好壞的重要指標(biāo)[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)HbA1c升高組術(shù)前TIMI血流0級發(fā)生率較對照組增高，但無明顯差異。PCI發(fā)現(xiàn)，HbA1c升高組病變血管數(shù)較對照組明顯增多，IRA開通時間明顯延長，無復(fù)流發(fā)生率也明顯增加，提示HbA1c升高患者血管病變更多，病情更復(fù)雜，導(dǎo)致手術(shù)時間延長，且術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流發(fā)生率也更多。HbA1c能影響AMI后危險分層及對預(yù)后的評估，對患者的治療、預(yù)后具有重要的臨床意義[8]。HbA1c水平升高所反映的持續(xù)高血糖狀態(tài)，可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞功能障礙，刺激內(nèi)皮細胞和血管平滑肌增生，使血管發(fā)生狹窄，并引起凝血機制異常[4]，并通過干擾脂代謝加速大血管及微血管的動脈粥樣硬化進程。高血糖還能通過增強血小板活性,促進炎性因子釋放,干擾凝血及纖溶功能,促進冠狀動脈粥樣硬化斑塊的破裂[5]。這些機制也是PCI術(shù)中無復(fù)流的主要原因，因此HbA1c升高組術(shù)中無復(fù)流的發(fā)生率更高。

本研究結(jié)果顯示，雖然兩組住院期間LVEF及心力衰竭發(fā)生率無明顯差異，但PCI后3個月時HbA1c升高組患者LVEF明顯降低，心力衰竭發(fā)生率明顯增加，且HbA1c升高是PCI后3個月時心力衰竭發(fā)生的影響因素，提示HbA1c升高是AMI患者心功能差的重要原因。AMI后左心室重構(gòu)導(dǎo)致梗死區(qū)室壁心肌的變薄、拉長，梗死擴展和非梗死區(qū)室壁心肌的反應(yīng)性肥厚、伸長，致左心室進行性擴張和變性，并伴心功能降低，與臨床產(chǎn)生心臟破裂、真假室壁瘤形成等嚴(yán)重并發(fā)癥和心臟擴大、心力衰竭有關(guān)，是影響AMI近遠期預(yù)后的主要原因之一[10-11]。而持續(xù)的高血糖加重氧化應(yīng)激程度,形成胰島素抵抗和氧自由基損傷間的惡性循環(huán),高胰島素血癥可使交感神經(jīng)張力增高,血中去甲腎上腺素增加,引起血管收縮,外周阻力增高；高胰島素血癥還可使腎小管重吸收鈉增加,從而導(dǎo)致血容量增加,以上因素增加心臟前后負荷,因而心功能不全發(fā)生率增加[12]。同時伴隨高血糖的胰島素相對缺乏可導(dǎo)致心肌糖分解物質(zhì)減少和過多非酯化脂肪酸產(chǎn)生，這種變化降低心肌收縮力但增加耗氧量,從而加重泵衰竭。有研究表明,新發(fā)心力衰竭的年病死率約為40%[6]。Hadjadj等[7]和Pres等[8]研究發(fā)現(xiàn)HbA1c、入院時血糖為AMI后病死率的預(yù)測因子,急性及長期存在的高血糖狀態(tài)與AMI預(yù)后相關(guān)。總之，HbA1c升高的AMI患者心功能更差，如能在AMI患者中早期檢出心功能差的高?；颊?早期干預(yù),對改善患者的預(yù)后有很大幫助。

1 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南[J].中華心血管病雜志，2009，37(1):4-25.

2 Hadjadj S,Duengler F,Barriere M.Determination of HbA1cconcentrations in patients with acute myocardial infarction:comparison of the DCA 2000 device with the HPLC method[J].Diabetes Metab,2005,31(3 Pt 1):290-294.

3 Matsushita K,Blecker S,Pazin-Filho A,et al.The association of hemoglobin a1c with incident heart failure among people without diabetes:the atherosclerosis risk in communities study[J].Diabetes,2010,59(8):2020-2026.

4 楊劍鋒，梁毅，張鴻舉.急性心肌梗死經(jīng)急診PCI后心電圖ST段下降幅度與糖化血紅蛋白相關(guān)性的觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管雜志，2011，9(8):927-929.

5 Raffaele M,Mario S,Katherine E,et al.Effects of stress hyperglycemia on acute myocardial infarction diabetes care[J].Circulation,2003,26(11):3129-3135.

6 Pressler SJ,Kim J,Riley P,et al.Memory dysfunction,psychomotor slowing,and decreased executive function predict mortality in patients with heart failure and low ejection fraction[J].J Card Fail,2010,16 (9):750-760.

7 Hadjadj S,Coisne D,Mauco G,et al.Prognostic value of admission plasma glucose and HbA in acute myocardial infarction[J].Diabet Med,2004,21(4):305-310.

8 Pres D,Gasior M,Strojek K,et al.Blood glucose level on admission determines in-hospital and long-term mortality in patients with ST-segment elevation myocardial infarction complicated by cardiogenic shock treated with percutaneous coronary intervention[J].Kardiol Pol,2010,68(7):743.

9 覃彥平.糖化血紅蛋白檢測及臨床應(yīng)用研究進展[J].白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2011,9(1)：48-50.

10 陳章煒.心室重構(gòu)和心肌凋亡對冠狀動脈微血栓后心功能不全的影響和機制[D].復(fù)旦大學(xué),2011.

11 Knudsen EC,Seljeflot I,Abdelnoor M,et al.Impact of newly diagnosed abnormal glucose regulation on long-term prognosis in low risk patients with ST-elevation myocardial infarction:a follow-up study[J].BMC Endocr Disord，2011，29(11):14.

12 李勇，呂樹錚，王綠婭，等.ST段抬高型心肌梗死患者發(fā)生心功能不全的相關(guān)因素研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(7)：2150.