王靖，劉霄燕，楚建民，韋偉，郭琦，趙英杰，王宇彬，譚洪勇，張瑩，浦介麟，華偉，張澍

右心室流出道室性心律失常消融靶點與電壓的關(guān)系

王靖，劉霄燕，楚建民，韋偉，郭琦，趙英杰，王宇彬*，譚洪勇*，張瑩*，浦介麟，華偉，張澍

目的：通過 CARTO 系統(tǒng)下三維電解剖電壓標測技術(shù)，分析右心室流出道（RVOT）室性心律失常消融靶點與電壓的關(guān)系。

特發(fā)性；右心室流出道；三維電解剖電壓圖；射頻消融

(Chinese Circulation Journal, 2013,28:199.)

右心室流出道（RVOT）特發(fā)性室性心動過速（VT）和（或）室性期前收縮（PVC）大多數(shù)起源于肺動脈瓣下 RVOT 的間隔面[1-4]，以往研究是利用 X 線進行了消融靶點的解剖定位，在三維標測下進行的有效靶點分布的研究極少。本研究采用 CARTO 系統(tǒng)三維電壓標測技術(shù)對起源于RVOT的特發(fā)性VT和（或）PVC進行靶點分布和電壓之間關(guān)系進行分析。

1 資料與方法

自 2009-06 至 2012-02 我院連續(xù)入選行射頻消融治療室性心律失常的患者 62例，排除左心室或心外膜面消融成功的 17 例，最終入選患者 45 例，平均年齡（39.7±17.9）歲，男 20 例，女 25 例，共 56種起源于 RVOT的室性心律失常，即體表心電圖室性早搏（室早）為左束支阻滯圖形合并下壁導(dǎo)聯(lián)電軸向上，包括 50 種 PVC，6 種 VT。全部患者影像學(xué)檢查心臟結(jié)構(gòu)均無明顯異常。

所有患者術(shù)前停用抗心律失常藥至少五個半衰期。常規(guī)電生理檢查應(yīng)用CARTO 系統(tǒng)在竇律下于RVOT 內(nèi)進行電解剖電壓標測[5-9]。術(shù)中用 Navi-star導(dǎo)管在 X線指引下經(jīng)股靜脈送至 RVOT進行標測及消融。導(dǎo)管在 RVOT內(nèi)移動并記錄多個點的單極和雙極電位。雙極信號（濾波 10～400 Hz，100 mm/s 紙速）的振幅、時長及其與體表 QRS波的關(guān)系以及波形組成成分都納入分析。當(dāng)記錄到的電位周長變化小于 2%、局部激動時間穩(wěn)定，即變化值小于 3 ms以及每次心跳見導(dǎo)管位移小于 4 mm 時的電位被接受記錄到電壓標測圖中。這樣可以最大限度地排除由于導(dǎo)管與心內(nèi)膜接觸不良造成的“偽”低電壓信號。

雙極記錄的心肌電壓顏色改變從紅色（代表低電壓區(qū)，振幅 ＜0.5 mV）到紫色（代表高電壓區(qū)，振幅 ＞1.5 mV），其它顏色代表電壓移行區(qū)（振幅 0.5～1.5 mV）。所有患者都進行了完整的心內(nèi)膜標測以獲得RVOT的三維幾何圖，三維幾何圖在構(gòu)建時利用盡可能大的取點密度以標測出移行電壓區(qū)的延伸以及與低電壓區(qū)的交界帶。

在獲得竇律下 RVOT的三維電解剖圖后，開始在右心室心尖和流出道兩個部位分別進行包括3種周長（600 ms、500 ms 和 400 ms）起搏加以 1 至 3 個期前刺激來誘發(fā)臨床發(fā)作的心律失常。如果基礎(chǔ)狀態(tài)未能誘發(fā)出 VT 或 PVC，靜脈注射異丙基腎上腺素（1 μg/min 逐漸加量至 5 μg/min）直至誘發(fā)出與臨床發(fā)作一致的VT 或PVC。

