文/劉海銀

醫(yī)療費能否獲得雙倍賠償

文/劉海銀

生活中，很多人為了防范風險、將自己的損失降到最小，都選擇向保險公司投保不同類型的保險。對于涉及醫(yī)療費用的保險，我國目前主要有兩種，一種是依照《社會保險法》規(guī)定建立的社會保險，一種是根據(jù)《保險法》規(guī)定建立的商業(yè)保險。在醫(yī)療保險費用類保險存在重復保險或第三方侵權的情況下，發(fā)生的醫(yī)療費能否獲得雙倍賠償呢？以下案例或許能給讀者一些啟示。

重復投保商業(yè)保險 醫(yī)療費用能否獲得重復理賠

案例一：2003年5月，李某之母所在單位在A保險公司為李某購買“學生、幼兒平安保險”附加意外傷害醫(yī)療保險，同時李某在B保險公司購買了同樣功能的保險。2004年1月，李某發(fā)生交通事故受傷，用去醫(yī)療費1313.90元。李某以醫(yī)療費發(fā)票原件等到B保險公司進行了理賠，獲得保險金1263.90元，又以醫(yī)療費發(fā)票復印件到A保險公司要求理賠被拒付。李某遂提起訴訟，最終法院支持了李某的訴訟請求。

法官析法：《保險法》第12條規(guī)定，人身保險是以人的壽命和身體為保險標的的保險，醫(yī)療費用類保險屬于人身保險，適用人身保險的相關規(guī)定。根據(jù)我國《保險法》的規(guī)定，人身保險不禁止重復保險。案例中，李某的父母分別在A、B保險公司為李某購買了“學生、幼兒平安保險”附加意外傷害醫(yī)療保險，李某依據(jù)保險合同取得賠償是一種合同關系，是約定之債。根據(jù)債之相對性原理，數(shù)個約定之債之間均是不同的法律關系。保險人如果認為被保險人獲得理賠后仍可能從第三方獲得賠償，從而“獲得額外的不當利益，違反公平原則，引發(fā)道德風險”，應當在保險免責事項中，明確規(guī)定在何種情形下、何種范圍內(nèi)免除自己的責任，并對自己盡到此說明義務負有舉證責任。本案中，A保險公司不能提供證明自己已經(jīng)明確向李某聲明此免責事項，故A保險公司應當依照保險合同的約定進行理賠。

社會醫(yī)療保險與商業(yè)保險并存醫(yī)療費能否獲得重復賠償

案例二：2000年4月，朱某向某保險公司投保了1份康寧終身保險，后又投保了該主險的附加住院醫(yī)療保險。2003年10月，朱某因病住院治療，實際發(fā)生的醫(yī)療費用共計2846.6元，其中個人支付996.3元，社會醫(yī)療統(tǒng)籌支付了1850.3元。保險公司支付給朱某醫(yī)療保險金996.3元，對剩余醫(yī)療費以并非朱某實際支出為由拒絕賠付。朱某遂訴至法院，最終法院支持了朱某的訴訟請求。

法官析法：首先，從保險費的構成上來看，朱某參加的醫(yī)保是社會保險，醫(yī)保的保險費構成包括個人工資、單位、財政三部分支出，朱某在社會保險中支出了保險費，其獲得社會保險賠償有事實依據(jù)；而朱某投保的康寧終身保險費構成均為個人支出。因此，社會保險和商業(yè)保險朱某均支出了保險費用。其次，朱某參加的社會保險與投保的商業(yè)險屬于兩個不同的法律關系，應當分別適用《社會保險法》與《保險法》的保險條款規(guī)定，互相不發(fā)生競合。最后，由于在商業(yè)保險合同中，保險公司與朱某未明確約定被保險人通過其他方式獲得賠付的醫(yī)療費可以免除保險公司的保險責任，屬約定不明。故朱某獲得社會醫(yī)療保險支付部分醫(yī)療費用，仍能繼續(xù)獲得商業(yè)保險的賠付。

