陳麗羽 汪麗菁 王立平 時開元 劉俊平 金鑫焱 錢超文

冷循環(huán)射頻消融治療大血管旁肝惡性腫瘤的安全性和有效性分析

陳麗羽 汪麗菁 王立平 時開元 劉俊平 金鑫焱 錢超文

目的 探討經(jīng)皮冷循環(huán)射頻消融治療大血管旁肝臟惡性腫瘤的安全性和有效性。方法經(jīng)皮冷循環(huán)消融治療肝臟惡性腫瘤患者297例共358枚結(jié)節(jié)，其中存在大血管旁結(jié)節(jié)的患者77例（79枚，血管旁組)，分別將患者的臨床資料、并發(fā)癥發(fā)生情況、治療后無瘤生存率及結(jié)節(jié)的局部殘留復(fù)發(fā)情況與非血管旁的患者220例（279枚，非血管旁組)進行比較。結(jié)果兩組患者均未發(fā)生射頻相關(guān)死亡，血管旁組和非血管旁組患者的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率分別為3．9%與2．7%（P＞0．05）。1、2、3年無瘤生存率血管旁組分別為54．3%、48．8%、35．5%，非血管旁組為59．7%、35．4%、30．7%（P＞0．05）。血管旁組和非血管旁組結(jié)節(jié)的局部復(fù)發(fā)率分別為22．8%、16．1%（P＞0．05）。結(jié)論對于血管旁的肝惡性腫瘤,射頻消融是一個安全而有效的治療措施。

肝腫瘤 門靜脈 射頻消融術(shù)

【 Abstract】 ObjectiveTo evaluate the safety and efficacy of percutaneous radiofrequency ablation(RFA)for perivascular malignant liver tumors．MethodsTotal 297 patients with hepatic malignant tumors(358 nodules)underwent RFA using an internally cooled electrode,among them 77 patients had 79 nodules,which were＜5mm from the intrahepatic vessels and＞3mm in diameter(perivascular group),and 220 patients had 279 nonperivascular nodules which were＞5mm from large vessels(nonperivascular group)．The clinical data and outcomes were compared between two groups．ResultsThere were no treatment-related death and the complication rate was similar in two group(3．9%vs 2．7%,P＞0．05)．The disease-free 1-,2-,and 3-year survival rates in perivascular group were 54．3%,48．8%and 35．5%,respectively,and those in nonperivascular group were 59．7%,35．4%and 30．7%,respectively(P＞0．05)．There were no significant differences between perivascular and nonperivascular groups in local recurrence rate(22．8%vs 16．1%,P＞0．05)．ConclusionRFA is a safe and effective for treatment of perivascular malignant liver tumors．

射頻治療已經(jīng)被廣泛的用于治療原發(fā)性或繼發(fā)性肝惡性腫瘤。目前就肝臟大血管旁腫瘤的射頻消融治療仍然存在著爭議。一些研究認(rèn)為腫瘤靠近大血管是引起消融不完全的危險因素之一[1-4]，大血管旁腫瘤的射頻消融可引起肝靜脈或門靜脈的血栓形成[5-6]；但是另一些研究認(rèn)為腫瘤是否靠近大血管和腫瘤的殘留復(fù)發(fā)無明顯相關(guān)性[7-9]。另外目前對于不同血管內(nèi)徑及血管種類等對射頻消融結(jié)果的影響鮮有報道。本研究的目的旨在進一步探討大血管旁腫瘤的射頻消融的安全性和有效性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）肝內(nèi)結(jié)節(jié)數(shù)目≤3個；（2）腫瘤最大徑≤6cm；（3）臨床上確診為肝惡性腫瘤；（4）腫瘤無臨近器官浸潤、無癌栓形成；（5）肝外未發(fā)現(xiàn)存活腫瘤病灶；（6）凝血酶原活度＞50%，血小板超過5×109/L；（7）肝功能Child-Pugh分級A、B級；（8）射頻治療前后未進行無水酒精注射或TACE等局部治療措施。2007年9月至2011年9月在本院行射頻消融治療的肝惡性腫瘤患者中297例納入本研究，所有患者消融治療前行常規(guī)超聲及超聲造影檢查，分別按患者和結(jié)節(jié)進行分組，將結(jié)節(jié)周旁5mm范圍存在直徑＞3mm的血管的77例患者（79枚結(jié)節(jié)）納入血管旁組，其余的220例患者（279枚結(jié)節(jié)）納入非血管旁組。

1.2 儀器和方法 射頻消融儀器為美國RADIONICS公司生產(chǎn)的冷循環(huán)射頻消融系統(tǒng)，最大輸出功率為200W，選用裸區(qū)3cm的單極針或裸區(qū)2.5cm的集束針。所有的患者在靜脈麻醉下進行射頻消融治療，超聲引導(dǎo)下將射頻針穿入結(jié)節(jié)內(nèi)，開啟射頻治療儀，將功率輸出調(diào)到自動檔行射頻消融，每次消融時間12min。單個腫瘤的消融次數(shù)1～4次不等。射頻針的選擇及消融次數(shù)的選擇以盡量使腫瘤周邊達到0.5cm以上的安全消融邊界為目的。

