馬俊驥,馮麗英,馮志杰,姜慧卿,孫澤明,趙麗梅

流行病學統(tǒng)計顯示，全球1/3的人群曾經(jīng)感染過乙型肝炎病毒(HBV)，其中3.5～4.0億人為慢性HBV感染者。慢性HBV感染表現(xiàn)多樣，可以為攜帶者也可以為慢性乙型肝炎患者，HBV感染還可以發(fā)展為肝硬化，甚至肝癌(HCC)[1-2]。據(jù)估計我國現(xiàn)有慢性HBV感染者9 300萬人，其中慢性肝炎患者約2 000萬人[3]。

臨床上慢性HBV攜帶者甚至一部分慢性乙型肝炎患者血清丙氨酸氨基轉移酶(ALT)可以處于參考范圍或小于參考范圍上限的2倍，但有時肝組織則卻出現(xiàn)了嚴重損傷甚至肝硬化[4]。因此對這部分慢性HBV感染者進行肝臟活組織檢查具有重要臨床意義。本研究總結了本院165例慢性HBV感染者肝臟組織穿刺的病理檢查結果，并探討了HBV感染ALT正常或輕度異常者的性別、年齡、HBV e抗原(HBeAg)及HBV DNA病毒載量與肝臟病理表現(xiàn)之間的關系，以期為臨床診療方案的選擇提供依據(jù)。

1　材料與方法

1.1材料選擇2005—2012年住院并經(jīng)肝臟活組織檢查的慢性HBV感染者165例。入選標準：(1)符合2010年《慢性乙型肝炎防治指南》標準：既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽性史超過6個月，現(xiàn)HBV表面抗原(HBsAg)和(或)HBV DNA仍陽性；(2)患者臨床、生物化學及血液學數(shù)據(jù)均在肝穿刺前3 d內(nèi)采集，且均收集了人口統(tǒng)計學、臨床、實驗室檢查和病毒學等資料[5]。排除標準：感染人類免疫缺陷病毒或慢性丙型肝炎病毒(HCV)；飲酒量>30 g/d；代謝性或其他類型的肝損害；肝活組織檢查不符合標準。本研究接受倫理委員會審查，研究對象均簽署知情同意書，研究符合倫理要求。

1.2方法

1.2.1實驗室檢查受檢對象于肝穿刺前3 d內(nèi)取清晨空腹靜脈血檢測相關指標。血常規(guī)用美國貝克曼庫爾特LH750全自動五分類血液分析儀計數(shù)，ALT等生物化學指標用DXC800全自動生物化學分析儀檢測。HBV血清標志物采用德國羅氏試劑檢測。HBV DNA采用實時PCR定量檢測法，試劑盒由中山大學達安基因股份有限公司(廣州)提供，HBV DNA定量單位為拷貝/ml，其檢測下限是1 000拷貝/ml。

1.2.2肝臟病理檢查患者住院后按肝臟活組織檢查術前常規(guī)進行檢測及肝臟穿刺超聲定位，簽署知情同意書，合格者在病房床邊采用Pajunk Primo Cut 16 G肝穿刺針于呼氣末進針取肝臟組織檢查，標本長度≥1.5 cm，匯管區(qū)數(shù)量≥6個。標本用10%甲醛溶液固定，制成常規(guī)石蠟切片，行蘇木素-伊紅(HE)和Masson三色法染色，光學顯微鏡多視野觀察，按《病毒性肝炎防治方案》中的肝組織病理學診斷標準行炎癥分級(G0～4)和纖維化分期(S0～4)，并據(jù)此將患者分為輕度(Gl～2,S0～2)、中度(G3,S1～3)和重度(G4,S2～4)[6]。病理診斷由我院病理醫(yī)師獨立完成。

2　結果

2.1一般資料165例慢性HBV感染者中男96例，女69例；年齡15～62歲，平均年齡(33±11)歲。ALT正常組113例中男54例，女59例，平均年齡(32±11)歲；ALT輕度異常組52例中男42例，女10例，平均年齡(36±12)歲。兩組患者的性別和年齡間差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=15.92,t=2.12,P<0.05)。

