馮 時(shí)，李 薇，路孝琴

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是近年來各國不斷進(jìn)行衛(wèi)生改革，逐步探索建立起來的一種新的衛(wèi)生服務(wù)體系，是被聯(lián)合國充分肯定并在全世界廣泛推廣的一種行之有效的初級衛(wèi)生保健制度。發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，不僅是解決衛(wèi)生資源優(yōu)化配置和合理利用的有效途徑，也是保證人人享有基本衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)，有效緩解群眾看病難、看病貴問題的根本措施，從某種意義上看關(guān)乎到適應(yīng)人口老齡化和提高人民群眾健康水平的長遠(yuǎn)大計(jì)。積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，有利于調(diào)整城市衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)、功能、布局，提高效率，降低成本，形成適應(yīng)社會主義初級階段國情和社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的城市衛(wèi)生服務(wù)體系新格局；有利于以多種形式的服務(wù)為群眾排憂解難，使社區(qū)衛(wèi)生人員與廣大居民建立起新型醫(yī)患關(guān)系，加強(qiáng)社會主義精神文明建設(shè)。為了更好地推動(dòng)西城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生工作的開展，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，本研究開展了本次社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)患者滿意度調(diào)查。

1　對象與方法

1.1研究對象2011年11月以西城區(qū)15個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及76個(gè)運(yùn)行站為單位，對所屬各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查。為保障調(diào)查樣本的代表性，在抽樣時(shí)考慮了西城區(qū)的人口特征，進(jìn)行了適當(dāng)?shù)臄?shù)量配額要求。以15個(gè)中心為單位(其中4個(gè)中心無實(shí)體，只調(diào)查其下屬服務(wù)站)，每個(gè)中心各分配20個(gè)樣本，15個(gè)中心下屬的76個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站各分配10個(gè)樣本。

1.2研究方法采取連續(xù)抽樣的方法，對來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或站就診的患者及偶遇社區(qū)居民按1∶1的樣本比例進(jìn)行現(xiàn)場問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括患者的一般人口學(xué)特征、醫(yī)療保障形式、就診患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度評價(jià)，本次調(diào)查共發(fā)放調(diào)查問卷980份，回收有效問卷980份，回收率100.0%。

1.3質(zhì)量控制調(diào)查員由全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生組成，經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后開始調(diào)查。另外，為保證質(zhì)量，每份調(diào)查表由調(diào)查員督促居民根據(jù)實(shí)際情況填寫。每一份調(diào)查表填完后，調(diào)查員核對并簽字。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用Epidata 3.1進(jìn)行錄入，并采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和多因素Logitic回歸分析，篩選社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)患者滿意度的影響因素，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2　結(jié)果

2.1人口學(xué)特征及醫(yī)療保障形式本次調(diào)查有效樣本共980人，其中男357人(占36.4%)，女623人(占63.6%)；漢族916人(占93.5%)，回族41人(占4.2%)，滿族23人(占2.3%)；年齡≥60歲596人(占60.8%)，40～59歲318人(占32.5%)，18～39歲66人(占6.7%)；工作狀況：已退休的749人(占76.4%)，全職工作(每天都上班)157人(占16.0%)，半職工作(每周工作2～3 d)20人(占2.1%)，無工作40人(占4.1%)，長期患病不上班14人(占1.4%)；家庭類型：典型的三口之家249人(占25.4%)，與配偶生活346人(占35.3%)，與配偶、孩子一起生活253人(占25.8%)，喪偶、獨(dú)居52人(占5.3%)，單身、獨(dú)居48人(占4.9%)，其他家庭類型32人(占3.3%)。在980人中，166人(占16.9%)享有公費(fèi)醫(yī)療，758人(占77.3%)享有社會醫(yī)療保險(xiǎn)，31人(占3.2%)享有“一老一小”保險(xiǎn)，4人(占0.4%)享有商業(yè)保險(xiǎn)，4人(占0.4%)享有新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)，17人(占1.8%)自費(fèi)。

2.2服務(wù)的可及性從居住地或工作單位到最近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診所花時(shí)間在10 min內(nèi)的有681人(占69.5%)，10～min的有230人(占23.5%)，20～min的有44人(占4.5%)，30～min才走到的有25人(占2.5%)。

2.3患者的就診取向在受調(diào)查的患者中，有826名(84.3%)患者在感覺自己患病較輕時(shí)首選到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診；而在感覺自己患病較重時(shí)，847名(86.4%)患者會首選三甲醫(yī)院就診，只有87名(8.9%)患者會首選社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診。

2.4患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的評價(jià)每個(gè)項(xiàng)目的評價(jià)均分為非常滿意、較滿意、一般、較不滿意、很不滿意5級?？傮w評價(jià)中，有599名(占61.1%)患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)很滿意，341名(占34.8%)患者較滿意，38名(占3.9%)患者選擇“一般”，2名(占0.2%)患者較不滿意，沒有患者選擇“很不滿意”項(xiàng)。對各項(xiàng)目評價(jià)見表1。

