畢四嶺，水黎明，勵 濤

1999年10月，我國正式步入了老齡化社會，人口老齡化速度大大超過了世界均值。目前，我國老齡人口為1.3億，占總人口比例超過10%，預計2050年將達到4.2億，占總人口比例達到29.8%[1]。老年人是各類急性、慢性病的高發(fā)人群，其患病率是全人群的2.5～3.0倍[2]。同時，隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展，社會節(jié)奏的日益加快，人們的身體和精神壓力不斷增大，受不健康生活方式等因素的影響，我國慢性病發(fā)病率和亞健康人群數(shù)量出現(xiàn)“井噴”式增長，全國目前明確診斷的慢性病患者已經(jīng)達到2.6億人，有70%約9億人處于亞健康狀態(tài)。我國因慢性病致居民死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的比例已達85%，2009年我國疾病死因譜中，心腦血管疾病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)居前三位，內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝性疾病排名第五位[3]。另一方面，人口老齡化、疾病結構變化使得醫(yī)療需求大幅增長，醫(yī)療費用快速膨脹。據(jù)統(tǒng)計，過去10年，我國門診和住院費用由1 363億元增加到5 838億元，門診人次由1999年的12.31億人次增長到2009年的54.87億人次，其中30%歸因于老年醫(yī)療費用增長，慢性病占疾病總負擔的比例達到69%。居民因病致貧、因病返貧的狀況屢屢出現(xiàn)，看病貴問題難以有效解決；居民醫(yī)院就診一號難求、人滿為患的現(xiàn)象比比皆是，看病難問題愈加突出。

借鑒國外先進成功經(jīng)驗和國內(nèi)部分地區(qū)的先期嘗試，對居民個人和群體實施健康管理是應對以上問題的有效途徑之一。通過開展健康管理可以實現(xiàn)以下幾點：一是降低居民疾病痛楚損害。健康管理可以有效降低高危人群、亞健康人群慢性病發(fā)病率，切實提升慢性病患病人群控制率，使更多的居民遠離或減輕慢性病的困擾。美國通過健康管理，1972年以后的20年間心血管疾病和腦卒中發(fā)生率分別下降55%和75%，1978—1983年冠心病和高血壓發(fā)生率分別下降16%和4%，心血管疾病死亡率從600/10萬人下降到150/10萬人，降幅達75%。二是減輕居民疾病經(jīng)濟負擔。慢性病是一種“富貴病”，治療藥價高、周期長、并發(fā)癥多，相關數(shù)據(jù)顯示，罹患常見慢性病住院一次，城鎮(zhèn)居民至少花費人均收入的一半，農(nóng)村居民至少花費人均收入的1.3倍[4]。降低發(fā)病率、提高控制率可以在相當大的程度上減少居民的經(jīng)濟支出。三是提高政府衛(wèi)生投資收益。據(jù)世界衛(wèi)生組織預計，慢性病防治占中國醫(yī)療費用的80%，在今后10年中，中國因心臟病、心腦血管疾病和糖尿病等疾病導致的過早死亡將產(chǎn)生5 580億美元的經(jīng)濟損失，到2015年中國慢性病直接醫(yī)療費用將超過5 000億美元。數(shù)據(jù)證實，在健康管理方面投入1美元，相當于減少3～6美元的醫(yī)療費用，如果加上由此產(chǎn)生的勞動生產(chǎn)率的回報，實際收益是投入的8倍[5]。四是推動實現(xiàn)醫(yī)學服務模式轉變。具體來說，就是由“疾病管理”邁向“健康管理”，由“事后治療”轉為“提前預防”，進一步體現(xiàn)我國“預防為主、防治結合”的衛(wèi)生工作總方針。