1.3 術(shù)后觀察及隨訪 并發(fā)癥定義為需要治療并延長住院時間的情況。治療相關(guān)病死率定義為治療后30d內(nèi)與治療相關(guān)的死亡。

術(shù)后1個月行增強CT及超聲造影檢查，之后每2～3個月行增強CT或MRI檢查。將增強CT或MRI顯示腫瘤消融區(qū)域的動脈期、門靜脈期、延遲期均表現(xiàn)邊界清晰的無增強區(qū)判斷為腫瘤完全滅活，如消融區(qū)周邊出現(xiàn)動脈期增強或兩次隨訪過程中消融區(qū)有明顯增大，則判斷為局部殘留，如肝內(nèi)其他部位出現(xiàn)新的動脈期增強病灶或靜脈期低增強病灶，則判斷為肝內(nèi)新發(fā)病灶。當(dāng)增強CT或MRI檢查不明確時，結(jié)合超聲造影及實驗室檢查進行綜合評價。術(shù)后隨訪過程中，如發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)腫瘤局部殘留或新發(fā)病灶，則對于本研究即隨訪中止，進行再一次RFA或TACE等干預(yù)措施，如未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)存活病灶，則進一步跟蹤隨訪,最短的無瘤隨訪時間為6個月。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件分析，采用卡方檢驗及t檢驗比較兩組病例臨床資料，兩組消融次數(shù)比較采用秩和檢驗，完全消融率和肝內(nèi)的無瘤情況比較采用Kaplan-Meier及Log-rank時序檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床參數(shù)比較 見表1。

由表1可見，兩組患者性別、年齡及腫瘤性質(zhì)差別均無統(tǒng)計學(xué)意義。而血管旁組患者結(jié)節(jié)＞3cm者高于非血管旁組，穿刺針多選擇集束，消融次數(shù)高于非血管旁組。

2.2 兩組患者治療相關(guān)并發(fā)癥和病死率比較 血管旁組和非血管旁組患者的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.9%與2.7%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。血管旁組發(fā)生門靜脈閉塞、腹腔感染、消化道出血各1例；非血管旁組胸腔發(fā)生出血2例，胸腔感染、膽汁瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血、心包出血各1例。兩組均未發(fā)生射頻治療相關(guān)死亡病例。

表1 兩組患者臨床資料比較（例）

2.3 兩組患者射頻治療效果比較 術(shù)后平均隨訪（13.4±10.5）個月，血管旁組和非血管旁組患者的1、2、3年無瘤生存率分別為54.3%、48.8%、35.5%與59.7%、35.4%、30.7%，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，圖1）。血管旁組和非血管旁組結(jié)節(jié)的局部復(fù)發(fā)率分別為22.8%與16.1%，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，圖2）。

2.4 兩組結(jié)節(jié)及血管旁組內(nèi)消融情況比較 見表2。

由表2可見，血管旁組與非血管旁組不同結(jié)節(jié)大小、是否轉(zhuǎn)移以及血管旁組中血管大小、種類及結(jié)節(jié)大小的消融、復(fù)發(fā)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

3 討論

原發(fā)性肝癌是常見的惡性腫瘤之一，同時肝臟又是其他腫瘤的好發(fā)轉(zhuǎn)移部位之一。肝臟是一個多血管的臟器，有相當(dāng)?shù)囊徊糠指闻K惡性腫瘤靠近肝內(nèi)的大血管旁，這些腫瘤往往位置較深或是位于第一、二肝門部，進行手術(shù)切除時常會面臨手術(shù)難度大、并發(fā)癥多、療效差等問題[10]，因此，如何更加安全有效的處理這些部位的腫瘤受到臨床關(guān)注。近幾年，國內(nèi)外學(xué)者對大血管旁肝惡性腫瘤的的射頻消融也做了一系列的動物實驗和臨床研究，但目前就血管旁肝腫瘤的射頻消融的安全性和有效性仍然存在爭議。

Metcalfe等[5]將RITA射頻針放置于豬下腔靜脈旁5mm處行射頻消融，結(jié)果7例下腔靜脈均有內(nèi)膜損傷，其中4個有附壁血栓，他們認(rèn)為射頻消融不建議用于肝靜脈旁的情況。Ng等[11]將冷循環(huán)射頻針放置于豬肝門靜脈旁5mm處行射頻消融，結(jié)果所有10例未經(jīng)Pringle技術(shù)的豬門靜脈在射頻前后的血流流速無明顯變化，大體和病理學(xué)檢查也未見明顯損傷。Lu等[12]將LeVeen針放置于豬肝血管旁行射頻消融，結(jié)果12例4mm以上門靜脈及13例4mm以上肝靜脈旁射頻消融后增強CT檢查均未發(fā)現(xiàn)血管閉塞情況。在臨床研究中，雖然也有血管旁射頻導(dǎo)致門靜脈閉塞的報道[6]，但是多數(shù)的臨床研究認(rèn)為血管旁的射頻消融是安全的[1，7]。本研究中77例患者均未發(fā)生射頻相關(guān)的死亡，血管旁組嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率也與非血管旁組無明顯的差異。

