徐 謙，薛艷梅，劉寬芝，姜志安，張曉光

冠心病(coronary heart disease，CHD)是糖尿病(diabetes mellitus，DM)常見的大血管并發(fā)癥，糖尿病是冠心病的等危癥已成為共識。歐洲心臟調(diào)查和中國心臟調(diào)查等大型流行病學(xué)研究均發(fā)現(xiàn)約有2/3的冠心病患者合并糖代謝異常[1-2]，說明糖代謝狀態(tài)與冠心病發(fā)病有密切聯(lián)系。糖尿病前期又稱糖調(diào)節(jié)受損(impaired glucose regulation，IGR)階段也被認(rèn)為是心血管疾病的危險因素[1，3]。因此，本研究試圖通過觀察不同糖耐量的冠心病患者臨床、實驗室指標(biāo)、冠狀動脈造影等各方面的特征，探討血糖及相關(guān)危險因素對冠心病的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2010年3月—2011年2月于我院心內(nèi)科住院并行冠狀動脈造影確診為冠心病的患者143例，按照不同血糖水平分為3組，其中單純冠心病組(冠心病組)56例；冠心病合并糖調(diào)節(jié)受損組(糖調(diào)節(jié)受損組)32例，糖調(diào)節(jié)受損包括空腹血糖受損(impaired fasting glucose，IFG)和(或)糖耐量減低(impaired glucose tolerance，IGT)；冠心病合并糖尿病組(糖尿病組)55例，糖尿病的診斷符合1999年WHO制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)曾接受過冠狀動脈旁路移植、冠心病介入治療及急性冠脈綜合征患者；(2)心臟瓣膜病、心肌病以及先天性心臟病患者；(3)肝腎疾病、惡性腫瘤患者；(4)1型糖尿病患者。

1.2研究方法

1.2.1資料收集方法詳細(xì)詢問病史，包括年齡、病程、吸煙史、既往史、家族史等，糖尿病患者記錄糖尿病病程，測量血壓、身高、體質(zhì)量并計算體質(zhì)指數(shù)。患者入院后給予低鹽低脂飲食，避免劇烈運動，次日晨采空腹血測定空腹血糖(FPG)、血脂等生化指標(biāo)，部分患者檢測餐后2 h血糖(2 hPG)和糖化血紅蛋白(HbA1c)(出于對患者依從性及經(jīng)濟(jì)方面的考慮，本研究只檢測了糖調(diào)節(jié)受損組和糖尿病組患者的2 hPG和HbA1c)，所有生化指標(biāo)均送我院生化室檢測。

1.2.2冠狀動脈造影方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)冠狀動脈造影以Seldinger法選擇橈動脈為入路(若橈動脈迂曲明顯則選擇股動脈為穿刺入路)，采用Judkins法多角度、多體位進(jìn)行左、右冠狀動脈造影檢查。選擇性冠狀動脈造影一支或一支以上冠狀動脈直徑狹窄≥50%作為冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。按病變累及左冠狀動脈前降支(left anterior descending，LAD)、左回旋支(left circumflex，LCX)和右冠狀動脈(right coronary artery，RCA)數(shù)量不同分為單支、兩支、三支病變，左主干(left main，LM)狹窄≥50%記為雙支病變。以下病變可歸為彌漫性病變：(1)病變長度≥20 mm；(2)血管全程或大部分纖細(xì)僵硬或明顯迂曲、纖細(xì)成松散彈簧狀；(3)一支多處病變。冠狀動脈狹窄程度(以各支中最重的病變?yōu)闇?zhǔn))分為：中度狹窄為病變血管狹窄50%～74%；重度狹窄為病變血管狹窄75%～99%；完全閉塞為病變血管狹窄100%[5]。

1.2.3主要心臟不良事件觀察方法觀察患者在住院期間主要心臟不良事件的發(fā)生率，包括嚴(yán)重的心律失常(Ⅱ度和Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動過速、室顫)、突發(fā)心肌梗死、充血性心力衰竭、心源性休克、心源性死亡等。

2　結(jié)果

2.13組臨床資料的比較3組患者的性別、年齡、吸煙史、冠心病家族史、冠心病病程、高血壓病史、血壓水平及體質(zhì)指數(shù)間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。3組患者的血脂水平間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組FPG水平間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(q值分別為4.750、9.410、3.300，P<0.05)；糖調(diào)節(jié)受損組和糖尿病組的2 hPG、HbA1c水平間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.23組冠狀動脈病變的比較