1　健康管理概念及發(fā)展情況

健康管理(managed care)是20世紀50年代末最先在美國提出的概念，其核心內(nèi)容是醫(yī)療保險機構通過對其醫(yī)療保險客戶(包括疾病患者或高危人群)開展系統(tǒng)的健康管理，達到有效控制疾病的發(fā)生或發(fā)展，顯著降低出險概率和實際醫(yī)療支出，從而減少醫(yī)療保險賠付損失的目的。目前，世界上還沒有一個大家公認的健康管理定義。國內(nèi)有學者將健康管理定義為：對個體或群體的健康進行全面監(jiān)測、分析、評估，提供健康咨詢和指導以及對健康危險因素進行干預的全過程。其宗旨就是調(diào)動個體和群體及整個社會的積極性，有效地利用有限的資源達到最大的健康效果[6]。還有學者將其定義為：健康管理是幫助被管理人了解自己的健康狀況，并對其健康危險因素進行控制與管理，以降低疾病發(fā)生的概率(對已患慢性病的群體，則可以有效控制其病情，減少并發(fā)癥)，最終改善健康狀況，提高生活質量，減少醫(yī)療費用的新型醫(yī)學服務模式。

西方發(fā)達國家對健康管理的研究與實踐已有幾十年的歷史，尋求控制醫(yī)療費用并保證個人健康利益的需求，推動了健康管理的迅速發(fā)展。其中，比較有代表性的有以下幾種模式：(1)以全國健康計劃為健康管理政策支持，以醫(yī)療保險機構與醫(yī)療集團合作為健康管理財政來源保證，實施人人參與、全方位健康管理策略的美國模式；(2)以健康醫(yī)療保險與預防醫(yī)療結合為健康管理主要實施手段的德國模式；(3)以健康手冊為健康管理推進工具，以法律制度作為健康管理實施保障的日本模式；(4)源于慢性病防治、將與社區(qū)有效合作作為健康管理實施關鍵的芬蘭模式[7]。

近年來，國內(nèi)在健康管理模式上也進行了大膽的嘗試。采用的模式主要有[8]：(1)醫(yī)院相關科室的慢性病管理；(2) 體檢中心為基礎的健康管理；(3) 社區(qū)為基礎的健康管理。醫(yī)院相關科室的健康管理主要體現(xiàn)在針對慢性病的癥狀控制、用藥管理和出院指導，如高血壓、高血脂、糖尿病及慢性阻塞性肺疾病等健康管理。以體檢中心為基礎的健康管理是在提高體檢發(fā)現(xiàn)健康危險因素效率的基礎上，開展危險因素評價，實施健康促進診療管理，對患者和高危對象進行有計劃的健康管理。以社區(qū)為基礎的健康管理模式內(nèi)容大大豐富，針對社區(qū)健康人群、亞健康人群、慢性病患者、心理疾患患者，各類人群均可實行社區(qū)健康管理模式及其急性流行病期間的健康管理。社區(qū)健康管理是在社區(qū)通過健康體檢、健康評估、健康教育、健康促進、健康干預等服務內(nèi)容，定期對社區(qū)居民健康狀況進行評價，并建立健康檔案，隨時掌握其身體狀況，控制疾病的發(fā)生和發(fā)展，減少對衛(wèi)生資源的浪費。目前來看，社區(qū)健康管理以社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展為依托，其服務網(wǎng)絡最健全、服務內(nèi)容最全面、服務人員最充足、工作基礎最扎實，是最具推廣可行性的一種管理模式，也是未來社區(qū)衛(wèi)生服務深化發(fā)展的一個重要方向。

2　江東區(qū)開展健康管理工作的基礎與實踐

2.1人口結構與疾病死因譜江東區(qū)地處寧波市中心，是寧波市老城區(qū)之一。2011年底，全區(qū)常住人口達到34.66萬人，其中60歲以上老年人達45 197人(占13.04%)，是典型的老齡化人口社會結構(見表1)。2009—2011年，惡性腫瘤、腦血管疾病穩(wěn)居疾病死因譜前兩位，惡性腫瘤、腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和內(nèi)分泌/營養(yǎng)代謝性疾病四類慢性病占總死亡病因的67.12%、71.87%和69.63%(見表2)。2011年，浙江省18歲以上成人高血壓、糖尿病患病率分別達到23.56%和5.94%[9]，截至目前，江東區(qū)高血壓、糖尿病發(fā)現(xiàn)率分別為10.38%和2.55%。我區(qū)慢性病發(fā)現(xiàn)率位居全市、全省前列，但潛在慢性病患者仍大量存在(見表3)。