圖1 兩組患者射頻消融后無瘤生存時間曲線

圖2 兩組患者結(jié)節(jié)射頻消融后局部復(fù)發(fā)曲線圖

表2 兩組結(jié)節(jié)消融及復(fù)發(fā)情況比較（枚）

Lu等[1]對105個肝腫瘤行射頻消融，結(jié)果31個血管旁的結(jié)節(jié)的殘留復(fù)發(fā)率為48%，而74個非血管旁的結(jié)節(jié)中只有7%局部殘留復(fù)發(fā)。他們認(rèn)為大血管旁的腫瘤是一個獨立的對于腫瘤完全消融和局部復(fù)發(fā)的影響因素。而Ng等[7]通過對55例血管旁與90例非血管旁的HCC患者比較，發(fā)現(xiàn)血管旁結(jié)節(jié)的完全消融率和局部復(fù)發(fā)率均與非血管旁結(jié)節(jié)類似。他們認(rèn)為可能與血管旁的射頻更多的在開腹的情況下操作有關(guān)，開腹情況下射頻針穿入腫瘤的角度等更加的自由，更容易獲得足夠的安全消融范圍。在本研究中，我們通過了另外一個方法來獲得足夠的安全范圍，就是更多地應(yīng)用集束針。裸區(qū)2.5cm集束針，其針尖的遠端理論上能達到1.25cm的消融距離，在垂直于針的方向上，可獲得針外側(cè)2.0cm的消融距離，據(jù)此，我們常常將集束針應(yīng)用于血管旁或是深部包膜下腫瘤的射頻消融中。有研究發(fā)現(xiàn)[13]，血管旁射頻治療時，其產(chǎn)生的消融灶靠血管側(cè)的半徑要小于非血管側(cè)的半徑，所以我們在布針方式上，在確保非血管一側(cè)有足夠的安全范圍的前提下，盡量地將針置于偏血管的一側(cè)，集束針較大的消融范圍使得我們在布針上更加的自由。另外，我們推測，血管引起消融不完全的一個影響因素就是干擾射頻針的布置，影響安全消融范圍的獲得。直冷式的射頻針布針簡單，顯示清楚，且可向針的遠處發(fā)生作用，對于血管旁的腫瘤的射頻消融具有一定的優(yōu)勢，在目前關(guān)于血管旁射頻療效的報道中，應(yīng)用冷循環(huán)射頻消融的更多的傾向于能獲得良好的消融效果[7-9]。而伸縮型的射頻針，如果具備較好的操作能力，將針放置于血管周邊5mm范圍內(nèi)，通常也可以獲得較好的治療效果。另外有研究報道[14]，通過半張開射頻針，大功率消融，對血管旁的肝腫瘤也能獲得較好的消融效果。多數(shù)研究認(rèn)為腫瘤的大小是能否完全消融的重要影響因素，通常較大的腫瘤其靠近大血管的概率就相對較高，這一點在一些相關(guān)的研究數(shù)據(jù)中也得到了證實[1，4，7]，在本研究中，我們也發(fā)現(xiàn)血管旁結(jié)節(jié)的平均大小要比非血管旁的結(jié)節(jié)要大，考慮到這個因素，我們認(rèn)為將結(jié)節(jié)按大小分層進行比較其結(jié)果會更客觀一些，我們按結(jié)節(jié)≤3cm及＞3cm分別進行比較，發(fā)現(xiàn)血管旁與非血管旁結(jié)節(jié)的局部殘留復(fù)發(fā)率更加接近。

目前，根據(jù)不同血管內(nèi)徑或血管類型分類來觀察射頻消融效果的臨床研究少見，一項動物研究顯示＞5mm大血管旁的結(jié)節(jié)比3～5mm大血管旁的射頻消融更難獲得完全的消融[12]，本研究中，我們也發(fā)現(xiàn)5mm以上的血管旁的腫瘤較3～5mm血管旁的腫瘤有較高的殘留復(fù)發(fā)趨勢，但兩者之間的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。另外我們將血管分為肝靜脈和門靜脈比較，兩者之間的殘留復(fù)發(fā)率差異也是沒有統(tǒng)計學(xué)意義的。

綜上所述，本研究的結(jié)果顯示射頻治療大血管旁的肝惡性腫瘤安全有效，直冷式射頻針布針簡單，顯示清楚，且可往針的遠處發(fā)生作用，在對血管旁的腫瘤的射頻消融中或許具有一定的優(yōu)勢。

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（本文編輯：田云鵬）

《浙江醫(yī)學(xué)》對圖表的要求

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本刊編輯部

Efficacy and safety of percutaneous radiofrequency ablation for perivascular malignant liver tumors

Liver neoplasms Portal vein Radiofrequency ablation

2012-05-07）

310022 杭州，浙江省腫瘤醫(yī)院超聲科

錢超文，E-mail：qianchaowen@sina.com