耿勁松，黃利民，董建成，倪衡建，蔣 葵，曹 文

《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出，完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，加快建設(shè)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，完善服務(wù)功能[1]。發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要突破口，也是體現(xiàn)政府維護(hù)人群健康責(zé)任的最佳切入點(diǎn)。本研究對南通市城市社區(qū)衛(wèi)生資源配置和服務(wù)開展情況進(jìn)行調(diào)查分析，為進(jìn)一步完善城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系區(qū)域規(guī)劃建設(shè)提供可借鑒的科學(xué)依據(jù)。

1　對象與方法

1.1調(diào)查對象根據(jù)SPSS 16.0統(tǒng)計軟件生成的隨機(jī)數(shù)，隨機(jī)抽取南通市崇川區(qū)、港閘區(qū)和開發(fā)區(qū)的15家城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和30家城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為調(diào)查對象。

1.2調(diào)查方法設(shè)計南通市城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)調(diào)查問卷，咨詢社會醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生事業(yè)管理專家以及衛(wèi)生主管部門領(lǐng)導(dǎo)關(guān)于問卷合理性的意見并進(jìn)一步完善。調(diào)查內(nèi)容包括：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)舉辦主體、性質(zhì)、業(yè)務(wù)用房和病床數(shù)、設(shè)備配置情況以及衛(wèi)生政策執(zhí)行情況。南通市衛(wèi)生局印制“關(guān)于開展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的調(diào)查”函件，由各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)負(fù)責(zé)人于2012年7月20日完成調(diào)查問卷。共發(fā)放問卷45份，回收有效問卷45份，有效回收率為100.0%。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件整理調(diào)查數(shù)據(jù)，進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析。

2　結(jié)果

2.1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的舉辦主體被調(diào)查的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)均以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)作為第一名稱注冊。10/15的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和3.3%(1/30)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站由政府直接舉辦，見表1。

表1　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的舉辦主體(家)

2.2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的性質(zhì)1/15的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心屬于政府全額撥款單位，13/15的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和26.7%(8/30)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站接受政府差額撥款，見表2。

表2　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的性質(zhì)(家)

15家(15/15)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和28家(93.3%)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站既是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，也是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險定點(diǎn)機(jī)構(gòu)；1家(1/15)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和7家(23.3%)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站是新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險定點(diǎn)機(jī)構(gòu)；此外，2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站正在申請醫(yī)療保險定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資格。10家(33.3%)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站實(shí)行中心、站一體化管理，16家(53.4%)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站僅在業(yè)務(wù)上接受中心管理和指導(dǎo)，其余4家(13.3%)與中心無任何關(guān)系。

2.3社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)用房和病床數(shù)3/15的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的業(yè)務(wù)用房為政府免費(fèi)提供，見表3。在租用的房屋中，4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的房屋資金來源為政府提供；2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的房屋資金來源為政府部分提供，其余均為自籌。

表3　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)用房的房屋來源(家)

15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的業(yè)務(wù)用房面積均大于1 000 m2，其中4家業(yè)務(wù)用房面積為1 000～m2，3家業(yè)務(wù)用房面積為2 000～m2，2家業(yè)務(wù)用房面積為3 000～m2，6家業(yè)務(wù)用房面積>4 000 m2；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)務(wù)用房面積的中位數(shù)(下四分位數(shù)，上四分位數(shù))為3 100(1 600，4 000)m2。30家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的業(yè)務(wù)用房面積均大于150 m2，其中12家業(yè)務(wù)用房面積為150～m2，12家業(yè)務(wù)用房面積為200～m2，6家業(yè)務(wù)用房面積>300 m2；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站業(yè)務(wù)用房面積的中位數(shù)(下四分位數(shù)，上四分位數(shù))為200(160，283)m2。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)有住院床位的中位數(shù)(下四分位數(shù)，上四分位數(shù))為30(20，35)張，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)有觀察床位的中位數(shù)(下四分位數(shù)，上四分位數(shù))為10(5，14)張；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站現(xiàn)有觀察床位的中位數(shù)(下四分位數(shù)，上四分位數(shù))為3(3，5)張。