2.2炎癥分級(G)和纖維化分期(S)構成比的比較兩組感染者肝組織炎癥分級構成間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=16.03,P<0.01)，其中ALT正常組G1所占比例(46/113)明顯高于輕度異常組(12/52) ，G4所占比例(5/113)明顯小于輕度異常組(12/52)，差異均有統(tǒng)計學意義 (χ2=4.86,13.41,P<0.05，見表1)。

兩組肝臟纖維化分期構成比間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=12.72,P<0.05)，其中ALT正常組S4所占比例(13/113)明顯小于ALT輕度異常組 (17/52) ，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.75,P<0.01，見表2)。

表1兩組HBV感染者肝組織炎癥分級的構成比比較〔n( %)〕

Table1Comparison of constituent ratio of liver inflammation grades between two groups of HBV infectors

組別例數(shù)G0G1G2G3G4ALT正常組1138(7 1)46(40 7)39(34 5)15(13 4)　5(4 3)　ALT輕度異常組　52　2(3 9)12(23 1)20(38 5)　6(11 4)　12(23 1)χ2值0 654 860 240 1013 41P值0 420 030 620 760 00

表2兩組HBV感染者肝臟纖維化分期的構成比比較〔n(%)〕

Table2Comparison of constituent ratio of liver fibrosis stages between two groups of HBV infectors

組別例數(shù)S0S1S2S3S4ALT正常組11317(15 04)52(46 02)22(19 47)9(7 96)13(11 51)ALT輕度異常組　52　　5(9 62)　16(30 77)12(23 07)2(3 85)17(32 69)χ2值0 913 420 280 9710 75P值0 340 060 600 320 00

2.3性別、年齡與肝組織炎癥分級(G)和纖維化分期(S)的關系肝組織炎癥分級和纖維化分期積分采用以下方式進行[7]：G0=0,G1=1,G2=2,G3=3,G4=4;S0=0,S1=1,S2=2,S3=3,S4=4。

ALT正常組肝組織炎癥分級積分〔(1.67±0.95)分〕較ALT輕度異常組〔(2.27±1.17)分〕少，差異有統(tǒng)計學意義(t=-3.48,P<0.01)。ALT正常組肝臟纖維化分期積〔(1.55±1.19)分〕較ALT輕度異常組〔(2.19±1.43)分〕輕，差異有統(tǒng)計學意義(t=-2.83,P<0.01)。ALT正常組男女炎癥分級積分〔(1.56±0.95)和(1.78±0.95)分〕和纖維化分期積分〔(1.63±1.34)和(1.47±1.04)分〕比較，差異均無統(tǒng)計學意義(t=-1.26、0.69，P>0.05)；ALT輕度異常組男女炎癥分級積分〔(2.12±1.17)和(2.90±0.99)分〕和纖維化分期積分〔(2.21±1.49)和(2.10±1.20)分〕比較，差異均無統(tǒng)計學意義(t=-1.94、0.23，P>0.05)。

ALT正常組與ALT輕度異常組HBV感染者分別按照<30歲、30～歲、40～歲組計算構成比，組間構成比比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=4.44,P>0.05，見表3)。

ALT正常組3個年齡分組的肝組織炎癥分級積分為(1.67±0.84)、(1.68±1.12)和(1.67±0.99)分，3組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。ALT正常組<30歲組纖維化分期積分〔(1.18±0.92)分〕明顯低于30～歲組〔(1.93±1.41)分〕(t=-2.82,P<0.01)，也低于40～歲組〔(1.87±1.22)分〕，差異有統(tǒng)計學意義(t=-2.64,P<0.01)。ALT輕度異常組40～歲組HBV感染者炎癥分級積分〔(2.73±1.16)分〕高于<30歲組〔(1.88±0.70)分〕，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.09,P<0.05)，但是與30～歲組HBV感染者炎癥分級積分〔(2.25±1.41)分〕比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.23,P>0.05)。ALT輕度異常組40～歲組纖維化分期積分〔(3.13±1.19)分〕高于30～歲組〔(2.00±1.49)分〕和<30歲組〔(1.59±1.18)分〕，差異均有統(tǒng)計學意義(t=2.54、3.33,P<0.05)。

