鄧 偉，夏長春

健康信念模式(health belief model，HBM)由霍克巴姆(Hochbaum)于1958年在研究人的健康行為與其健康信念之間的關(guān)系后提出，后經(jīng)貝克(Becker)等修訂逐步完善，是運用社會心理方法解釋健康相關(guān)行為的理論模式，是最早運用于個體健康行為解釋和預(yù)測的理論模型。健康信念模式也是最常用的健康促進理論模式之一，是最有影響力且最廣泛應(yīng)用于預(yù)測、解釋、修正健康行為的社會心理學(xué)方法，其從人們健康信念形成的角度出發(fā)，強調(diào)個體的主觀心理過程，即希望、思維、推理、信念等對行為的主導(dǎo)作用[1-2]。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)處于慢性病防治工作的“前線”，設(shè)計有效的慢性病社區(qū)綜合管理模式是社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者開展工作的前提。本研究對原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者采用健康信念模式和自我效能理論進行社區(qū)綜合管理，旨在為慢性病社區(qū)綜合管理模式的制定提供參考。

1 社區(qū)綜合管理模式的構(gòu)想

健康信念模式提出，人們要采取某種促進健康行為或戒除某種危害健康行為，必須具備3方面的認(rèn)識：(1)認(rèn)識到某種疾病或危險因素的威脅及嚴(yán)重性；(2)認(rèn)識到采取某種促進健康行為或戒除某種危害健康行為的益處及困難；(3)對自身采取某種促進健康行為或戒除某種危害健康行為能力的自信，即自我效能，也稱效能期待。因此，健康信念模式在實踐過程中需遵循以下步驟：首先，充分讓人們對其危害健康行為有所認(rèn)識；然后，使人們堅信一旦戒除這種危害健康行為、采取相應(yīng)的促進健康行為會得到有價值的結(jié)果，同時清醒地認(rèn)識到行為改變過程中可能出現(xiàn)的困難；最后，使人們充滿改變行為的信心。

自我效能理論用于評估個體是否有信心和毅力采用某種促進健康行為或戒除某種危害健康行為，班杜拉(Bandura)自我效能理論認(rèn)為，被知覺到的效能期望不僅影響人們活動和場所的選擇，而且還影響到努力程度，被知覺到的效能期望決定著人們做出何種程度的努力或克服困難的程度[3-4]。所以，人們知覺到威脅后也知覺到期望，通過對自己能力的評價和判斷，在誘發(fā)健康行為發(fā)生的各種因素如自身軀體癥狀、媒介信息、醫(yī)生建議和他人勸告等作用下，在知覺到行為轉(zhuǎn)變的好處大于壞處或障礙時，行為轉(zhuǎn)變成為可能[5]，如圖1所示。

本研究根據(jù)健康信念模式和自我效能理論設(shè)計了原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的社區(qū)綜合管理模式，從知識、信念、行為3方面開展研究。研究初期邀請了上海市閘北區(qū)彭浦新村街道社區(qū)10名骨質(zhì)疏松癥患者進行訪談，大致了解了患者在知識、信念、行為上存在的誤區(qū)，主要為：(1)知識誤區(qū)：在提到體育鍛煉時，多數(shù)患者表示自己每天在家做家務(wù)，上下樓梯買菜，每天的體力活動量已足夠，不需要額外的體育鍛煉；部分患者提到體育鍛煉時一旦出汗，就應(yīng)立即停止活動；飲食方面，部分患者表示不知道哪些食物鈣含量高，日常食譜是依據(jù)個人喜好搭配的。(2)信念誤區(qū)：最突出的想法是“人老了，骨質(zhì)疏松是難免的，沒辦法治療，也沒辦法控制，只能順其自然”，不重視藥物治療，不知道骨質(zhì)疏松癥治療的周期；體育鍛煉取方面，部分患者表示最大的難題是“家里有小孩、老伴需要照顧，沒有時間出來鍛煉”；鈣劑攝取方面，部分患者表示鈣片太貴，負(fù)擔(dān)不起，部分患者對乳制品可以補充鈣質(zhì)表示質(zhì)疑。(3)行為誤區(qū)：多數(shù)患者表示能做到每天攝入鈣劑，而只有兩名患者表示能堅持進行體育鍛煉。