2.2工作基礎

2.2.1服務網(wǎng)絡我區(qū)現(xiàn)共有5家社區(qū)衛(wèi)生服務中心、35家服務站，完全覆蓋全區(qū)7個街道、74個社區(qū)，其中，全國示范中心1家，省級示范中心3家，市級四星級以上服務站26家，“十分鐘社區(qū)衛(wèi)生服務圈”已成熟成形。2010年12月，區(qū)中醫(yī)院正式掛牌開業(yè)，5家中心均建成中醫(yī)館，全區(qū)中醫(yī)藥特色服務站達到23家，“一院、五館、二十三站”的中醫(yī)藥服務網(wǎng)絡初步形成。2009年、2010年和2011年，我區(qū)分別被評為全國中醫(yī)藥特色社區(qū)衛(wèi)生服務示范區(qū)、浙江省首批衛(wèi)生強區(qū)和全國慢性病綜合防治示范區(qū)(見表4)。

2.2.2人員隊伍全區(qū)現(xiàn)共有社區(qū)衛(wèi)生從業(yè)人員696人，其中衛(wèi)技人員589人，包括臨床(包括中醫(yī))醫(yī)生240人，護士143人，每萬人口擁有全科醫(yī)生5.16人，每萬人口擁有全科護士3.29人，中醫(yī)師89人，健康管理師56人，心理咨詢師28人(見表5)。

表1　江東區(qū)人口情況〔n(%)〕

表2　2009—2011年江東區(qū)疾病死因順位、死亡率及構成比

表3　江東區(qū)慢性病管理情況

注：-為無

表4　江東區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡情況

注：-為無法合計

2.3信息化基礎近三年來，我區(qū)不斷加大加快衛(wèi)生信息化建設力度和步伐，信息化水平顯著提升。以醫(yī)療業(yè)務管理、公共衛(wèi)生管理、行政辦公管理、咨詢自助服務四個系統(tǒng)為重點的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺已初步搭建完畢；各社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)、社區(qū)衛(wèi)生服務管理系統(tǒng)(CMIS)、臨床檢驗管理系統(tǒng)(LIS)、醫(yī)學影像管理系統(tǒng)(PACS)等實現(xiàn)了互聯(lián)互通，實時共享；電子健康檔案數(shù)據(jù)實現(xiàn)門診、無線隨訪、健康體檢、自助體檢等多渠道實時采集；區(qū)域影像遠程會診系統(tǒng)、遠程心電圖診斷系統(tǒng)已分別于2010年4月和2012年6月開通使用(見表6)。

表5　江東區(qū)社區(qū)衛(wèi)生人員隊伍情況

注：-為無

表6　江東區(qū)衛(wèi)生信息化情況

2.4其他基礎2007—2011年，我區(qū)先后實施了“站點標準化建設”、“社區(qū)衛(wèi)生提升工程”、“社區(qū)衛(wèi)生中醫(yī)藥提升工程”、“健康小屋建設”四項政府實施工程，在社區(qū)衛(wèi)生機構硬件水平、社區(qū)衛(wèi)生內(nèi)涵拓展、社區(qū)中醫(yī)藥發(fā)展和信息化建設等方面打下了堅實的基礎，取得了長足的進步?，F(xiàn)全區(qū)中心平均業(yè)務用房面積超過3 000 m2，業(yè)務用房面積達到150 m2的服務站點有26家，比例達到75%；社區(qū)責任醫(yī)生團隊服務全面深化，社區(qū)衛(wèi)生運行機制不斷優(yōu)化；2011年社區(qū)衛(wèi)生純中醫(yī)門診處方張數(shù)達到28.47萬張，較2007年增長102.2%，業(yè)務收入3 687.91萬元，較2007年增長321.54%。