ALT輕度異常組的年齡與炎癥分級積分、纖維化分期積分均呈正相關(r=0.38、0.51,P<0.01)；ALT正常組的年齡與炎癥分級積分無線性相關(r=0.05,P=0.61)，年齡與纖維化分期積分呈正相關(r=0.29,P<0.01)。

2.4HBeAg與肝組織炎癥分級和纖維化分期的關系兩組HBV感染者分別按照HBeAg陽性或HBeAg陰性分組計算構成比，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.41,P>0.05)。

在ALT正常組，HBeAg陰性者與HBeAg陽性者肝組織炎癥分級積分無統(tǒng)計學差異〔(1.64±1.04)分和(1.70±0.90)分,t=-0.32,P>0.05〕，HBeAg陰性者肝臟纖維化分期積分〔(2.00±1.38)分〕明顯高于HBeAg陽性者〔(1.26±0.95)分〕，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.11,P<0.05)。在ALT輕度異常組，HBeAg陰性者肝組織炎癥分級積分〔(2.78±1.13)分〕明顯高于HBeAg陽性者〔(1.86±1.06)分〕，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.03,P<0.05)，HBeAg陰性者肝臟纖維化分期積分〔(2.70±1.29)分〕明顯高于HBeAg陽性者〔(1.79±1.42)分〕，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.36,P<0.05)。

2.5HBV DNA病毒載量與肝組織炎癥分級和纖維化分期的關系兩組HBV感染者病毒載量構成比比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.74,P>0.05，見表4)。

ALT正常組病毒載量與炎癥分級積分、纖維化分期積分均無線性相關(r=0.13、-0.01,P>0.05)，ALT與病毒載量無線性相關性(r=0.13,P>0.05)。ALT輕度異常組病毒載量與炎癥分級積分呈負相關(r=-0.28,P<0.05)，病毒載量與纖維化分期積分無線性相關(r=-0.23,P>0.05)，ALT與病毒載量無線性相關性(r=0.06,P>0.05)。

表3兩組HBV感染者不同年齡分組患者的構成比比較〔n(%)〕

Table3Comparison of constituent ratio of different age patients between two groups of HBV infectors

組別例數(shù)<30歲30～歲40～歲ALT正常組11355(48 67)28(24 78)30(26 55)ALT輕度異常組　52　17(32 69)20(38 46)15(28 85)χ2值3 703 230 10P值0 050 070 76

表4兩組HBV感染者不同病毒載量患者的構成比比較〔n(%)〕

Table4Comparison of constituent ratio of different viral load patients in two groups of HBV infectors

組別例數(shù)<103拷貝/ml103～拷貝/ml105～拷貝/mlALT正常組11340(35 4)20(17 7)53(46 9)ALT輕度異常組　52　14(26 9)13(25 0)25(48 1)χ2值1 161 190 02P值0 280 280 89

3　討論

ALT分子質量約為110 kD，在肝臟主要存在于肝細胞的胞質內(nèi)，血清中ALT水平一般<40 U/L。HBV感染后病毒可以反復激活T細胞，產(chǎn)生免疫應答導致肝細胞變性壞死，體內(nèi)有1%的肝細胞壞死就可以使血清ALT水平增高1倍[8-9]。本研究顯示，ALT輕度異常組者的肝組織炎癥分級積分和纖維化分期積分均較ALT正常組者高，說明血清ALT水平基本可以反映肝臟組織的損傷情況。

ALT明顯異常是慢性HBV感染者肝臟損傷的一個重要指標，國內(nèi)外慢性乙型肝炎的防治指南中將ALT上升到參考范圍上限的2倍作為抗病毒治療的一項重要指征[1,5,10]。但是也有不少ALT正?；蛘咻p度異常的慢性HBV感染者，其肝臟逐漸發(fā)生慢性炎癥和纖維化，有的甚至進展為肝硬化導致肝癌的發(fā)生。本研究顯示113例ALT正常的慢性HBV感染者，肝組織炎癥分級達G4者5例，纖維化分期達S4者13例，在ALT輕度異常的慢性HBV感染者中G4和S4所占比例明顯高于ALT正常者。因此，在臨床上如何通過慢性HBV感染者臨床資料評估ALT正?；蛘咻p度異常情況下肝臟病理進程并及時采取預防和治療措施就顯得很有意義了。