結(jié)合訪談得到的信息及相關(guān)研究經(jīng)驗[6-8]，研究設(shè)計了原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者社區(qū)綜合管理模式，并進行小規(guī)模的實證研究，具體內(nèi)容如下：(1)提高認(rèn)知水平：①普及原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥相關(guān)醫(yī)學(xué)知識；②通過編寫并發(fā)放宣傳材料、在社區(qū)的宣傳欄張貼相關(guān)知識海報、組織中老年人觀看原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥預(yù)防保健錄像等灌輸正確的健康行為。(2)樹立健康信念，提高自我效能：①大力宣傳健康行為的益處；②通過個體化的指導(dǎo)幫助患者克服執(zhí)行健康行為的障礙；③鼓勵患者自覺、積極、堅持采取健康行為。具體實施方法有：在社區(qū)的入口、花園、體育鍛煉場所等懸掛倡導(dǎo)健康行為的橫幅；由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)師對患者進行家訪，對患者提出有針對性的個體化建議；在社區(qū)內(nèi)開展專家義診咨詢活動，鼓勵社區(qū)居民積極參加體育鍛煉；發(fā)放自我管理資料，促使個體實現(xiàn)自我監(jiān)督(見圖2)。

圖1 健康信念模式Figure 1 Construction of health belief model

圖2 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥社區(qū)綜合管理模式Figure 2 The mode of community comprehensive management on primary osteoporosis patients

2 實證研究

2.1 方法

2.1.1 研究對象 2009年9月，抽取上海市閘北區(qū)彭浦新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心部分確診的原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者進行調(diào)查，對模型進行實證研究并進一步完善。

2.1.2 觀察指標(biāo) 采用問卷調(diào)查法對患者資料進行收集。調(diào)查問卷從認(rèn)知水平、健康信念、自我效能以及健康行為(鍛煉、食鈣)的執(zhí)行情況入手進行設(shè)計，包括6部分：體力活動問卷、飲食及行為問卷、原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥相關(guān)知識問卷、《骨質(zhì)疏松癥健康信念量表》(OHBS)和《骨質(zhì)疏松癥自我效能量表》(OSES)[9-10]。所有數(shù)據(jù)采用EpiData 3.1軟件錄入，SPSS 13.0軟件建立數(shù)據(jù)庫并進行統(tǒng)計分析。

2.2 結(jié)果和討論 共調(diào)查了37例原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者，年齡51～80歲，以71～80歲患者居多；34/37的患者已經(jīng)退休；16/37的患者有骨折病史；34/37的患者有軀體疼痛感，說明原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥在生理上給患者造成了很大的痛苦。因此，在社區(qū)開展原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥綜合管理，指導(dǎo)患者通過合理科學(xué)的方法減少骨質(zhì)流失，延緩原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)展、提高其生活質(zhì)量不失為一項經(jīng)濟有效的措施。

2.2.1 飲食和活動情況 31/37的患者每天或經(jīng)常食用深綠色蔬菜；27/37和20/37的患者每天或經(jīng)常食用乳制品和豆制品，接受水平中等偏低，分析其主要原因為居民膳食食譜中乳制品、豆制品等含鈣量豐富的食物所占比例較低；每天或經(jīng)常食用海帶、紫菜、黑木耳、魚蝦等鈣含量豐富的食物者僅為8/37，攝入量明顯不足。人群鈣攝入量高低的主要決定因素是乳制品的攝入量，中老年人增加乳制品的攝入可以有效提高鈣攝入量。我國營養(yǎng)學(xué)會制訂的居民膳食指南中推薦居民應(yīng)當(dāng)“每日食用乳類和豆類食物”。因此，社區(qū)醫(yī)師可以通過講座或發(fā)放宣傳資料，幫助社區(qū)居民意識到食用乳制品、豆制品有利于防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。國外已有學(xué)者采用自我效能理論對鈣攝入的教育模式進行研究[11]。

2.2.2 體力活動情況 28/37的患者在過去1年中經(jīng)常進行體育鍛煉，但只有16/37的患者能夠達(dá)到合理的鍛煉強度(即輕微到中度發(fā)熱或出汗)，且每周鍛煉次數(shù)能夠超過3次，每次超過30 min。說明即使在經(jīng)常進行鍛煉的患者中，也有相當(dāng)部分患者的運動不科學(xué)，總體情況并不樂觀。結(jié)合健康信念模式建議患者的健康教育應(yīng)該從兩個主要方面入手：(1)幫助患者從思想上認(rèn)識到鍛煉對于健康的促進作用，動員更多的患者自覺地參與到體育鍛煉中；(2)為已經(jīng)在積極進行體育鍛煉的患者提供科學(xué)指導(dǎo)，使其體育鍛煉更加科學(xué)、合理，有效地防止疾病的發(fā)生發(fā)展，提高身體素質(zhì)。

