梅艷 蔣峰 史佳 邵立民

彩色超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)激素治療骶髂關(guān)節(jié)炎療效觀察

梅艷 蔣峰 史佳 邵立民

血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病簡稱脊柱關(guān)節(jié)病，是一組互有關(guān)聯(lián)的多系統(tǒng)炎癥性風濕病，包括強直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、反映性關(guān)節(jié)炎、腸病性關(guān)節(jié)炎及未分化脊柱關(guān)節(jié)病等疾病類型。該組疾病可累及脊柱、外周關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)及多種關(guān)節(jié)外組織，多侵犯青壯年男性，發(fā)病率及致殘率均較高。而骶髂關(guān)節(jié)炎（SIJA）是該病的主要癥狀之一。臨床主要依賴口服藥物治療，但起效緩慢，療效并不滿意。上世紀90年代，國外開展了CT引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)（SIJ）注射皮質(zhì)激素的研究，發(fā)現(xiàn)其療效迅速，維持時間較長而推廣應(yīng)用[1-2]。近年來，國內(nèi)也進行了相應(yīng)的研究，并取得同樣的療效[3]。但CT引導(dǎo)存在較多的問題，如必須具備螺旋CT設(shè)備，費用高，注射前定位耗時長等，在一定程度上限制了該技術(shù)的推廣。為解決上述難題，筆者嘗試采用超聲引導(dǎo)下SIJ注射皮質(zhì)激素，以期尋找一種治療SIJA的高效、簡便和廉價的方法，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2004-04—2010-05我院收治的48例SIJA患者，超聲引導(dǎo)關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療組（超聲組）入組標準：（1）年齡≥18周歲；（2）癥狀以下腰部和/或臀部疼痛，活動受限為主；（3）符合脊柱關(guān)節(jié)病分類診斷標準（ESSG標準）[4]；（4）SIJA以X線片或（和）CT表現(xiàn)在Ⅱ～Ⅲ級[5]；（5）入組前患者須服用任何一種非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物，同時服用柳氮磺胺吡啶片（SASP，上海信誼藥業(yè)），甲氨蝶呤片（MTX，上海信誼藥業(yè)），帕夫林膠囊（TGP，寧波立華藥業(yè)）等藥物，治療10d后VAS疼痛評分≥5，脊柱前屈受限，指地距≥15cm；（6）對研究所使用的注射方法充分了解，保證按計劃治療和受訪觀察，簽署知情同意書。有下列情況之一者，則不作關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療（對照組）：（1）骶部皮膚有感染、潰瘍；（2）有凝血功能異常或外周血血小板＜10×109/L，血白細胞＜3.5× 109/L；（3）肝腎功能異常；（4）消化性潰瘍及復(fù)發(fā)性潰瘍；（5）糖皮質(zhì)激素或利多卡因過敏；（6）妊娠和哺乳期婦女；（7）有骨壞死發(fā)生；（8）病變分級＜Ⅱ級或＞Ⅲ者的SIJ不作為注射和觀察關(guān)節(jié)；（9）可能干擾本研究有效性和安全性的其他情況；（10）不按規(guī)定時間復(fù)查和觀察者（計入失訪）；（11）手術(shù)過程中拒絕注射者。超聲引導(dǎo)組24例，男16例，女8例，年齡20～48（31±5.0）歲；對照組24例，男15例，女9例，年齡18～45（29± 6.5）歲。兩組患者性別及年齡的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 超聲組 患者取俯臥位，采用GE-LOGIQ7和TOSHIBA-SSH-140A（含7.5mhz）探頭檢查。穿刺點的大體定位方法：按照目前國內(nèi)外報道的CT引導(dǎo)SIJ大體定位[2，6]，大體定位均在SIJ中下1/3交界區(qū)層面，距SIJ下緣17mm，骶部中線旁開33mm，進針深度50mm左右。按上述大體定位后，用7.5mHz探頭在SIJ中下部向上或向下掃描，找到髖骨與骶骨的連接處，并在該平面向各方向掃查，找到關(guān)節(jié)面相對較直、無血管處定為穿刺點，標記后測量。主要測量穿刺點與骶部中線及SIJ下緣的垂直距離，并記錄。SIJ關(guān)節(jié)腔注射液采用復(fù)方倍他米松注射液（得寶松，上海先靈葆雅制藥有限公司），每1ml內(nèi)含二丙酸倍他米松5mg和倍他米松磷酸鈉2mg（均按倍他米松計算）；注射操作嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。按上述方法標定后，常規(guī)消毒，用2%利多卡因液2ml局麻，7號腰穿針穿刺，穿刺點一般將針尖向骶部中線平移10～20mm，同時使穿刺針與皮膚成內(nèi)傾角60°～70°進針；進針50mm左右后，再次復(fù)查彩超掃描，確定穿刺針進入SIJ腔后注入得寶松注射液1ml；對側(cè)關(guān)節(jié)注藥方法同上。其他藥物治療同對照組。

1.2.2 對照組 均予口服SASP片0.25g×4片（2次/d），MTX片2.5g×4片（1次/周），TGP片0.3g×1片（3次/d）等藥物治療。

1.3 療效評定 采用國際強直性脊柱炎評定工作組1997年提出的評價指標中疾病活動指數(shù)（BASDAI）[7]、功能指數(shù)（BASFI）[8]進行癥狀評分。均在治療前和治療后1、7、30、60、90d時來院復(fù)查評分。臨床療效評定：將上述指標改善≥50%評為有效指標；改善＞75%為顯效，＜50%為無效。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料均以表示，組間及組內(nèi)比較均采用t檢驗，組間計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