2.4社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)備配置情況15家(15/15)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均擁有康復(fù)理療設(shè)備、心電圖機(jī)、血糖儀、生化分析儀、血細(xì)胞分析儀和B超，13家(13/15)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心擁有X光機(jī)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站擁有康復(fù)理療設(shè)備、心電圖機(jī)和健康教育影像設(shè)備的比例分別為66.7%(20/30)、76.7%(23/30)、80.0%(24/30)，擁有電腦和血糖儀的比例分別為93.3%(28/30)、96.7%(29/30)。

2.5社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生政策執(zhí)行情況衛(wèi)生政策執(zhí)行情況見表4。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2012年上半年上轉(zhuǎn)患者合計463人次，上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者93人次；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站2012年上半年上轉(zhuǎn)患者合計429人次，上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者160人次。此外，15家(15/15)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置中醫(yī)診室，7家(7/15)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置中藥房。

表4社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生政策執(zhí)行情況(家)

Table4Implementation of health policies in community health service organizations

總數(shù)收支兩條線管理醫(yī)藥分開或藥房托管績效工資制度雙向轉(zhuǎn)診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1572 6 11社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站30801221

15家(15/15)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已經(jīng)全部實(shí)施國家基本藥物制度和藥品零差率銷售制度，其中銷售零差率西藥種類的中位數(shù)(下四分位數(shù)，上四分位數(shù))為224(198，307)種；銷售零差率中成藥種類的中位數(shù)(下四分位數(shù)，上四分位數(shù))為78(40，104)種。有6家(20.0%)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站實(shí)施藥品零差率銷售制度。關(guān)于當(dāng)前實(shí)施基本藥物制度的阻力，有25位(55.6%)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人認(rèn)為政府補(bǔ)償不能及時、足額到位；30位(66.7%)認(rèn)為群眾對政策不理解、對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有意見；22位(48.9%)認(rèn)為工作人員收入減少、積極性受挫；28位(62.2%)認(rèn)為因藥品種類減少影響業(yè)務(wù)開展。關(guān)于下一步實(shí)行基本藥物制度的想法，有33位(73.3%)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人建議政府進(jìn)一步加大補(bǔ)償力度，確保各項措施落實(shí)到位；29位(64.4%)建議加快推進(jìn)綜合配套改革，完善工作機(jī)制；36位(80.0%)認(rèn)為建議結(jié)合地方實(shí)際，增加藥物品種；7位(15.6%)建議對部分規(guī)模較大的機(jī)構(gòu)實(shí)行區(qū)別管理；沒有負(fù)責(zé)人建議繼續(xù)維持現(xiàn)狀推行基本藥物制度。

3　討論

3.1因地制宜探索新醫(yī)改背景下的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展模式將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和社會醫(yī)療保障相結(jié)合對于滿足居民多方面的需要、保障居民的基本醫(yī)療、促進(jìn)衛(wèi)生資源合理配置和利用、抑制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長、適應(yīng)社會經(jīng)濟(jì)和新醫(yī)改背景下衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展具有重要意義。本調(diào)查結(jié)果顯示，南通市將衛(wèi)生服務(wù)下沉到社區(qū)，大力推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，全部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和93.3%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站既是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，又是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。南通市形成以醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為中心，輻射和覆蓋街道的網(wǎng)絡(luò)式管理服務(wù)新模式。但是，僅有33.3%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站實(shí)行中心、站一體化管理。研究建議結(jié)合南通市經(jīng)濟(jì)與社會發(fā)展?fàn)顩r，明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在城市基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的主體地位，探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站功能的實(shí)現(xiàn)形式。

3.2加大政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理和投入力度本調(diào)查結(jié)果顯示，政府及所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉辦以及政府撥款的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)所占比例較低。必須明確政府投入在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的責(zé)任，探索新醫(yī)改背景下政府投入的方式，實(shí)現(xiàn)以較低的成本獲得較高的產(chǎn)出，最大限度地保障人人享有初級衛(wèi)生保健的權(quán)益[2]。建議政府積極調(diào)整財政支出結(jié)構(gòu)，加大投入力度，轉(zhuǎn)變投入機(jī)制，完善補(bǔ)償辦法，落實(shí)規(guī)劃提出的各項衛(wèi)生投入政策，切實(shí)保障規(guī)劃實(shí)施所需資金[3]。

