朱自強(qiáng)，曹 芳，黃瑞萍，虞 斌，王慧艷，王新紅，張 銘，王秋偉

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的不同嚴(yán)重程度的糖耐量異常,其發(fā)病率在我國(guó)呈迅速升高趨勢(shì)，嚴(yán)重影響了母嬰健康。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)GDM孕婦進(jìn)行飲食控制，能夠有效降低母親血糖與血脂水平，并改善不良妊娠結(jié)局。然而血糖控制是否能夠有效阻斷GDM孕婦子代糖尿病等代謝性疾病的發(fā)生仍然沒(méi)有明確的依據(jù)與結(jié)論[1-2]。本研究從胎兒起源學(xué)說(shuō)的角度，試圖探討經(jīng)血糖控制后，GDM孕婦胎兒是否具有正常的血糖、血脂與胰島素代謝水平，為預(yù)防與控制其子代糖尿病等代謝性疾病的發(fā)生發(fā)展提供研究基礎(chǔ)和臨床思路。

1　資料與方法

1.1一般資料本研究通過(guò)常州市衛(wèi)生局及常州市婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并且參與試驗(yàn)的患者簽署了相關(guān)知情同意書(shū)。在2010年6月—2011 年7月，常州市婦幼保健院產(chǎn)科定期產(chǎn)檢并住院分娩的GDM孕婦中，按照GDM患者初次確診的時(shí)間順序，按隨機(jī)數(shù)字順序表，隨機(jī)錄取GDM患者為研究候選人，并進(jìn)一步選擇其中經(jīng)飲食控制轉(zhuǎn)為正常血糖水平的81例為GDM組；另外，按照健康孕婦初次確診妊娠的時(shí)間順序，按隨機(jī)數(shù)字順序表，隨機(jī)分配86例至對(duì)照組。GDM診斷按國(guó)內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)，即至孕24～28周行葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)(50 g葡萄糖粉溶于200 ml水中5 min內(nèi)喝完，1 h后測(cè)血糖)，如果≥7.8 mmol/L則進(jìn)一步進(jìn)行75 g糖耐量檢查，若其中兩項(xiàng)值超過(guò)參考值即診斷為GDM。兩組孕婦既往均無(wú)GDM除外的高血壓、內(nèi)分泌代謝性疾病及肝臟病史等其他妊娠合并癥與并發(fā)癥。最終，研究對(duì)象中GDM組取得胎兒臍血65例，對(duì)照組取得胎兒臍血47例。

1.2研究方法(1)標(biāo)本收集：兩組孕婦于分娩前一周，清晨空腹采母體肘靜脈血，于分娩時(shí)取新生兒臍靜脈血，胎兒胎盤(pán)娩出后鉗夾臍帶兩端，在臍帶兩端正中立即用5 ml注射器刺入臍靜脈，抽取4 ml左右臍血，2 000 r/min離心(離心半徑為15 cm)后，取上清液置于-80 ℃低溫冰箱內(nèi)保存。(2)檢測(cè)方法：電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)母血清及臍血的胰島素(COBAS e601全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，德國(guó))；采用生化分析儀檢測(cè)血清及臍血的血糖、游離脂肪酸(NEFA)、總膽固醇(TC)和三酰甘油(TG)(Hitachi 7180全自動(dòng)生化分析儀，日本)。

2　結(jié)果

2.1基本情況兩組孕婦身高與孕周的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但年齡、孕前體質(zhì)量與孕前BMI值間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。為避免年齡、孕前體質(zhì)量與孕前BMI的干擾，在統(tǒng)計(jì)母胎的血糖、血脂與胰島素代謝指標(biāo)時(shí)，均對(duì)年齡及孕前BMI進(jìn)行校正。

2.2兩組孕婦血糖、血脂及胰島素情況對(duì)GDM孕婦經(jīng)飲食控制后，血糖控制在正常范圍內(nèi)。兩組血糖TG、TC、NEFA水平間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但胰島素水平間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

2.3兩組胎兒血糖、血脂及胰島素情況兩組胎兒臍血的血糖、TG、TC水平間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但NEFA、胰島素水平間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

Table1Comparison of general information of pregnant women between two groups

組別例數(shù)年齡(歲)身高(cm)孕前體質(zhì)量(kg)孕前BMI(kg/m2)孕周(周)GDM組8130±4161±557±1022.0±3.538.8±1.0對(duì)照組8628±3161±453±720.5±2.339.0±1.2t值2.660-0.2792.7933.062-1.456P值0.009 0.7810.0050.002 0.147

注：GDM=妊娠期糖尿病，BMI=體質(zhì)指數(shù)

Table2Comparison of glucose,lipids and insulin of pregnant women between two groups

組別例數(shù)血糖(mmol/L)三酰甘油*(mmol/L)總膽固醇(mmol/L)游離脂肪酸(mmol/L)胰島素*(mU/L)GDM組814.7±1.04.27±2.716.84±2.031.01±0.4725±15對(duì)照組864.7±0.73.73±1.097.24±1.290.95±0.3715±8F值▲0.8070.3561.4730.1068.675P值 0.3070.5520.2270.7460.004