2.2.1病變血管支數(shù)3組單支、兩支、三支病變的構(gòu)成比比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.2.2病變血管分布3組LAD、LCX病變發(fā)生率間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；RCA、LM病變發(fā)生率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3)。3組LAD、LCX病變和RCA病變見圖1。

2.2.3血管病變程度3組中度狹窄、重度狹窄和完全閉塞的構(gòu)成比比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3組彌漫性病變發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表1　3組患者一般情況的比較

注：*為F值，△為Z值，余檢驗統(tǒng)計量值為χ2值

表2　3組患者血脂和血糖水平的比較

注：TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，VLDL-C=極低密度脂蛋白膽固醇，LP(a)=脂蛋白(a)，F(xiàn)PG=空腹血糖，2 hPG=餐后2 h血糖，HbA1c=糖化血紅蛋白；*為t值，余檢驗統(tǒng)計量值為F值

表3　3組患者病變血管支數(shù)、狹窄程度及病變血管比較〔n(%)〕

注：LAD=左冠狀動脈前降支，LCX=左回旋支，RCA=右冠狀動脈，LM=左主干；與冠心病組比較，△P<0.05

注：圖A、B分別為冠心病組LAD、LCX病變和RCA病變，圖C、D分別為糖調(diào)節(jié)受損組LAD、LCX病變和RCA病變，圖E、F分別為糖尿病組LAD、LCX病變和RCA病變

圖13組冠狀動脈造影圖像

Figure1Coronary angiography images of three groups

2.3冠狀動脈病變程度的危險因素分析以年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病程、FPG、2 hPG、HbA1c、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等為自變量，分別以是否存在三支病變、彌漫性病變或重度狹窄為應(yīng)變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示糖尿病病程、FPG、2 hPG、TC是冠狀動脈三支病變的獨立危險因素，F(xiàn)PG、2 hPG是冠狀動脈彌漫性病變的獨立危險因素，TC是冠狀動脈重度狹窄的獨立危險因素(P<0.05，見表4)。

2.43組主要心臟不良事件比較患者住院期間按照常規(guī)給予擴(kuò)冠、降壓、調(diào)脂、抗血小板聚集、改善循環(huán)等治療，血糖高者給予控制飲食、降糖治療，冠狀動脈中度及以上狹窄者行介入治療。冠心病組發(fā)生心力衰竭2例，突發(fā)心肌梗死1例；糖尿病組發(fā)生心力衰竭2例，突發(fā)心肌梗死2例；糖調(diào)節(jié)受損組無心臟不良事件發(fā)生。各組主要心臟不良事件的發(fā)生率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.081，P=0.768)。

表4　冠狀動脈病變程度的危險因素分析

3　討論

冠心病與糖尿病存在許多共同的發(fā)病機(jī)制與危險因素，早在糖尿病前期即糖調(diào)節(jié)受損階段，已使心血管疾病的危險性顯著上升，并增加了其發(fā)病率與死亡率[1]。Yan等[6]研究發(fā)現(xiàn)，單獨存在IFG或IGT的患者對冠狀動脈病變的影響與糖耐量正常者無明顯差異，但二者共存的糖調(diào)節(jié)受損患者病變血管支數(shù)和嚴(yán)重程度則顯著增加。國外最新調(diào)查發(fā)現(xiàn)人群中糖尿病前期約占15%[7]，Yang等[8]2008年的調(diào)查結(jié)果顯示，我國20歲以上的人群中糖調(diào)節(jié)受損的比例高達(dá)15.5%。如果不進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)，糖調(diào)節(jié)受損患者將以每年5%的速度進(jìn)展為糖尿病[9]。糖尿病是冠心病的等危癥，糖尿病患者發(fā)生冠心病的危險是非糖尿病者的2～4倍[10]。Sousa等[11]在對非ST段抬高型心肌梗死女性病例的研究中發(fā)現(xiàn)，糖尿病組冠狀動脈病變較非糖尿病組嚴(yán)重。糖尿病患者ST段抬高型心肌梗死再灌注后的死亡率明顯高于非糖尿病患者[12]。本研究中糖調(diào)節(jié)受損組患者三支病變、彌漫性病變發(fā)生率均較冠心病組增加，糖尿病組的三支病變、重度狹窄及彌漫性病變發(fā)生率也高于冠心病組，且糖調(diào)節(jié)受損組與糖尿病組LAD及LCX受累明顯，提示預(yù)后較差。該結(jié)果與文獻(xiàn)報道相似，說明糖調(diào)節(jié)受損或糖尿病與冠心病同時存在時可能會加重冠狀動脈病變。因此，對冠心病患者進(jìn)行積極的篩查及相應(yīng)干預(yù)能減慢糖調(diào)節(jié)受損者發(fā)展為糖尿病，并能降低糖代謝異?；颊叩男难苁录L(fēng)險。