消融靶點的確定采用傳統(tǒng)的激動標測和起搏標測的方法。激動標測在 RVOT的多個點進行，以體表心電圖作為參照比對心律失常的提早程度。VT和（或）PVC發(fā)作時標測到最早心內(nèi)膜激動時間同時起搏標測圖形與自發(fā)心律失常 QRS 波形一致（12個導(dǎo)聯(lián)至少 11個一致）則被接受為試消融靶點。射頻消融采用 4 mm 大頭的 Navi-star導(dǎo)管（目標溫度55℃，最大能量 40 W）消融 90～150 秒。消融成功的定義：①消融結(jié)束后，包括使用異丙基腎上腺素都不再出現(xiàn)自發(fā)或可誘發(fā)的 RVOT起源的心律失常；②消融術(shù)后72小時內(nèi)心電監(jiān)測無臨床發(fā)作的心律失常；③術(shù)后隨訪至少2個月，不服用抗心律失常藥物的情況下無心律失常發(fā)生。

統(tǒng)計學(xué)分析：對每例患者的RVOT電壓移行區(qū)的延伸區(qū)和電解剖標測圖成功消融靶點關(guān)系進行統(tǒng)計分析。成對資料利用 Student’t 檢驗進行分析。數(shù)據(jù)用均值 ± 標準差表示。P＜0.05 提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究入選的 45 例患者，臨床發(fā)作共 56 種心律失常。所有患者在導(dǎo)管室都誘發(fā)了與臨床一致的心律失常。3例患者在進行程序刺激時誘發(fā)了持續(xù)性VT。其他 42 例患者在異丙基腎上腺素作用下誘發(fā)50 種 PVC、2 種非持續(xù)性 VT 和 1 種持續(xù)性 VT，均與臨床發(fā)作的心律失常一致。每種持續(xù)性VT均為穩(wěn)定的單形性。VT 的平均周長為（330±80）ms（范圍 254～480 ms）。平均 PVC 出現(xiàn)頻率為（19±4）個 / min（范圍 0～28 個 /min）。

共計 45例患者進行了射頻消融，術(shù)中誘發(fā)和（或）自發(fā) 56 種 RVOT 心律失常，其中 38 例（84.4%，38/45）患者發(fā)作的 48 種 RVOT 心律失常（85.7%，48/56）消融成功。消融失敗 7 例，共計 8 種心律失常，其中6例7種心律失常在最好的起搏標測和（或）最早激動點處消融時有效，而在隨訪過程中，再次發(fā)作與消融前一致的心律失常，即一過性有效；另1例失敗病例為PVC患者，在 RVOT和左心室流出道分別進行標測消融，均無效。

所有患者都成功的完成了電解剖電壓標測。電壓標測過程中 RVOT 平均取點（167±62）個。所有病例在 RVOT都標測出均勻變寬的電壓移行區(qū)。電解剖電壓標測圖顯示的移行區(qū)呈水平走行，水平長度（15±8）mm 明顯長于垂直長度（3±2）mm，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。消融成功患者電壓移行區(qū)的電壓值（0.9±0.5）mV 與未成功患者電壓值（0.8±0.6）mV 比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.8）。成功消融靶點的心內(nèi)膜雙極電圖較體表心電圖平均提前（22±15） ms，單極電圖為降支較陡的 QS 型（圖1）。全部 48 種被成功消融的 RVOT來源的 VT 和 PVC 中，44 種（91.7%）位于移行區(qū)（圖2）， 1 種（2.0%）位于高電壓區(qū)，3 種（6.3 %）靶點位于低電壓區(qū)。

圖1 成功消融靶點處腔內(nèi)心電圖。ABL-D 標測到的 V 波較體表 QRS 導(dǎo)聯(lián)最早處提前 30 ms，UIN 呈 QS 型，降支較升支更陡。ABL-P：消融導(dǎo)管近端；ABL-D：消融導(dǎo)管遠端；UIN：消融導(dǎo)管單極

圖2 CARTO 系統(tǒng)下的三維電解剖標測電壓圖。 紅色標記點為成功消融靶點，該靶點位于右心室流出道（RVOT）電壓移行區(qū)成功消融室性心動過速（VT）；白色點為肺動脈瓣環(huán)處；紫色為電壓大于 1.5V的正常組織區(qū)域；藍色和綠色為 0.5～1.5V 的電壓移行區(qū)；紅色為臨近肺動脈瓣環(huán)處小于 0.5V的低電壓區(qū)

