李繼華，楊 娜，崔永鵬，劉寶軍，裴 斐

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)繼發(fā)癲癇發(fā)作的患者預(yù)后差，死亡率高[1]。國內(nèi)關(guān)于自發(fā)性SAH繼發(fā)癲癇發(fā)作的相關(guān)因素報道不多。國外不同研究中，自發(fā)性SAH繼發(fā)癲癇發(fā)作的危險因素各不相同?？拱d癇藥物治療的指征和時機(jī)亦存在爭議[2-3]。本研究通過分析23例自發(fā)性SAH繼發(fā)癲癇發(fā)作患者的發(fā)生率、臨床特征、神經(jīng)影像學(xué)特點等情況，探討自發(fā)性SAH繼發(fā)癲癇發(fā)作的相關(guān)因素，為抗癲癇藥的應(yīng)用時機(jī)和指征提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2002年1月—2012年9月在河北聯(lián)合大學(xué)附屬開灤總醫(yī)院神經(jīng)外科及神經(jīng)內(nèi)科住院的并經(jīng)顱腦CT和(或)腰椎穿刺證實的自發(fā)性SAH患者158例，均符合自發(fā)性SAH診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，排除繼發(fā)性SAH。其中繼發(fā)癲癇發(fā)作患者23例(癲癇發(fā)作組)，男9例，女14例；未繼發(fā)癲癇發(fā)作患者135例(無癲癇發(fā)作組)，男56例，女79例。自發(fā)性SAH繼發(fā)癲癇發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)為本次SAH發(fā)生后至少有1次癲癇發(fā)作，除外既往癲癇病史患者，除外代謝性及心腦血管性因素所致的非癇性發(fā)作。

1.2 方法

1.2.1 自發(fā)性SAH繼發(fā)癲癇發(fā)作分類 按自發(fā)性SAH繼發(fā)癲癇發(fā)作的時間將癲癇發(fā)作分為3種類型：出血后24 h內(nèi)癲癇發(fā)作為首發(fā)癲癇；出血后24 h至2周間癲癇發(fā)作為早發(fā)癲癇；出血后2周后癲癇發(fā)作為晚發(fā)癲癇。根據(jù)國際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)在1981年提出的癲癇發(fā)作分類標(biāo)準(zhǔn)[5]，對患者的癲癇發(fā)作類型進(jìn)行分類：全面發(fā)作是指最初的癲癇發(fā)作累及兩側(cè)大腦半球的神經(jīng)元；部分性發(fā)作是指最初的癲癇發(fā)作累及一側(cè)大腦半球及一側(cè)大腦半球的一組神經(jīng)元；部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作是指部分性發(fā)作基礎(chǔ)上繼發(fā)兩側(cè)大腦半球的神經(jīng)元放電。

1.2.2 癲癇發(fā)作相關(guān)因素 回顧性分析自發(fā)性SAH患者的臨床資料，包括性別構(gòu)成，年齡，體質(zhì)指數(shù)，吸煙、飲酒情況，高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死發(fā)生情況，格拉斯哥昏迷量表評分(GCS)、Fisher評分和Hunt-Hess評分(HHS)。其中GCS 9～15分者為輕中度意識障礙，3～8分者為重度意識障礙；Fisher評分1～2分者為小量出血組，3～4分者為大量出血組；HHS 1～3分者為病情一般組，4～5分者為病情嚴(yán)重組。

2 結(jié)果

2.1 自發(fā)性SAH繼發(fā)癲癇發(fā)作分類情況 23例自發(fā)性SAH繼發(fā)癲癇發(fā)作患者的發(fā)生率為14.6%(23/158)。從發(fā)生SAH到癲癇發(fā)作時間為1～56 d，平均27 d。23例患者中首發(fā)癲癇6例(26.1%)，早發(fā)癲癇9例(39.1%)，晚發(fā)癲癇8例(34.8%)。癲癇發(fā)作類型分類：全面性發(fā)作7例(30.4%)，部分性發(fā)作13例(56.5%)，部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作3例(13.1%)。

2.2 自發(fā)性SAH繼發(fā)癲癇的單因素分析 對可能影響自發(fā)性SAH繼發(fā)癲癇發(fā)作的12項相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：癲癇發(fā)作組性別構(gòu)成，年齡，體質(zhì)指數(shù)，吸煙率及高血壓、糖尿病、冠心病、HHS 4～5分的發(fā)生率與無癲癇發(fā)作組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而飲酒率及腦梗死、GCS 3～8分、Fisher評分3～4分的發(fā)生率與無癲癇發(fā)作組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.3 自發(fā)性SAH繼發(fā)癲癇多因素Logistic回歸分析 以有無癲癇發(fā)作為因變量，以飲酒、腦梗死、GCS 3～8分、Fisher評分3～4分為自變量，進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示Fisher評分3～4分、腦梗死依次進(jìn)入回歸方程(見表2、表3)。