2.5滿意度影響因素的單因素分析結(jié)合專業(yè)知識及實(shí)際情況，對所選性別、年齡、工作情況、醫(yī)療保險(xiǎn)類型，以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供服務(wù)方便性、等候時(shí)間、就診環(huán)境、醫(yī)生業(yè)務(wù)水平、醫(yī)生治療效果、機(jī)構(gòu)開診時(shí)間、收費(fèi)合理性、藥品種類、地理位置設(shè)置、醫(yī)療設(shè)備、解釋病情、提供健康咨詢、介紹保健知識、提供連續(xù)性照顧、提供轉(zhuǎn)診、查體的滿意程度、認(rèn)真負(fù)責(zé)態(tài)度、保護(hù)隱私22個(gè)可能影響因素賦值，將非常滿意、較滿意定義為1，一般、較不滿意、很不滿意定義為0。對22個(gè)可能影響因素進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，篩選出性別、工作情況、提供服務(wù)方便性、等候時(shí)間、就診環(huán)境等20個(gè)患者滿意度的影響因素(P<0.05，見表2)。

表1　居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度評價(jià)〔n(%)〕

表2患者總體滿意度影響因素的單因素分析

Table2Single factor analysis of influencing factors of patients′ overall satisfaction degree

影響因素χ2值P值性別26.4660.000工作情況12.1960.016提供服務(wù)方便性117.1670.000等候時(shí)間81.9650.000就診環(huán)境106.4920.000醫(yī)生業(yè)務(wù)水平159.1170.000醫(yī)生治療效果124.2800.000機(jī)構(gòu)開診時(shí)間140.5020.000收費(fèi)合理性74.1390.000藥品種類27.2390.000地理位置設(shè)置81.6810.000醫(yī)療設(shè)備25.0860.000解釋病情209.6100.000提供健康咨詢151.2240.000介紹保健知識129.4950.000提供連續(xù)性照顧112.8540.000提供轉(zhuǎn)診45.2110.000查體的滿意程度64.9080.000認(rèn)真負(fù)責(zé)態(tài)度177.6610.000保護(hù)隱私76.9910.000

2.6多因素分析將通過單因素分析的影響因素，采用逐步回歸法進(jìn)入二項(xiàng)Logistic回歸模型，變量進(jìn)入模型的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05，剔除水準(zhǔn)為0.10。經(jīng)Logistic回歸分析，篩選出就診環(huán)境、醫(yī)生業(yè)務(wù)水平、機(jī)構(gòu)開診時(shí)間、藥品種類、地理位置設(shè)置、解釋病情6個(gè)患者滿意度的影響因素(P<0.05,見表3)。

表3患者總體滿意度影響因素的Logistic回歸分析

Table3Logistic analysis of influencing factors of patients′ overall satisfaction degree

影響因素回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤Waldχ2P值Exp(B)就診環(huán)境1.5380.47110.6450.0014.657醫(yī)生業(yè)務(wù)水平1.3410.5037.1120.0083.821機(jī)構(gòu)開診時(shí)間1.1240.5484.2140.0403.078藥品種類1.2280.5964.2520.0393.414地理位置設(shè)置1.4320.6714.5520.0334.188解釋病情1.3450.5456.0960.0143.838常數(shù)項(xiàng)-14.6421.5593.4690.0000.000

3　討論

本調(diào)查結(jié)果顯示，西城區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的總體評價(jià)較高，大多數(shù)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)持非常滿意或較滿意的態(tài)度，總體滿意度達(dá)95.9%。表明西城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作已取得較好成效。

3.1加強(qiáng)政府投入，改善醫(yī)療設(shè)備及藥品種類在患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的具體滿意度評價(jià)條目中，藥品種類、醫(yī)療設(shè)備這兩項(xiàng)相對于其他條目滿意度較低，這與國家對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入不足有關(guān)。北京市的醫(yī)院用藥采購目錄中，約有5 000個(gè)藥品，23 527個(gè)品規(guī)。但納入社區(qū)基本藥物目錄的只有519個(gè)品種，1 500余品規(guī)，就品種來說，僅為大醫(yī)院用藥的1/10左右[1]。在這種情況下，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)進(jìn)一步做好引導(dǎo),在患者中樹立合理用藥理念,擴(kuò)大基本藥物的接受度，同時(shí)要加強(qiáng)宣傳，告知患者其實(shí)在化學(xué)成分結(jié)構(gòu)相同的通用名下,有多種藥物可供選擇，即使某個(gè)品牌社區(qū)配不到，也完全可以找到療效相近的藥物替代。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理機(jī)構(gòu)還應(yīng)每年都進(jìn)行藥物使用及需求情況調(diào)查，會對基本藥物品種進(jìn)行調(diào)整和補(bǔ)充，把使用量很低的拿掉，把需求集中的放入，適應(yīng)患者合理用藥需求。