3　江東區(qū)健康管理服務體系及流程設計

2012年我區(qū)啟動了“江東區(qū)居民健康直通車建設工程”，共投入375萬元構建和完善我區(qū)居民健康管理體系，建立1個區(qū)健康管理中心、5個健康管理站和20個健康俱樂部，并培養(yǎng)50余名健康管理師和配備20套全科醫(yī)生移動工作包，至2012年底為5 000戶以上老年人、慢性病和亞健康人群簽約家庭(至2013年為全區(qū)30%以上家庭)提供家庭醫(yī)生式疾病防控、慢性病管理、健康教育、健康干預等服務，實現(xiàn)從“疾病管理”到“健康管理”模式的轉變，提高疾病監(jiān)測、健康促進的能力和居民自我健康管理的意識。我區(qū)的健康管理服務體系由健康管理中心、健康管理工作站、健康管理俱樂部三個層級構成，健康管理服務流程分收集個人健康信息、進行健康及疾病風險評估、進行健康干預三個步驟，在我區(qū)構建起全面、系統(tǒng)、合理的健康管理網(wǎng)絡和為我區(qū)居民提供科學、規(guī)范、有效的健康管理服務(見圖1、2)。截至2012年7月底，健康管理師培訓工作已全部完成，共有2 000余戶家庭完成了簽約，開始了全新、全方位的健康管理模式實踐探索。

4　開展健康管理工作面臨的問題

4.1健康管理服務理念滯后理念滯后來自于兩方面，一方面，社區(qū)居民健康管理意識淡薄，不注重健康維護、養(yǎng)生保健，不能接受投資健康、參與管理的理念，對醫(yī)囑的依從性和配合度較差，一定要等身體吃不消、頂不住了才會找醫(yī)生，從而使得健康管理的持續(xù)性、真實性、有效性降低。另一方面，相當部分的社區(qū)衛(wèi)生從業(yè)人員健康管理理念也未能與時俱進、及時更新。他們?nèi)怨虉?zhí)地認為其職責就是治已病，為居民管理健康、防未病與其不相關或關系不大，這也是許多地區(qū)健康管理工作推進乏力、有違初衷的重要原因之一。

4.2健康管理專業(yè)人員匱乏健康管理是一門綜合性的交叉學科，涉及預防醫(yī)學、臨床醫(yī)學、社會科學等領域，其中循證醫(yī)學、流行病學、生物統(tǒng)計學、生物信息學、健康促進學、運動學和營養(yǎng)學都是與健康管理密切相關的重要學科。目前我國還沒有學校設立相關專業(yè)培養(yǎng)這類人才，因此由衛(wèi)生部職業(yè)技能鑒定指導中心和全國職業(yè)資格考試認證中心負責培訓考核的健康管理師近幾年才應運而生，但健康管理專業(yè)人員需求缺口仍十分巨大。

圖1　江東區(qū)健康管理服務體系框架

圖2　江東區(qū)居民健康管理流程

4.3健康管理理論研究不成熟健康管理在我國處于起步階段，各地嘗試均屬于有限探索，其重要原因就是國內(nèi)健康管理理論研究不足，研究課題和研究成果都比較少，對實踐工作缺乏系統(tǒng)權威的理論指導與支持，也限制了健康管理工作的全面深入開展。

4.4健康管理醫(yī)保政策支持不夠現(xiàn)行“醫(yī)?！敝贫戎饕菍疾〉膮⒈Ｈ私o予事后經(jīng)濟補償，分散患病帶來的損失但不能減少和避免疾病的發(fā)生，結果患者越來越多，并都要到大醫(yī)院治療。醫(yī)療保險的主要精力都放在了治病(尤其是后期)費用的控制上，進一步加重了“看病難、看病貴”?，F(xiàn)行醫(yī)保制度輕預防、只保治、不保防，加劇了防與治脫離的局面。并且，現(xiàn)行醫(yī)保制度未能保證社區(qū)全科醫(yī)生健康“守門人”的地位，極大程度地限制了居民健康檔案的建立和應用，從而難以有效發(fā)揮健康檔案的重要作用。