3 討論

大多數(shù)RVOT起源的特發(fā)性心律失常起源點在肺動脈瓣下 RVOT 的間隔面[1-4]。以往研究均利用 X線下確定消融的解剖位置，極少利用三維電生理標測系統(tǒng)來確定成功消融靶點的解剖位置。本研究揭示了 RVOT心律失常的電解剖電壓標測圖與成功消融靶點之間的關(guān)系。

目前三維標測系統(tǒng)在RVOT起源的心律失常治療中逐漸被廣泛應(yīng)用。三維電生理標測系統(tǒng)可以確定導(dǎo)管大頭的位置并可以做出標記以使導(dǎo)管容易準確地回到標測過或消融過的靶點，尤其是在 RVOT這樣的管狀結(jié)構(gòu)中這一優(yōu)勢尤其顯著。目前電解剖電壓標測主要被用于鑒別診斷致心律失常性右心室心肌 病[5-9]。尚 少見 RVOT 起 源心 律失 常的 成功 消融靶點與電解剖電壓標測之間關(guān)系的分析。本研究發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù) RVOT起源的特發(fā)性心律失常的消融靶點位于RVOT內(nèi)的電壓移行區(qū)上，這提示電解剖電壓標測圖中的電壓移行區(qū)很可能是消融 RVOT起源心律失常有效性的標志。

在動物研究中已經(jīng)證實，胚胎期心臟發(fā)育時流出道遠端部分失去了心肌表型變成升主動脈和肺動脈干的近端部分[10]。與心房、心室肌不同，這些肌肉組織殘留著胚胎組織的一些特征，例如，由于肌細胞間的連接不成熟造成的除極電位擴布緩慢。流出道殘留心肌的退化一直持續(xù)到出生，圍繞在竇部半月瓣的肌袖消失[10]。不完全的心肌細胞退化可能就是肺動脈主干和主動脈竇內(nèi)出現(xiàn)肌袖的原因，這些組織連接著心室肌。這部分組織的厚度變異很大，從 3 mm 到 6 mm 都有，但是越向肺動脈瓣水平延伸厚度會迅速減少[11]。最近 Hasdemir 等[12]的研 究結(jié)果提示人類 RVOT心室動脈的連接變異性很大，這種肌肉連接可以延伸至瓣膜水平的任何高度，甚至可以超過肺動脈瓣水平以上。這種有心肌表型的組織分布在流出道半月瓣附近可以作為心律失常發(fā)源地以及成為心律失常起源的解剖基礎(chǔ)。本研究提示電壓移行區(qū)就是代表了肺動脈瓣附近這種心律失常的起源組織。

本研究發(fā)現(xiàn) RVOT起源的心律失常消融有效靶點位于電壓移行區(qū)，這對消融治療這類心律失常提供了重要的指導(dǎo)性信息。一直以來，激動標測和起搏標測都是消融 RVOT 起源 VT/PVC 的常用方法[1-4]，然而，當(dāng)術(shù)中 VT/PVC 發(fā)作少或無法誘發(fā)時，就很難用這兩種方法來確定靶點以及預(yù)測手術(shù)效果。本研究發(fā)現(xiàn)電壓移行區(qū)的標測不必一定要在心律失常條件下進行，在竇性心律下即可以進行基礎(chǔ)電壓標測來確定電壓移行區(qū)，然后在電壓移行區(qū)上進行局部區(qū)域性的激動和起搏標測，從而進一步確定靶點位置，這樣不僅能夠減少手術(shù)時間，還能在心律失常發(fā)作較少的情況下仍舊進行有效的尋找靶點標測。從我們的研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，成功消融靶點的解剖學(xué)位置均在電壓移行區(qū)附近。因此，在電壓移行區(qū)來尋找消融靶點可以獲得較高的成功率，這也為術(shù)中評判即刻消融效果與遠期預(yù)后的相關(guān)性提供了依據(jù)。