2.2.3 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥相關(guān)知識 調(diào)查結(jié)果顯示，患者原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥相關(guān)知識的認(rèn)知水平普遍偏低，絕大多數(shù)患者對于骨質(zhì)疏松癥可能引起的后果并不知曉；多數(shù)患者認(rèn)為年齡大了，機體退化是正常的，沒有意識到是骨質(zhì)疏松引起的。預(yù)防保健知識方面，28/37的患者對于減少骨質(zhì)疏松癥患病機會的最好方式不了解，有患者認(rèn)為日常生活中一直在做家務(wù)，就可以預(yù)防骨質(zhì)疏松。提示進行健康教育時應(yīng)考慮普及關(guān)于原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識，加強對于疾病危險因素的教育，特別要重視提高老年人和絕經(jīng)后婦女等[12]易患人群的預(yù)防保健知識，改變其錯誤認(rèn)識，使患者認(rèn)識到疾病嚴(yán)重性。

2.2.4 健康信念和自我效能 患者對原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥總的健康信念平均得分為50.1分(滿分100分)，總的健康信念不高。針對健康信念各個項目的分析結(jié)果顯示，許多患者沒有意識到原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥會極大地影響到日?；顒雍腿穗H關(guān)系。提示在開展健康教育和衛(wèi)生宣傳時需在?；家庾R的普及方面加以重視，努力提高患者對于疾病嚴(yán)重性和危害性的認(rèn)識，積極糾正其錯誤的傳統(tǒng)觀念。此外，患者在食鈣益處和鍛煉益處兩方面的得分指標(biāo)較高，提示較多患者意識到這兩種行為對于防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是有好處的，但在食鈣行為和體育鍛煉行為方面，調(diào)查對象存在的障礙比較突出(見圖3)。

患者對原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥總的自我效能平均得分為59.8分(滿分100分)，大多數(shù)患者的自我效能處于較低水平?；颊呤斥}行為方面的感知障礙較多表現(xiàn)在“改變飲食習(xí)慣困難”、“含鈣量高的食物太貴”以及“沒辦法總是吃含鈣量高的食物”；體育鍛煉行為方面的感知障礙主要表現(xiàn)為“有規(guī)律的運動麻煩痛苦”、“有規(guī)律的運動占用時間”以及“改變生活習(xí)慣進行有規(guī)律的鍛煉很困難”(見圖4)。說明患者對于執(zhí)行規(guī)律鍛煉和增加鈣攝入量以防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的自信心有待提高；而患者食鈣行為方面的自我效能較體育鍛煉行為高，因此健康教育的重點應(yīng)該放在自我效能得分低的患者，通過綜合干預(yù)提高其堅持規(guī)律、合理體育鍛煉的自覺性。

圖3 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者健康信念和自我效能量表得分Figure 3 Score of health belief and self-efficacy scale in primary osteoporosis patients

圖4 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者鍛煉行為的感知障礙Figure 4 Perceptual disorder on exercise behavior of primary osteoporosis patients

3 小結(jié)

實證研究結(jié)果顯示，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的健康信念、自我效能、相關(guān)知識均存在較為薄弱的環(huán)節(jié)，圖1所示健康信念模式需進行有針對性的完善，細(xì)化具體實施方案，以提高社區(qū)綜合管理的效率。

健康信念模式認(rèn)為，健康行為起源于個體意識到一種不良結(jié)局的威脅，并意識到可以通過自己的行為來消除這種威脅，因此，有4個關(guān)鍵因素會影響人們的行為改變，即嚴(yán)重性、易患性、益處和障礙。在設(shè)計社區(qū)慢性病綜合管理模式時應(yīng)該考慮每一個因素，無論一個人是采取預(yù)防行為還是開始一個治療過程，其都會根據(jù)自己對每一個因素的認(rèn)知來決定其未來的行為。Janz等[13]提出，在健康信念模式各維度中，認(rèn)知障礙在各種研究(不論是對健康人的預(yù)防研究還是針對患者的研究)中對設(shè)計和行為的影響最大，患者知覺益處和嚴(yán)重性的預(yù)防作用較健康人更明顯，知覺易患性對健康人的預(yù)防作用更大，并建議將健康信念模式的各個維度作為健康教育的一個部分。實證研究結(jié)果顯示，原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者在嚴(yán)重性、益處和障礙方面的認(rèn)知明顯不足，在健康信念模式的基礎(chǔ)上進一步完善社區(qū)綜合管理模式，可以更好地指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員開展慢性病的管理，突出人性化和個體化，使之有的放矢，提高效率。

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