注：*對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)化偏斜數(shù)據(jù)后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；▲對(duì)孕婦年齡及孕前BMI進(jìn)行校正

Table3Comparison of glucose,lipids and insulin of fetus between two groups

組別例數(shù)血糖(mmol/L)三酰甘油*(mmol/L)總膽固醇(mmol/L)游離脂肪酸(mmol/L)胰島素*(mU/L)GDM組654.1±0.70.21±0.141.69±0.410.19±0.0815±13對(duì)照組473.9±0.30.24±0.111.83±0.410.15±0.05 8±4 F值▲1.0622.0422.21310.07813.369P值 0.3520.1560.1400.002<0.001

注：*對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)化偏斜數(shù)據(jù)后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；▲對(duì)孕婦年齡與孕前BMI進(jìn)行校正

3　討論

本研究顯示GDM組胎兒的NEFA與胰島素水平比正常組胎兒升高。這與其他國(guó)家和種族的試驗(yàn)結(jié)果相一致[2-4]。本研究對(duì)經(jīng)飲食控制達(dá)到正常血糖水平的GDM孕婦研究發(fā)現(xiàn)，其血脂代謝有所改善，跟正常孕婦無(wú)差異；但是胰島素水平仍高于對(duì)照組，與國(guó)外已有研究結(jié)果相似[2-5]。GDM的發(fā)生主要經(jīng)歷胰島素抵抗、高胰島素血癥、β細(xì)胞分泌功能受損的過(guò)程[6]。GDM組胰島素水平仍高于對(duì)照組，說(shuō)明GDM孕婦的胰島素生物活性或效應(yīng)沒(méi)有改善至正常水平。

本研究顯示雖然兩組孕婦血脂(TG、TC與NEFA)間無(wú)差異，但是GDM母親胎兒中NEFA水平仍升高，這可能是由GDM患者的母胎兩方面共同導(dǎo)致的。一方面，最近研究報(bào)道在GDM孕婦的胎盤(pán)中，與脂質(zhì)合成和轉(zhuǎn)運(yùn)途徑相關(guān)的基因與蛋白增強(qiáng)表達(dá)[7-8]，提示參與了胎兒體內(nèi)循環(huán)中NEFA的增高。另一方面，GDM母親胎兒體內(nèi)存在的高胰島素血癥，能夠增強(qiáng)胎兒脂肪組織的脂質(zhì)分解活性，從而進(jìn)一步提高其胎兒血清中的NEFA水平。

經(jīng)飲食控制血糖正常后，GDM孕婦仍存在高胰島素血癥。雖然胰島素不能直接通過(guò)胎盤(pán)，但本研究發(fā)現(xiàn)GDM母親胎兒仍存在增高的胰島素水平，提示較高的胰島素抵抗水平。GDM母體胰島素如何間接影響其胎兒的胰島素水平，至今仍是國(guó)內(nèi)外未能完全解決的重大問(wèn)題。目前國(guó)際最新研究提示，母體的高胰島素水平可能通過(guò)母胎代謝或表觀(guān)遺傳學(xué)的機(jī)制影響其胎兒的胰島素水平[4,9-10]。其中，NEFA是目前公認(rèn)的致胰島素抵抗因子之一，它可影響胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的多個(gè)環(huán)節(jié)，如抑制胰島素受體酪氨酸的磷酸化、降低磷脂酰肌醇激酶和葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的活性等[11-12]。本研究證實(shí)GDM母親胎兒體內(nèi)存在增高的NEFA水平，因此推測(cè)NEFA水平的增高可能是促進(jìn)GDM母親胎兒胰島素水平增高的重要因素之一,進(jìn)而引起胰島素抵抗，產(chǎn)生高胰島素血癥[7-8]。

糖尿病易感者在發(fā)病前往往已有高胰島素血癥，糖調(diào)節(jié)受損階段血脂出現(xiàn)紊亂。尤其是NEFA的增高對(duì)胰島素抵抗及胰島β細(xì)胞功能的影響有著不可忽視的影響，NEFA的升高也是除胰島素抵抗之外的2型糖尿病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨著研究的深入，人們已逐漸認(rèn)識(shí)到以高血糖癥與血脂異常不僅與糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)展密切相關(guān)，同時(shí)也可能是2型糖尿病發(fā)生的始動(dòng)因素。因此本研究認(rèn)為GDM母親胎兒體內(nèi)NEFA與胰島素的增高，可能是其子代成年后糖尿病發(fā)生的重要初始因素。通過(guò)調(diào)節(jié)GDM母體代謝，為胎兒創(chuàng)造良好的宮內(nèi)環(huán)境，可能是降低其胎兒成年期糖尿病發(fā)病的有效途徑，從而最終減少糖尿病等代謝性疾病的患病率。

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