有研究顯示RVOT源性的心律失?；颊咴谶M行心肌磁共振檢查時可以發(fā)現(xiàn) RVOT處有異常信號[13,14]。Corrado 等[7]也提到一些早期致心律失常右心室發(fā)育不良患者行心肌活檢或電解剖電壓標測時有類似RVOT源性心律失?；颊叩谋憩F(xiàn)。本研究沒有做心肌活檢，因此該研究沒有得到電壓移行區(qū)和低電壓區(qū)與病理性改變之間的關(guān)系。另外本研究沒有設(shè)對照組，對于研究電壓移行區(qū)指導(dǎo)的消融效果判定存在不足，這有待以后的研究進一步完善。

研究結(jié)果顯示最常見的特發(fā)性RVOT心律失常的消融靶點位于電壓移行區(qū)。因此標測電壓移行區(qū)的位置有助于確定特發(fā)性RVOT心律失常的消融靶點。

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Relationship Between Ablation Sites of Idiopathic Right Ventricular Outflow Tract Arrhythmia and Endocardial Voltage Mapping

WANG Jing, LIU Xiao-yan, CHU Jian-min, WEI Wei, GUO Qi, ZHAO Ying-jie, WANG Yu-bin, TAN Hong-yong, ZHANG Ying, PU Jie-lin, HUAWei, ZHANG Shu.

Department of Cardiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China Corresponding Author: CHU Jian-Min, Email: fwyy66@hotmail.com

Objective: To analyze the relationship between successful ablation sites of idiopathic right ventricular outflow tract (RVOT) arrhythmia and endocardial voltage mapping with CARTO three-dimensional electro-anatomical mapping system.Methods: A total of 45 consecutive patients with idiopathic RVOT were studied, and 56 morphologies of idiopathic RVOT arrhythmias were recorded including 50 of premature ventricular contraction and 6 of ventricular tachycardia. CARTO threedimensional electro-anatomical mapping system was established under sinus rhythm. The voltage measured in endocardium was defined as Low-voltage zone, amplitude ＜ 0.5mV, Transitional-voltage zone, amplitude 0.5～1.5 mV, and High-voltage zone, amplitude ＞1.5 mV. The successful ablation sites were classified with different voltage zones.Results: There were 38/45 (84.4%) patients achieved successful ablation, including 48/56 (85.7%) of RVOT premature ventricular contraction/ ventricular tachycardia. 1/48 (2.0%) patients had the ablation sites at High-voltage zone, 44/48 (91.7%) at Transitional-voltage zone, and 3/48 (6.3%) at Low-voltage zone.Conclusion: The majority of successful ablation sites in idiopathic RVOT arrhythmia are located at the transitionalvoltage zone of endocardium. The endocardial voltage mapping is helpful for evaluating the successful ablation sites in patients with RVOT arrhythmia.

Idiopathic; Right ventricular outflow tract; Three-dimensional electro-anatomical mapping; Radiofrequency catheter ablation

2012-08-14）

（編輯：王寶茹）

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 心律失常診治中心

王靖 副主任醫(yī)師 博士 主要從事心電生理與起搏器治療 Email：doctorjing@126.com

楚建民 Email：fwyy66@hotmail.com * 訪問學(xué)者

R54

A

1000-3614（2013）03-0199-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.03.012

方法：45 例頻發(fā)特發(fā)性 RVOT 室性心律失常的患者，記錄到臨床發(fā)作 RVOT 起源的室性心律失常共 56 種，其中室性早搏（室早）50 種，室性心動過速（VT）6 種。在竇律下，應(yīng)用 CARTO 系統(tǒng)建立 RVOT 的三維電解剖電壓圖。標測心內(nèi)膜電壓的分類標準為： ＜ 0.5 mV 為低電壓區(qū)，在 0.5～1.5mV 之間為電壓移行區(qū)， ＞1.5 mV 為高電壓區(qū)。在此電壓標測基礎(chǔ)上，分析成功消融靶點所處區(qū)帶的分布情況。

結(jié)果： 45 例患者中，38 例（84.4%）患者記錄到 48 種（85.7%，48/56）RVOT 室早 / VT，并得到成功消融。成功消融靶點記錄在高電壓區(qū)的 1 種（2.0%），移行區(qū) 44 種（91.7%），低電壓區(qū) 3 種（6.3%）。

結(jié)論：特發(fā)性 RVOT 室性心律失常的消融靶點多位于電壓移行區(qū)。電壓標測有助于特發(fā)性 RVOT 室性心律失常的消融靶點的判定。