社會醫(yī)療保險墊付醫(yī)療費侵權人是否應當減輕賠償責任

案例三：2009年8月5日16時許，吳某因“血尿”至某醫(yī)院急診外科就診，某醫(yī)院針對吳某的病情采取系列措施。在此期間，吳某無不良反應。當日19時許，吳某突發(fā)持續(xù)性胸痛、出汗等癥狀，送急診搶救室急救，經(jīng)過相關科室會診，診斷為急性心肌梗死、高血壓病3級、慢性腎功能衰竭、陳舊性腦出血、痛風、血尿原因待查等疾病。治療期間，醫(yī)院發(fā)現(xiàn)吳某還存在心功能不全、右腎占位、結石、肺感染等疾患，8月10日轉入EICU繼續(xù)治療，吳某在此期間病情反復加重，經(jīng)搶救緩解，至8月28日22時40分，再次病情惡化，經(jīng)搶救無效死亡。后經(jīng)北京市紅十字會急診搶救中心司法鑒定中心鑒定，該醫(yī)院在對吳某的醫(yī)療行為中，存在過錯，具有輕微責任，其過錯參與度建議為10%。吳某共計花費醫(yī)療費93 336.74元，統(tǒng)籌報銷81 140.02元，個人賬戶支出8454.59元，現(xiàn)金自付3742.13元。吳某的親屬要求醫(yī)院對以上手術費按照過錯比例進行賠償遭拒，遂訴至法院。法院判決醫(yī)院依照10%的責任比例賠償吳某親屬醫(yī)療費9333.67元。

法官析法：醫(yī)療費涉及應當由第三人負擔的情況時，社會保險和商業(yè)保險有所不同?！侗ｋU法》第46條規(guī)定，被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償?shù)臋嗬槐ｋU人或者受益人仍有權向第三者請求賠償?！渡鐣ｋU法》第30條規(guī)定，下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍:1.應當從工傷保險基金中支付的；2.應當由第三人負擔的；3.應當由公共衛(wèi)生負擔的；4.在境外就醫(yī)的?！渡鐣ｋU基金先行支付暫行辦法》第2條規(guī)定，參加基本醫(yī)療保險的職工或者居民（以下簡稱個人）由于第三人的侵權行為造成傷病的，其醫(yī)療費用應當由第三人按照確定的責任大小依法承擔。超過第三人責任部分的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險基金按照國家規(guī)定支付。前款規(guī)定中應當由第三人支付的醫(yī)療費用，第三人不支付或者無法確定第三人的，在醫(yī)療費用結算時，個人可以向參保地社會保險經(jīng)辦機構書面申請基本醫(yī)療保險基金先行支付，并告知造成其傷病的原因和第三人不支付醫(yī)療費用或者無法確定第三人的情況。該辦法第11條規(guī)定，個人已經(jīng)從第三人或者用人單位處獲得醫(yī)療費用應當主動將先行支付金額中應當由第三人承擔的部分退還給基本醫(yī)療保險基金，社會保險經(jīng)辦機構不再向第三人或者用人單位追償。

根據(jù)上述規(guī)定，在商業(yè)保險范疇內(nèi)，被保險人可以獲得雙倍賠償，但在社會保險范疇內(nèi)，被保險人不能獲得雙倍賠償。但值得注意的是，法律賦予社會保險經(jīng)辦機構的只是一種追償權，在其未向第三人行使追償權之前，社會醫(yī)療保險基金墊付的醫(yī)療費不能在侵權賠償中予以扣減。原因在于：首先，患者與社會保險經(jīng)辦機構之間、侵權人與被侵權人之間反映的是不同的法律關系，兩者之間不存在競合關系。其次，如果法院判決將社會保險基金墊付的部分醫(yī)療費在侵權賠償中予以扣除，一方面會減輕侵權人的責任、加重國家財政負擔，另一方面將使得社會保險經(jīng)辦機構行使追償權失去法律基礎。最后，依據(jù)《社會保險基金先行支付暫行辦法》第11條的規(guī)定，即使個人從第三人處獲得賠償，個人亦應將該部分賠償款返還給社會保險經(jīng)辦機構。如果個人隱瞞已經(jīng)從第三人或者用人單位處獲得醫(yī)療費用，向社會保險經(jīng)辦機構申請并獲得社會保險基金先行支付的，應按照《社會保險法》第88條的規(guī)定，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。所以，個人不會因此發(fā)生不當?shù)美?/p>