隨著新醫(yī)改的進(jìn)行，我國衛(wèi)生服務(wù)籌資機(jī)制發(fā)生了改變，政府對衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)助政策發(fā)生了變化，財(cái)政撥款比例逐年減少。對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的大型設(shè)備、信息網(wǎng)建設(shè)、基建設(shè)施等缺乏專項(xiàng)補(bǔ)助，由于資金不足，導(dǎo)致機(jī)構(gòu)發(fā)展減慢，這也是阻礙社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的一個(gè)主要原因[2]。

3.2加大宣傳力度，轉(zhuǎn)變居民就醫(yī)觀念社區(qū)首診制難以實(shí)施的原因之一就在于居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)缺乏了解，盲目與大醫(yī)院比較醫(yī)療水平，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)的公共衛(wèi)生職能認(rèn)知不足，忽視了其在慢性病監(jiān)測等方面的優(yōu)勢[3]。在本次調(diào)查中，84.3%的患者在感覺自己患病較輕時(shí)首選到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，73.5%的患者對轉(zhuǎn)診情況表示非常滿意或較滿意。應(yīng)借此有利條件，改善雙向轉(zhuǎn)診通道，并通過媒體、宣講等方式進(jìn)行宣傳，使居民對社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加信任，逐漸養(yǎng)成“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)習(xí)慣。

3.3摸清患者滿意度的影響因素，提高患者滿意度Logistic回歸分析得到的6個(gè)滿意度影響因素，分別為就診環(huán)境、醫(yī)生業(yè)務(wù)水平、機(jī)構(gòu)開診時(shí)間、藥品種類、地理位置設(shè)置以及解釋病情，其中就診環(huán)境和地理位置設(shè)置是對患者滿意度影響最大的兩個(gè)因素，由此可見，選址合理、就診環(huán)境舒適的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)才是居民最需要、最歡迎的服務(wù)[4]。醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平和解釋病情的能力一樣是吸引居民就醫(yī)的重要因素[5]，應(yīng)通過各種優(yōu)惠政策，吸引較高層次技術(shù)水平醫(yī)務(wù)人員來社區(qū)醫(yī)院工作。藥品種類需要在政府支持下合理調(diào)整，機(jī)構(gòu)開診時(shí)間應(yīng)結(jié)合患者需求及實(shí)際情況合理安排。

在進(jìn)行滿意度影響因素的單因素分析時(shí)，篩選出20個(gè)患者滿意度的影響因素，其中14個(gè)沒有進(jìn)入Logistic回歸方程，但收費(fèi)合理性、認(rèn)真負(fù)責(zé)態(tài)度、保護(hù)隱私等因素也會在不同程度上影響患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意情況。

總之，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是為居民提供“六位一體”的綜合性衛(wèi)生服務(wù)，需要政府在資金、財(cái)務(wù)上加大投入，保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)施，并根據(jù)不同社區(qū)居民的需求，配備人性化的設(shè)施，從而在硬件上保障社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展[6]。同時(shí)，衛(wèi)生主管部門應(yīng)利用各種政策手段，加強(qiáng)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入力度和政策、技術(shù)支持，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)硬件設(shè)施水平[7]。進(jìn)一步加大宣傳力度，主動(dòng)深入社區(qū)，貼近居民，開展形式生動(dòng)活潑的健康教育，引導(dǎo)居民充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，真正將“六位一體”的工作落在實(shí)處，更好地發(fā)揮社區(qū)“守門人”的作用[8]。

1楊玉國.社區(qū)醫(yī)院缺醫(yī)少藥等五大困局待解[EB/OL].http://gb.cri.cn/27824/2011/11/14/3245s3434675.htm.2011-11-14.

2張媛媛，劉方新.沈陽市A社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度調(diào)查研究[J].醫(yī)學(xué)信息，2011,5(24):2743.

3劉佳，馮澤永.社區(qū)首診制的實(shí)施困境分析及對策研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012,15(7):721.

4羅秀娟，董建成，張志美，等.我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用及居民滿意度的分析研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(9)：2790.

5連燕舒，范群，陳永年.南京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用情況和滿意度調(diào)查[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(7)：2086.

6劉小平，梁佳穎，李鵬程，等.北京市某農(nóng)村社區(qū)居民社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度的變化情況分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(12)：3839.

7毛瑛，范文斌，王楓葉，等.西安市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度評價(jià)研究[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2008,25(4):408.

8別桂琴，楊劍，孫侃，等.石河子市東區(qū)就診居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度調(diào)查分析[J].農(nóng)墾醫(yī)學(xué)，2010,32(6):538.