5　我區(qū)推進居民健康管理工作的對策與建議

5.1深化健康管理理念，實現(xiàn)從“疾病管理”向“健康管理”醫(yī)學服務模式轉變首要是先統(tǒng)一社區(qū)衛(wèi)生從業(yè)人員思想，深化其健康管理理念，使其認識到健康管理的作用和意義，將工作重心由“治已病為主”調(diào)整為“未病管理”與“已病防治”兼顧。另一方面，衛(wèi)生部門將聯(lián)合教育、科技、街道或社區(qū)等相關部門，通過多種渠道進一步加大健康管理宣傳力度，使健康管理理念逐步為人們所接受，這是一項長期、漸進式的工作，很難在短期內(nèi)一蹴而就，需要政府、社會、個人共同努力方可取得成效。

5.2完善健康管理網(wǎng)絡，構建適合我區(qū)實際情況的健康管理服務體系目前，我區(qū)已初步搭建起健康管理服務體系框架，下一步將進一步明確和細化健康管理服務體系各組成部分的定位和職能。由于健康管理是一項探索性的實踐工作，我區(qū)將定期回顧總結工作經(jīng)驗教訓，認真聽取來自相關政府部門、一線醫(yī)生、居民代表等的意見和建議，對網(wǎng)絡體系適時進行合理調(diào)整，以有效保證網(wǎng)絡整體的順暢運轉，發(fā)揮出最大的功效。

5.3規(guī)范健康管理行為，提升健康管理服務質量和加強健康管理績效考核我區(qū)將結合國家和省級相關工作規(guī)范，盡快出臺我區(qū)的健康管理服務工作規(guī)范和健康管理中心、健康管理工作站及健康管理俱樂部工作制度。同時，將健康管理工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務機構和個人的績效考核之中，以健康管理服務數(shù)量、服務質量和服務對象滿意度為核心嚴格開展考核，從制度層面促使健康管理行為達到統(tǒng)一化、標準化、規(guī)范化。

5.4充實健康管理隊伍，強化健康管理工作技能培訓我區(qū)將采取以下措施積極應對健康管理隊伍人員短缺的局面。一是繼續(xù)選派優(yōu)秀醫(yī)務人員參加國家健康管理師培訓，優(yōu)先向提供簽約式服務的一線家庭醫(yī)生或護士傾斜；二是積極鼓勵社區(qū)醫(yī)務人員參加各級衛(wèi)生行政部門或衛(wèi)生協(xié)會組織的健康管理工作相關培訓；三是邀請省、市健康管理方面的專家組成江東區(qū)健康管理專家顧問團，面向全區(qū)定期舉辦健康管理工作培訓班，請顧問團專家輪流授課，逐步提升我區(qū)健康管理隊伍的人員素質。

5.5推進健康管理信息化，提高健康管理工作效率我區(qū)將進一步夯實衛(wèi)生信息化基礎，充分挖掘信息化潛力，為健康管理工作開展提供技術支撐。主要做好以下幾點：一是確保電子健康檔案信息采集渠道通暢便利，使電子健康檔案能真實、動態(tài)、完整的記錄個人健康信息，為健康評估和健康干預打下良好基礎；二是利用信息化手段，如配備全科醫(yī)生移動工作包等為醫(yī)務人員開展上門訪視等健康管理服務提供便利；三是與軟件公司合作嘗試健康管理評估及干預方案制定等輔助軟件的開發(fā)，先由軟件根據(jù)錄入的個人健康信息進行評估并初步制定干預方案，然后由健康管理人員進行核實與修改，從而幫助健康管理人員提高工作效率。

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