保險合同對保險金額限制的約定是否有效

案例四：2003年7月8日北京某信息公司向平安公司北京分公司投?！捌桨矆F體意外傷害保險、附加意外傷害醫(yī)療保險”，平安公司北京分公司同意承保并出具團體人身保險單，保險期限自2003年7月8日起至2004年7月7日止。崔某為該保險項下的被保險人，其所享受的意外傷害險的保險金額為5萬元，附加意外傷害醫(yī)療險的保險金額為25 000元。2003年9月11日崔某與他人發(fā)生糾紛被打傷，崔某就醫(yī)共發(fā)生醫(yī)療費3201.5元。2004年1月經(jīng)派出所調(diào)解，侵權人賠償崔某醫(yī)療費、營養(yǎng)費、后期醫(yī)療補償費、誤工費共計18 000元。保單所付平安附加團體意外傷害醫(yī)療保險條款規(guī)定：被保險人如果已從其他途徑獲得補償，則平安公司北京分公司只承擔合理醫(yī)療費用剩余部分的保險責任。2004年1月8日平安公司北京分公司向崔某出具拒賠通知書，以事故不屬于保險責任范圍為由，拒絕承擔保險責任。后崔某訴至法院，要求保險公司承擔保險責任。法院最終判決駁回崔某的訴訟請求。

法官析法：在《保險法》中，損失補償原則是指當被保險人發(fā)生保險合同約定的保險事故時，保險人應當按照合同約定的責任范圍對被保險人的損失予以賠償，以盡量達到被保險人未受損失前的狀態(tài)。損失補償原則禁止被保險人通過保險事故獲得損失以外的利益。我國《保險法》對人身保險是否適用損失補償原則沒有作出規(guī)定。在實踐中，對此存在兩種不同的觀點。一種觀點認為，醫(yī)療保險合同的保險利益是被保險人的醫(yī)療費用，它體現(xiàn)的是財產(chǎn)權，完全可以用貨幣估價，這類保險賠償應以損失補償原則為基礎，在受害人的損失經(jīng)其他途徑獲得填補時，已減輕的部分不應當獲得重復賠償。另一種觀點認為，醫(yī)療費用類保險屬于人身保險的一種，人的生命、身體具有無法用貨幣衡量的屬性，故醫(yī)療費用類保險不適用損失補償原則。雖然《保險法》對人身保險是否適用損失補償原則作出明確的規(guī)定，但該法第46條規(guī)定：“被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償?shù)臋嗬槐ｋU人或者受益人仍有權向第三者請求賠償。”根據(jù)上述規(guī)定，在商業(yè)保險中被保險人可以獲得雙倍賠償。而于2007年印發(fā)的《北京市高級人民法院審理民商事案件若干問題的解答之五（試行）》中明確指出，“人身保險所屬的健康保險、意外傷害保險中關于醫(yī)療費用的保險，不適用損失補償原則。保險合同另有約定的除外?！笨梢?，司法實踐也不完全排斥損失補償原則在商業(yè)保險合同中的運用，主要還是依照當事人之間的約定。從法理上來講，因為被保險人依據(jù)保險合同取得賠償是一種合同關系，是約定之債。如果該約定之債有免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的條款及排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權利的條款，該條款無效。

本案中，保單所附平安附加團體意外傷害醫(yī)療保險條款規(guī)定：被保險人如果已從其他途徑獲得補償，則平安公司北京分公司只承擔合理醫(yī)療費用剩余部分的保險責任。該條款的效力問題是本案的爭議焦點。本條款反映的就是當事人在保險合同中對損失補償原則的確認。適用損失補償原則是否屬于《保險法》第19條規(guī)定的免責條款呢？筆者認為，該條款實際上是對保險金額的限制，即只承擔被保險人得到其它途徑補償后剩余部分費用支出的理賠，而人身保險合同可以對保險金額進行限定。該條款并沒有賦予保險人代位求償權，不違反《保險法》第46條的有關規(guī)定，不屬于《保險法》規(guī)定的免責條款。另外，因上述條款的作用在于限制保險金額，所以是限制責任條款，與保險合同第3條“責任免除”是并列關系，保險合同將該條款置于合同第2條“保險責任”中并無不妥，且可以起到提請對方注意的效果。依據(jù)《保險法》第17條第2款的規(guī)定：“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！北景钢?，保險公司做到了“足以引起投保人注意的提示”。故法院對于崔某以“該條款不屬于保險合同第3條規(guī)定的11條免責事由”為由主張條款無效的訴訟請求，不予支持。

責任編輯/項利軍