李 建，崔月穎，馮芮華，李 萌，毛燕娜，王小萬

2009年4月，國家頒布新的醫(yī)改方案，將完善基層衛(wèi)生服務體系作為重點工作之一，出臺了一系列政策，包括基本藥物制度、實施公共衛(wèi)生服務項目等，上述政策有助于轉換社區(qū)衛(wèi)生機構運行機制，改變以藥養(yǎng)醫(yī)的局面，促進整個衛(wèi)生服務體系可持續(xù)發(fā)展。經(jīng)過一年多努力，各項改革措施取得了可喜進展。為了深入了解社區(qū)衛(wèi)生服務相關政策實施效果，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出下一步改革建議，開展了此項研究。

1　對象與方法

1.1研究對象2010年6月，課題組從社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設重點聯(lián)系城市中單純隨機選擇了HZ、NJ、XN和YC 4個有代表性的城市進行調查，并在每個城市單純隨機選擇了2個社區(qū)衛(wèi)生服務中心，共調查170名醫(yī)務人員。

1.2研究內容包括個人基本信息以及對目前實施醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點內容，包括基本藥物制度、公共衛(wèi)生服務、雙向轉診情況、財政補償政策等方面的主觀意向評價。從醫(yī)改實際執(zhí)行者的角度看政策執(zhí)行過程中出現(xiàn)的問題。

1.3統(tǒng)計學方法定量調查數(shù)據(jù)錄入SPSS 15.0進行統(tǒng)計處理，主要采用統(tǒng)計描述、方差分析等方法進行分析和比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1基本情況從170名醫(yī)務人員的基本情況看，女性比例達到72.9%，40歲以下年輕人員占到65.3%，學歷水平較2005年有了較大改善[1]，本科及以上占到32.9%，職稱結構沒有明顯變化[2]，初級及以下職稱者占到65.9%。見表1。

2.2基本藥物實施情況評價本研究從四個方面分析了基本藥物的實施情況，一是醫(yī)生評價患者是否需要使用目錄外藥品的情況，從結果看，只有25.3%的醫(yī)生認為患者需要使用目錄外藥品的情況較少或很少；從患者是否經(jīng)常指定購買某種藥品情況看，38.8%的醫(yī)務人員認為患者指定購買某種特定的藥品；在認為患者購買目錄外藥品的醫(yī)務人員中(共102名)，經(jīng)過醫(yī)生解釋，能夠改變主意或選擇醫(yī)生推薦藥品的情況看，32.4%的醫(yī)生認為這種情況較多或很多；從醫(yī)生的整體評價看，認為基本藥物制度影響較小或很小的占14.1%，影響較大或很大的占44.7%。見表2。

表1　170名醫(yī)務人員的基本情況

表2醫(yī)務人員對基本藥物實施情況的評價〔n(%)〕

Table2Evaluation on essential medicine implementation by medical personnel

很少或小較少或小一般較多或大很多或大患者需要用目錄外藥品4(2.4)39(22.9)65(38.2)42(24.7)20(11.8)患者指定購買某種藥品2(1.2)26(15.3)76(44.7)54(31.7)12(7.1)患者接受醫(yī)生建議的情況6(5.9)16(15.6)47(46.1)31(30.4) 2(2.0) 基本藥物制度整體影響7(4.1)17(10.0)70(41.2)67(39.4) 9(5.3)

2.3公共衛(wèi)生服務實施情況評價公共衛(wèi)生服務是目前社區(qū)衛(wèi)生服務機構的重要工作內容，也是促進社區(qū)衛(wèi)生機構轉換運行機制的重要手段。目前國家對公共衛(wèi)生服務的補償力度不斷加大，從實施情況看，社區(qū)醫(yī)務人員認為任務比較明確或很明確的占31.2%，認為不明確的占25.3%。從分工合理性看，認為較差或很差的占28.8%，認為合理的占32.9%。從上級檢查督導力度看，醫(yī)務人員認為政府督導力度較強或很強的占58.8%。從任務完成情況看，認為完成較好或很好的占31.1%。見表3。

表3醫(yī)務人員對公共衛(wèi)生服務職能情況的評價〔n(%)〕

Table3Evaluation on management of public health services by medical personnel

很差或少較差或少一般較好或多很好或多任務是否明確12(7.1)31(18.2)74(43.5)45(26.5) 8(4.7) 分工的合理性13(7.6)36(21.2)65(38.3)48(28.2) 8(4.7) 督導檢查力度 1(0.6) 17(10.0)52(30.6)74(43.5)26(15.3)完成情況評價 6(3.5) 14(8.3)97(57.1)47(27.6) 6(3.5)

2.4工作負荷的評價此次研究通過醫(yī)務人員定量評價自身承擔工作與正常工作量之比，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生自我評價的工作量最大，是正常工作量的112.29%，其次是公共衛(wèi)生人員，達到109.57%。醫(yī)務人員的工作量均超出了正常工作量水平。檢驗檢查人員的工作負荷較低，但相互比較發(fā)現(xiàn)差異并無統(tǒng)計學意義(F=2.289，P=0.082，見表4)。

表4　不同專業(yè)醫(yī)務人員對工作量的評價

2.5雙向轉診實施情況評價建立合理的分級醫(yī)療服務體系是此次衛(wèi)生改革的重要目標之一，也是緩解看病難、看病貴，促進衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的重要措施。從目前實施雙向轉診的情況看，醫(yī)務人員認為，目前就診患者中，較多或很多需要轉到上級醫(yī)療機構治療的占14.1%(見表5)。深入分析發(fā)現(xiàn)，目前影響轉診制度的最大障礙在于患者意愿，有46.9%的醫(yī)務人員選擇此項影響因素；其次是機構追求利益(38.3%，見表6)。