表1 自發(fā)性SAH繼發(fā)癲癇發(fā)作的相關(guān)因素單因素分析

注：GCS=格拉斯哥昏迷量表評分，HHS=Hunt-Hess評分

表2 自發(fā)性SAH繼發(fā)癲癇發(fā)作相關(guān)因素多因素非條件Logistic回歸分析的變量及賦值情況

Table2 Multivariate unconditional Logistic regression analysis's variable and assignment situation of related factors of seizures after spontaneous subarachnoid hemorrhage

變量賦值癲癇發(fā)作否=0，是=1飲酒否=0，是=1腦梗死否=0，是=1GCS3～8分否=0，是=1Fisher評分3～4分否=0，是=1

表3 自發(fā)性SAH繼發(fā)癲癇發(fā)作相關(guān)因素多因素非條件Logistic回歸分析

Table3 Unconditional Logistic regression analysis of related factors of seizures after spontaneous subarachnoid hemorrhage

變量βSEWaldχ2值P值OR值95%CIFisher評分3～4分0 5760 2323 9970 0461 778(1 069，2 678)腦梗死1 1270 4456 1780 0123 124(1 221，7 184)

3 討論

國內(nèi)外關(guān)于自發(fā)性SAH繼發(fā)癲癇發(fā)作的臨床研究中，對于病例選擇、納入標(biāo)準(zhǔn)、隨訪時間、合并癥診斷標(biāo)準(zhǔn)等均不相同，故而癲癇發(fā)作的發(fā)生率、危險因素等研究結(jié)果不盡相同。多數(shù)研究均基于回顧性病例分析研究，SAH繼發(fā)癲癇發(fā)作的發(fā)生率為10%～26%[6-7]。本研究中，158例自發(fā)性SAH患者中23例繼發(fā)癲癇發(fā)作，發(fā)生率為14.6%，與國內(nèi)外其他研究結(jié)果大致相同[7]。而首發(fā)癲癇的比例為3.8%(6/158)，低于以往報道的發(fā)生率[8]，分析原因可能與不同研究選取的病例納入及診斷標(biāo)準(zhǔn)等不同有關(guān)。

自發(fā)性SAH繼發(fā)癲癇發(fā)作的病理生理機(jī)制尚不明確，有以下幾種可能的學(xué)說：(1)大量血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔直接刺激大腦皮質(zhì)或島葉的神經(jīng)元，合并急性顱內(nèi)壓增高，影響神經(jīng)元的正常生理活動，從而導(dǎo)致首發(fā)癲癇[8-9]。(2)SAH后可引起嚴(yán)重的合并癥，如局限性或彌漫性血管痙攣、再出血、腦水腫、低鈉血癥等，誘發(fā)早期癲癇發(fā)作[10]。(3)晚發(fā)癲癇可能是由于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞過度增生和腦膜炎后瘢痕形成所致[11]。早在1965年，CT問世之前，部分學(xué)者就報道過患者年齡<50歲，大腦中動脈瘤破裂出血，顱內(nèi)血腫和后遺癥與癲癇發(fā)作關(guān)系密切[12]。部分學(xué)者還研究發(fā)現(xiàn)，世界聯(lián)邦神經(jīng)外科協(xié)會評分(WFNS)越高，患者發(fā)生癲癇的可能性越大[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)isher評分是預(yù)測自發(fā)性SAH繼發(fā)癲癇發(fā)作的危險因素，即SAH出血量越大，發(fā)生癲癇的危險性越高。本研究中繼發(fā)癲癇發(fā)作的患者均為行顱腦CT證實的SAH，多數(shù)患者為出血量多(血液層厚度多>1.0 cm)，出血涉及范圍較大，其血液遍及蛛網(wǎng)膜下腔，甚至部分患者腦內(nèi)、腦室、環(huán)池及基底池也有積血。可見Fisher評分是預(yù)測自發(fā)性SAH繼發(fā)癲癇發(fā)作的獨立危險因素。另外，繼發(fā)癲癇發(fā)作組既往腦梗死發(fā)生率高于無癲癇發(fā)作組，說明腦梗死是自發(fā)性SAH繼發(fā)癲癇發(fā)作的重要危險因素之一，說明腦梗死在癲癇發(fā)作方面起著重要作用。分析其原因可能與腦梗死后大腦儲備功能下降，大腦皮質(zhì)神經(jīng)元細(xì)胞膜的穩(wěn)定性下降有關(guān)。

自發(fā)性SAH繼發(fā)癲癇發(fā)作的預(yù)后差，臨床醫(yī)生對于繼發(fā)癲癇發(fā)作的患者應(yīng)給予合理而有效的抗癲癇治療。較高的Fisher評分和既往腦梗死史是自發(fā)性SAH繼發(fā)癲癇發(fā)作的危險因素。據(jù)此判斷，F(xiàn)isher評分高及既往患有腦梗死的患者給予預(yù)防性抗癲癇藥治療可能會更好地改善預(yù)后。然而，癲癇預(yù)防用藥時機(jī)、藥物選擇、計量及用藥時間等治療方案目前仍不明確，有待于進(jìn)一步研究證實。

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