不考慮ALT變化因素時慢性HBV感染者的性別與肝組織病理變化存在一定關系，男性慢性乙型肝炎患者容易發(fā)展為肝硬化[2,11]。本研究顯示ALT正常和輕度異常時，男性和女性HBV感染者肝組織炎癥分級積分和纖維化分期積分均沒有差別。這證明ALT正常和輕度異常時HBV對男、女感染者肝臟損傷的影響是一樣的。

慢性HBV感染者年齡也是肝組織病理存在差異的影響因素，ALT輕度異常組40歲以上的HBV感染者較30歲以下者炎癥分級積分要高，這可能是與較多的年輕患者對HBV病毒處于免疫耐受期有關。盡管與高齡HBV感染者相比，年輕患者肝臟炎癥積分偏低，但是不能完全否認患有慢性HBV毒感染(HBV攜帶者)的小孩和年輕患者存在保護性的免疫反應[12]。本研究結果還顯示，不論ALT正常或輕度異常，肝臟的纖維化分期均與年齡密切相關，<30歲組HBV感染者發(fā)生肝硬化的概率很小。

HBV感染給患者及其家庭造成了沉重的經(jīng)濟負擔，其中肝硬化患者的花費較未發(fā)生肝硬化患者增加了近1倍，晚期肝硬化和肝癌是慢性乙型肝炎患者的常見致死原因[3,13]。慢性HBV感染者抗病毒治療最期望的終點就是HBsAg轉陰，有時持久的血清HBeAg轉陰也可作為滿意的治療終點。慢性HBV感染者根據(jù)患者血清HBeAg檢測結果分為HBeAg陽性和HBeAg陰性兩類，本研究顯示ALT正常組HBeAg陰性HBV感染者纖維化分期積分高于HBeAg陽性HBV感染者，ALT輕度異常組HBeAg陰性HBV感染者炎癥分級積分和纖維化分期積分均要明顯高于HBeAg陽性HBV感染者。這提示臨床上在診療HBeAg陰性HBV感染者時，更應該注意ALT的輕微異常改變，此時應該及時做肝臟組織學檢查以正確指導臨床診療工作。

本研究結果顯示ALT正常組與輕度異常組病毒載量構成無差異，但是ALT輕度異常組病毒載量與肝組織炎癥分級積分存在負相關關系。HBV DNA長鏈約3 200 bp，是一種小的嗜肝DNA病毒，在HBV感染者血清中以HBV顆粒形式存在。高病毒載量反而伴隨的是較低的肝組織炎癥分級評分，這可能是由于部分高病毒載量HBV感染者處于免疫耐受期有關。與此相反，體內(nèi)保護性免疫應答被激起后可以起到清除體內(nèi)HBV DNA的作用，這時需要密切關注HBV感染者肝組織炎癥分級情況并做抗病毒治療，定期隨診，防止慢性HBV感染者發(fā)展為肝硬化。

綜上所述，本研究認為HBV長時間滯留在慢性HBV感染者體里是有害的，ALT輕度異常HBV感染者肝臟炎性損傷易發(fā)因素包括年齡較大和HBeAg陰性，而高病毒載量的肝臟炎性損傷較少可能與免疫耐受有關。ALT正常或者輕度異常的HBV感染者肝臟纖維化程度與年齡密切相關。適時的肝臟活組織穿刺檢查對于鑒別ALT正?；蛘咻p度異常的HBV感染者肝臟損傷至關重要。肝臟活組織檢查是判斷HBV感染者肝臟炎癥損害和纖維化程度的關鍵指標，可以指導臨床抗病毒治療和預測慢性HBV感染者的預后。

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