超聲組中2例患者因初次穿刺失敗，并拒絕再次穿刺而中止觀察；對照組中1例患者復(fù)查指標異常中止觀察；超聲組失訪1例，對照組失訪2例；實際完成至終點的觀察患者兩組均為21例。

2.1 兩組患者治療前后BASDAI的比較 見表1。

表1 兩組患者BASDAI的比較

由表1可見，超聲組治療后各時點BASDAI均較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；對照組治療后60、90d的BASDAI均較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。與對照組比較，超聲組治療后各時點BASDAI均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者治療前后BASFI的比較 見表2。

由表2可見，超聲組治療后各時點BASFI均較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；對照組治療后30、60、90d的BASFI均較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。與對照組比較，超聲組治療后各時點BASFI均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

2.3 兩組患者臨床療效的比較 超聲組顯效13例（61.9%），有效6例（28.6%），無效2例（9.5%）；對照組顯效5例（23.8%），有效11例（52.4%），無效5例（23.8%）。超聲組顯效率及總有效率均明顯高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組患者BASFI的比較

3 討論

SIJA作為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的關(guān)鍵癥狀，由于病因不明確，至今尚缺乏滿意的治療方法。近年來，盡管臨床上強調(diào)綜合治療，但療效仍不確切，患者工作、生活質(zhì)量受到嚴重影響。自上世紀90年代開始，國內(nèi)外相繼采用SIJ腔藥物注射治療，發(fā)現(xiàn)療效提高明顯，并且療效持續(xù)時間長而迅速推廣應(yīng)用。但SIJ腔藥物注射治療一直是CT引導(dǎo)下進行注射，對儀器要求高，價格昂貴，注射前定位時間長等，臨床難于普遍開展。

盡管超聲很難完全穿透正常骨組織，不易得到完整的超聲圖像，使超聲在骨骼方面的應(yīng)用受到局限，但隨著儀器的不斷更新改進，其對骨皮質(zhì)及骨周圍的軟組織、軟骨及關(guān)節(jié)腔的病變都能有不同程度的顯示[9]。近年來，筆者嘗試采用超聲引導(dǎo)下注射，較好的解決CT引導(dǎo)注藥的局限性。發(fā)生部位較早在SIJ的滑膜部的髂側(cè)，大體位于SIJ中下1/3交界區(qū)[6]。SIJ背側(cè)無重要血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)，穿刺注射安全性高，特別對于Ⅱ、Ⅲ級SIJA尚有殘留關(guān)節(jié)間隙，更是如此，在體表位置基本確定以后，根據(jù)患者的壓痛點，在髂骨顯示骨皮質(zhì)強回聲及后方大片聲衰減而形成的無回聲與骶骨間的連接點作為進針點，同時避開附近的血管進針，即能提高穿刺的安全性及成功率。本文結(jié)果顯示，超聲組成功穿刺21例（87.5%），而且療效較好，顯效率及總有效率明顯高于對照組。

超聲對軟組織和液性物質(zhì)具有特殊的敏感性，在B超引導(dǎo)下能完整觀察到整個穿刺和注射過程，能顯示病變部位及與周圍組織的關(guān)系，因此穿刺準確安全性高，可重復(fù)性強，而且超聲引導(dǎo)費用較低，方便、快捷，適合基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

[1] Bollow M,Braun J,Taupite M,et al．CT-guided intraarticalar corticosteroid injection into the sacroiliac joints in patients with spondyloarthropathy indication and follow-up with contrast-enhanced MRI[J]．Comput Assist Tomaogr,1996,20:512-521．

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[3] 張曉,戴冽,陳少瓊．CT引導(dǎo)下骶骼關(guān)節(jié)注射治療強直性脊柱炎[J]．中華風濕病學雜志,2000,4(4):94-96．

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[5] van der Linden S,Valkenburg H A,Cats A．Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis:a proposal for modification of the New York criteria[J]．ArthritisRheum,1984,27:361-368．

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[8] Calin A,Garrett S,Whitelock H,et al．A new approach to defining function ability in Ankylosing Spondylitis:the development of the Bath Ankylosing SpondylitisFunctional Index(BASFI)[J]．Journal of Rheumatology,1994,21:2281-2285．

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（本文編輯:歐陽卿）

《浙江醫(yī)學》對醫(yī)學論文中有關(guān)實驗動物描述的要求

在醫(yī)學論文的描述中，凡涉及實驗動物者，在描述中應(yīng)符合以下要求：（1）品種、品系描述清楚，（2）強調(diào)來源，（3）遺傳背景，（4）微生物學質(zhì)量，（5）明確等級，（6）明確飼養(yǎng)環(huán)境和實驗環(huán)境，（7）明確性別，（8）有無質(zhì)量合格證，（9）有對飼養(yǎng)的描述（如飼料型、營養(yǎng)水平、照明方式、溫度、溫度要求），（10）所有動物數(shù)量準確，（11）詳細描述動物的健康狀況，（12）對動物實驗的處理方式有單獨清楚的交代，（13）全部有對照，部分可采用雙因素方差分析。

本刊編輯部

2012-02-22）

313000 湖州市第三人民醫(yī)院超聲室（梅艷），風濕免疫科（蔣峰、史佳、邵立民）