高血糖加重冠狀動脈病變可能與以下因素有關(guān)：(1)血糖升高導(dǎo)致晚期糖基化終產(chǎn)物生成增加，引起血管內(nèi)皮的損傷，且糖尿病患者內(nèi)皮損傷后修復(fù)較慢，使血小板易于黏附和聚集；(2)胰島素抵抗引起胰島素原增加，刺激血漿纖溶酶原激活物抑制劑-1的合成，并增加其活性，使糖尿病患者更易發(fā)生血栓[13]；(3)氧化應(yīng)激導(dǎo)致內(nèi)皮型一氧化氮合酶活性受抑，血管擴(kuò)張及血小板活性調(diào)節(jié)能力下降[14]，在高膽固醇血癥、高血壓等動脈粥樣硬化的諸多危險因素中也都有氧化應(yīng)激的參與；(4)脂代謝紊亂，升高的LDL-C糖基化后被其受體識別的能力下降，更易進(jìn)入氧化途徑，被氧化的LDL-C由巨噬細(xì)胞吞噬形成泡沫細(xì)胞，直接參與動脈粥樣硬化的形成。但本研究中多數(shù)患者已應(yīng)用調(diào)脂藥治療，故各組的血脂水平無差異。

冠心病的危險因素有很多，目前已經(jīng)證實的有年齡、性別、血脂異常、高血壓、吸煙等。在對糖尿病合并冠心病患者的危險因素研究中，冠狀動脈病變與餐后血糖的相關(guān)性已被廣泛重視，而對于FPG與其是否相關(guān)尚有爭議。既往研究證實僅IGT是冠心病的危險因素[15]，但Sultanova[3]最近研究發(fā)現(xiàn)IFG也是冠心病的危險因素，IFG患者冠心病的患病率約是糖代謝正常者的2倍。Yan等[6]甚至認(rèn)為IFG與冠狀動脈狹窄的關(guān)系比2 hPG更為密切。本研究則發(fā)現(xiàn)FPG和2 hPG都是冠狀動脈三支病變和彌漫性病變的獨立危險因素，糖尿病病程是三支病變的獨立危險因素，TC是三支病變和重度病變的獨立危險因素。國外薈萃分析結(jié)果顯示，HbA1c每升高1%，心血管事件的終點事件風(fēng)險增加18%[16]，證明HbA1c是冠心病的危險因素。但本研究因條件有限，只對糖調(diào)節(jié)受損組和糖尿病組患者的HbA1c進(jìn)行了檢測，可能對研究結(jié)果有一定影響。

冠心病的預(yù)后與冠狀動脈病變程度和病情穩(wěn)定程度有很大的關(guān)系，糖尿病明顯增加了冠心病的發(fā)生率以及死亡率。本研究未發(fā)現(xiàn)3組間心臟不良事件的發(fā)生率有差異，可能由于患者入院后均給予相應(yīng)降糖、降壓、調(diào)脂及抗血小板治療，且部分行介入治療，因此心臟不良事件發(fā)生率下降。

總之，糖調(diào)節(jié)受損與糖尿病均加重冠心病患者冠狀動脈病變程度，F(xiàn)PG、2 hPG、糖尿病病程及TC均是冠心病的獨立危險因素。在今后的臨床工作中，對糖代謝異?；颊哌M(jìn)行早期的心血管風(fēng)險評估，并在糖調(diào)節(jié)受損階段積極干預(yù)對防治冠心病具有重要的臨床意義。

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