表5　醫(yī)務人員對雙向轉診實施情況的評價〔n(%)〕

表6　影響雙向轉診實施因素(n=162)

2.6財政補償落實情況評價醫(yī)務人員認為政府補償力度較小或很小的比例達59.4%。醫(yī)務人員對自身收入滿意度較低，滿意的比例僅為7.1%，對社會保障及其他福利水平較滿意的人數(shù)也只占19.4%(見表7)。對于政府補償形式，醫(yī)務人員認為按照服務人口核定政府補償最好，選擇率達到57.1%；其次是采取保障工資的方式(54.6%，見表8)。

表7　醫(yī)務人員對政府補償情況的評價〔n(%)〕

表8　醫(yī)務人員對政府補償形式的意向(n=163)

3　討論

3.1加強基本藥物制度的宣傳和推廣居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的認可程度正在提高[3]，但改變居民不合理的就醫(yī)習慣仍需較長時間。本研究也發(fā)現(xiàn)，有很大一部分患者通過醫(yī)生的宣傳和解釋，可以轉變態(tài)度，建議醫(yī)務人員在提供服務過程中，加大對基本藥物的宣傳力度，引導居民合理用藥。衛(wèi)生行政部門也可加強對醫(yī)務人員的宣傳和考核，促進供方積極推廣基本藥物，提高基本藥物利用率。另外，基本用藥目錄也應根據(jù)各地實際情況，適時調整，保證居民能夠享受到質量高、效果好、價格低的藥品。

3.2提高公共衛(wèi)生服務質量公共衛(wèi)生服務項目的質量直接關系到居民能否享受到新一輪醫(yī)改成果。目前，基層衛(wèi)生機構的公共衛(wèi)生服務任務非常重，加之服務能力有限、技術水平不高，可能影響到公共衛(wèi)生服務的質量。建議強化公共衛(wèi)生服務項目培訓力度，提供針對性高、系統(tǒng)性強的培訓，建立公共衛(wèi)生服務質量與政府補償掛鉤的評價制度[4]。調查還發(fā)現(xiàn)，目前公共衛(wèi)生服務任務明確，但是社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)、社區(qū)衛(wèi)生服務機構和專業(yè)公共衛(wèi)生機構之間的分工應進一步細化，特別是在艾滋病患者防治、重癥精神病患者管理等方面，仍需進一步明確社區(qū)衛(wèi)生機構的具體職能。

3.3做好社區(qū)衛(wèi)生人力發(fā)展規(guī)劃根據(jù)2006年國務院《關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》配套文件規(guī)定，我國每萬人口配備的社區(qū)衛(wèi)生技術人員在6～8名左右。但隨著公共衛(wèi)生服務任務加重，基層普遍反映人力配置數(shù)量過低，人員短缺矛盾突出。浙江、四川等地出臺的人員配置標準大大高于國家水平，在具體實施過程中，仍存在工作任務重、人員少的矛盾。因此，建議在落實好現(xiàn)有政策基礎上，制定優(yōu)惠措施，吸引更多醫(yī)務人員從事社區(qū)衛(wèi)生服務工作[5]。同時，應結合教育體制改革和人才培養(yǎng)機制改革，充分利用高等醫(yī)學教育資源，做好人才規(guī)劃工作，從根本上解決人員短缺問題。

3.4通過補償機制改革推動雙向轉診制度落實新一輪衛(wèi)生改革主要通過補償公共衛(wèi)生服務推動社區(qū)衛(wèi)生機構轉換運行機制，但是公共衛(wèi)生服務方面的投入相對較少，投入方式也沒有發(fā)生實質性的轉變，仍然以人員數(shù)量為依據(jù)的差額補助為主，醫(yī)療機構通過提供基本醫(yī)療服務獲利的機制沒有完全切斷。建議在下一步的改革中，適當改革補償機制和支付方式，轉變趨利機制。本調查中，醫(yī)務人員比較認可按服務人口撥付。這種措施下，衛(wèi)生機構加強預防保健和公共衛(wèi)生服務的動機加強，有利于轉變運行機制。另外，按工資撥付也是一種可行的政府投入途徑，但是需要制定適宜的收入標準[6]，同時做好績效評估工作。

1李建，王龍，王錚，等.五試點城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心職工滿意度與穩(wěn)定性比較[J].醫(yī)學與社會，2010，23(11):65-67.

2范翠萍，孫樹學，龔勛，等.三試點城市社區(qū)衛(wèi)生機構職工滿意度及穩(wěn)定性分析[J].中國全科醫(yī)學，2010，30(11)：3497-3499.

3羅秀娟，董建成，張志美，等.我國社區(qū)衛(wèi)生服務利用及居民滿意度的分析研究[J].中國全科醫(yī)學，2010，13(9)：2790.

4曲乃強，袁慶輝，靖雪妍.社區(qū)衛(wèi)生服務可持續(xù)發(fā)展的瓶頸問題分析及對策探討[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2009,28(9):69-71.

5張國紅，張向東，劉亞軍，等.北京市大醫(yī)院對口支援社區(qū)衛(wèi)生服務的工作現(xiàn)狀分析[J].中國全科醫(yī)學，2010，13(7)：2092.

6楊春旭，孫虹.基于以員工為中心的醫(yī)院內部人本管理[J].中華醫(yī)院管理雜志，2009,25(7):491-493.