3.3優(yōu)化設(shè)備配置，全方位提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力本調(diào)查結(jié)果提示南通市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)用房面積高于國家標(biāo)準(zhǔn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心儀器設(shè)備除X光機(jī)基本配置齊全，但是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站心電圖機(jī)、康復(fù)理療設(shè)備和健康教育影像設(shè)備的配備率均低于90.0%。根據(jù)《關(guān)于印發(fā)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站基本標(biāo)準(zhǔn)的通知》[4]，建議政府和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)的要求進(jìn)一步加強(qiáng)硬件設(shè)施的建設(shè)和配備，更好發(fā)揮預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育及計劃生育技術(shù)指導(dǎo)六位于一體的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)功能。

3.4全方位推進(jìn)與本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系相適應(yīng)的基本藥物工作調(diào)查結(jié)果表明，南通市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全面實(shí)施基本藥物制度，執(zhí)行上級制定的基本藥物目錄；中心和部分站基本藥物實(shí)行零差率銷售。但是當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度仍面臨阻力，針對研究結(jié)果并結(jié)合循證證據(jù)，提出推動基本藥物工作的策略：積極探索基本藥物制度下政府投入的方式，建立基本藥物使用財政補(bǔ)償機(jī)制；加強(qiáng)對國家基本藥物制度政策和各項措施的宣傳，使患者樹立對基本藥物的正確認(rèn)識，為基本藥物制度的實(shí)施以及藥物的合理使用營造一個良好氛圍[5]；積極探索多項制度包括收支兩條線、醫(yī)藥分開和藥房托管，強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性；對非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，結(jié)合本市實(shí)際情況，采取購買服務(wù)的方式將其納入基本藥物制度實(shí)施范圍。

3.5深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)綜合改革，完善績效評價和考核機(jī)制基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效改革是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，也是調(diào)動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員積極性、引導(dǎo)更好開展各項基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要途徑。本研究表明，40%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)已實(shí)行績效工資?？冃ЧべY改革為醫(yī)改鋪路這一決定將推動三大醫(yī)改措施的啟動，即基本藥物制度、收支兩條線和臨床路徑。績效工資改革在制度設(shè)計中首先要在堅持公益性基礎(chǔ)上科學(xué)設(shè)計績效考核指標(biāo)，還需要重點(diǎn)關(guān)注基層財政的負(fù)擔(dān)能力，以及績效改革后的經(jīng)濟(jì)和社會效益產(chǎn)出等方面[6]。

3.6健全雙向轉(zhuǎn)診制度，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用雙向轉(zhuǎn)診制度是聯(lián)系社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與二三級醫(yī)院的重要紐帶。調(diào)查結(jié)果表明，70%以上的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)已開展雙向轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)，但是存在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)患者容易、上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者難的問題。要實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和二三級醫(yī)院的合理分工，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的功能，核心在于建立并執(zhí)行社區(qū)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制，從而合理利用醫(yī)療資源。通過社區(qū)團(tuán)隊服務(wù)中雙向轉(zhuǎn)診模式的探索，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療質(zhì)量和慢性病管理水平，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的內(nèi)涵[7]。

1中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[EB/OL].http://www.gov.cn/jrzg/2009-04/06/content_1278721.htm.

2吳琢，欽嫣，盧建華.基本藥物制度下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的政府投入研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，29(7)：495-496.

3國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知 [EB/OL].www.sdpc.gov.cn/shfz/yywstzgg/ygzc/t2012 0322_ 468842.htm.

4衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站基本標(biāo)準(zhǔn)的通知 [EB/OL].www.gov.cn/zwgk/2006-08/10/content_359200.htm.

5曹艷民，李士雪，肖征.基層實(shí)施國家基本藥物制度有關(guān)問題的思考[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2012，31(7)：70-71.

6寧博，李士雪，馬立新，等.基本藥物制度對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效工資改革的影響[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2012，33(2A)：49-50.

7劉秀梅，賈鴻雁，吳浩.社區(qū)團(tuán)隊服務(wù)中腦卒中雙向轉(zhuǎn)診模式的探索與實(shí)踐[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(10)：3193-3194，3197.