王大捷，楊國(guó)康，冉德森

·經(jīng)驗(yàn)介紹·

穿刺聯(lián)合硬膜外管定向溶吸治療幕上高血壓腦出血

王大捷，楊國(guó)康，冉德森

應(yīng)用穿刺聯(lián)合硬膜外管定向溶吸和傳統(tǒng)穿刺溶吸的方法治療幕上高血壓腦出血患者，結(jié)果顯示穿刺聯(lián)合硬膜外管定向溶吸術(shù)式的血腫清除率提高，預(yù)后改善?，F(xiàn)將我們的體會(huì)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

自 2003-11 至 2011-11 期間我院 70 例高血壓腦出血患者：其中男 45 例，女 25 例，年齡 38～76 歲，平均 62 歲，患者既往均有高血壓病史，起病急驟，均伴有頭痛頭暈，大部分患者伴有惡心嘔吐，繼而出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）在 8～13 分之間，全部患者均出現(xiàn)不同程度肢體運(yùn)動(dòng)障礙。頭計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）提示：腦出血位于幕上，其中殼核 61例，丘腦 4例，皮層下 5例，平均出血量為 48 ml。 手術(shù)方法：① 70 例患者中，35 例患者應(yīng)用穿刺聯(lián)合硬膜外管定向溶吸法（新方法）治療，術(shù)式如下：根據(jù)頭顱CT確定血腫最大層面，標(biāo)記穿刺點(diǎn)，測(cè)量頭皮至血腫中心的距離，選相應(yīng)長(zhǎng)度的顱內(nèi)血腫穿刺針，于局麻下鉆入血腫中心，取出鉆芯，通過(guò)套管吸除部分血腫，對(duì)于殘存血腫不要過(guò)分抽吸，以防出血及過(guò)度減壓，復(fù)查頭CT確定殘存血腫及穿刺針位置，應(yīng)用硬膜外穿刺針的導(dǎo)向性，把硬膜外管準(zhǔn)確導(dǎo)入血腫殘留最多部位，注入尿激酶 10000～20000IU，如殘留血腫過(guò)多，可多點(diǎn)多向注射尿激酶，然后拔出硬膜外管及硬膜外穿刺針，封閉引流管，根據(jù)患者顱內(nèi)壓情況，1～2小時(shí)后開(kāi)放引流，吸除融化血腫。根據(jù)頭CT復(fù)查情況，應(yīng)用此法反復(fù)定向溶吸殘留血腫，直至血腫清除滿意。手術(shù)示意圖見(jiàn)圖1。 ②另 35 例患者應(yīng)用傳統(tǒng)穿刺溶吸法（傳統(tǒng)方法）治療，術(shù)式較前者不同之處在于尿激酶溶血階段，傳統(tǒng)方法是直接將尿激酶注入穿刺端血腫區(qū)進(jìn)行溶解殘留血腫（而不是像前者術(shù)式的定向注入）。通過(guò)術(shù)前及術(shù)后 CT 檢查，計(jì)算兩種術(shù)式血腫清除率。

圖1 手術(shù)示意圖

2 結(jié)果

① 新方法治療 35 例中，血腫清除率平均為 69%：其中90% 5 例，80%6 例，70%10 例，60%10 例，50%2 例，40%2例。術(shù)后死亡 2例；按日常生活能力分級(jí)法（ADL）確定存活患者中 ,I 級(jí) 9 例（27%）；II 級(jí) 15 例（46%）；III 級(jí) 8 例（24%）；IV級(jí) 1 例（3%）。②傳統(tǒng)方法平均血腫清除率 39.7%， 其中 70% 3例，60%3 例，50% 6 例，40%8 例 ,30%8 例，20%7 例 。術(shù)后死亡 8 例；按 ADL 分級(jí)法確定存活患者中 ,I級(jí) 4 例（15%）；II級(jí) 6 例（22%）；III級(jí) 9 例（33%）；IV 級(jí) 7 例（26%）；Ⅴ級(jí) 1 例（4%）。

3 討論

高血壓腦出血的手術(shù)目的在于清除血腫，降低顱壓，使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能性，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)[1]。穿刺抽吸血腫的術(shù)式具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、不需全麻等優(yōu)點(diǎn)，但其對(duì)血腫的清除能力極為有限[2]。雖然傳統(tǒng)術(shù)式可將尿激酶等溶血?jiǎng)┲苯幼⑷肴苎?，但效果欠佳，通過(guò)配合硬膜外管定向?qū)肽蚣っ福〉昧溯^好的溶血效果，血腫清除率大大提高，我們的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)如下：①硬膜外穿刺針末端針孔呈斜面，具有很好的導(dǎo)向性，可以準(zhǔn)確地將硬膜外管導(dǎo)入血腫殘留區(qū)，避免盲目直接注入溶血?jiǎng)┰斐赡X組織的損傷；②由于能準(zhǔn)確進(jìn)入血腫區(qū)，可以加大尿激酶濃度，減少注入容量，從而在提高溶血效果的同時(shí)，減少藥物的毒副作用，同時(shí)也避免注入過(guò)多藥物增加顱內(nèi)占位效應(yīng)；③本手術(shù)具有創(chuàng)傷小及可定向溶吸血腫的優(yōu)點(diǎn)，可適當(dāng)擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)范圍，如老年耐受性差的患者、深部腦出血的患者等；④目前基層醫(yī)院多不具備立體定向設(shè)備，徒手穿刺很難準(zhǔn)確到達(dá)血腫中心，除再次穿刺外，可以應(yīng)用本術(shù)式定向?qū)肽蚣っ溉苎膬?yōu)點(diǎn)來(lái)解決這一問(wèn)題；⑤一次性硬膜外包是醫(yī)院必備的醫(yī)療器材，隨用隨取，方便急診手術(shù)應(yīng)用。總之，應(yīng)用穿刺聯(lián)合硬膜外管定向溶吸治療幕上高血壓腦出血，可以有效提高穿刺后的血腫清除率，改善高血壓腦出血患者的預(yù)后，提高生存率，減少死亡率及致殘率。

[1]王忠誠(chéng)主編 .王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué) .武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005. 865-871.

[2]趙繼宗主編 . 神經(jīng)外科手術(shù)精要與并發(fā)癥 .北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004. 203-211.

2012-07-27）

（編輯：梅平）

102200 北京市昌平區(qū)醫(yī)院 神經(jīng)外科

王大捷 副主任醫(yī)師 學(xué)士 主要研究方向：腦血管病的外科治療 Email:hmhmhmhm@139.com通訊作者：楊國(guó)康 Email:hmhmhmhm@139.com

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