吳江昀

（北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，北京100029）

陳承平主任醫(yī)師是福建省立醫(yī)院二內(nèi)科中醫(yī)師，從醫(yī)三十載，博采眾家之長(zhǎng)，精于辨證，在中醫(yī)內(nèi)科領(lǐng)域多有建樹(shù)，尤其對(duì)失眠及情緒障礙等疾病治療上更有其獨(dú)特之處。本文就陳老師治療情緒障礙相關(guān)失眠癥的診治思路介紹于下。

1 失眠癥病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

正常睡眠依賴于人體的“陰平陽(yáng)秘”，臟腑調(diào)和，氣血充足，心神安定，衛(wèi)陽(yáng)能入于陰［1］。如若各種因素導(dǎo)致陽(yáng)不入陰則為失眠，如宿食積滯，內(nèi)化痰熱，擾動(dòng)心神，即《景岳全書(shū)·卷十八·不寐》云：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過(guò)傷，火熾痰郁而致熱致不眠者多矣”；肝氣郁滯，氣機(jī)失司，血運(yùn)不行，氣滯血瘀，心神被擾；情志不舒，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，上擾心神，亦可使心神不安而發(fā)生失眠；肝陰不足，心火虛亢；肝氣郁滯，克伐脾土，氣血生化乏源，心失所養(yǎng)；腎陰不足，心無(wú)所主；脾腎陽(yáng)虛，心失溫煦，均可使心神失養(yǎng)而發(fā)生失眠。

2 失眠癥的診斷

失眠癥表現(xiàn)為入睡和（或）睡眠持續(xù)困難所致的睡眠質(zhì)量或數(shù)量達(dá)不到正常生理需求而影響白天社會(huì)功能的主觀體驗(yàn)。其診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但需滿足以下幾個(gè)條件：患者主訴為失眠；社會(huì)功能受損；上述情況每周至少出現(xiàn)3次，持續(xù)至少1個(gè)月；排除各種神經(jīng)精神和軀體疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠；多導(dǎo)睡眠圖可作為失眠的客觀指標(biāo)［2］。

3 伴有情緒障礙的失眠癥診斷

陳老師認(rèn)為本病診斷要點(diǎn)主要有：①經(jīng)診斷可排除精神疾病，或因各種原因尚不能確診為精神疾??；②失眠多先于明顯情緒失常發(fā)生；③多由情志不遂引發(fā)，此后呈持續(xù)或間斷性發(fā)展，遇事加重；④入睡困難多見(jiàn)，患者常自訴 “躺在床上不自覺(jué)想事情”并且“無(wú)法停止”，若出現(xiàn)早醒一般在2～3點(diǎn)和5～6點(diǎn)多見(jiàn)；⑤常伴有平素心煩、情緒低落或煩躁易怒、善太息等癥狀。

4 伴有情緒障礙的失眠癥辨證分型

陳老師在博采眾家的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)將本病分為：

4.1 實(shí)證

4.1.1 痰熱內(nèi)擾 癥見(jiàn)不寐，或夢(mèng)寐奇怪之狀，情緒急躁，易激惹，頭暈耳鳴，胸膈痞滿，不思飲食，口干口苦，小便短赤，大便秘結(jié)，舌紅苔黃膩，脈滑。此為痰熱壅滯，擾亂心神之證，治宜化痰清熱，養(yǎng)心安神。方用黃連溫膽湯加減［3］，常用藥有黃連、竹茹、陳皮、法半夏、枳實(shí)、茯苓、炙甘草、砂仁、黃芩、龍膽草、浙貝母、瓜蔞等。

4.1.2 瘀血阻滯 癥見(jiàn)入睡困難，入暮潮熱，或心悸，心動(dòng)過(guò)速，其人煩躁、甚則譫語(yǔ)，面色晦暗，口唇色暗或兩目黯黑，舌黯紅或邊瘀斑，脈弦緊或澀。此為瘀血內(nèi)停，脈絡(luò)不通之證。治宜活血祛瘀，通絡(luò)行氣。方用血府逐瘀湯加減，常用藥有桃仁、紅花、當(dāng)歸、枳殼、赤芍、柴胡、炙甘草、桔梗、牛膝、三棱、莪術(shù)、香附等。

4.1.3 痰濕壅盛 癥見(jiàn)疲乏少氣，眠后不解，情緒低落，有失落感和罪惡感，肢體困重，頭目昏沉，注意力難集中，不欲飲食；或頭眩心悸，惡心嘔吐，舌淡多津邊齒痕，苔白膩，脈滑或沉。此為痰濕內(nèi)盛，心神被蒙之證。方用二陳湯加減，常用藥有法半夏、陳皮、橘紅、茯苓、生姜、烏梅、膽南星、白芥子、貓爪草等。

4.2 虛證

4.2.1 心肝陰虛［4，5］癥見(jiàn)入睡困難，多夢(mèng)，頭昏沉，盜汗，口干，納少，素體陽(yáng)剛，性情急躁，平日易心煩易怒、情緒激動(dòng)，語(yǔ)聲洪亮，行動(dòng)快捷，舌紅少苔，脈弦細(xì)。此為肝陰不足，心神被擾之證。治宜養(yǎng)肝寧心。治療用酸棗仁湯加減，常用藥有酸棗仁、茯苓、知母、川芎、白芍、丹參、柴胡、香附等。

4.2.2 肝郁脾虛 癥見(jiàn)入睡困難，多夢(mèng)易醒，醒后難入睡，性情急躁，伴心悸，時(shí)發(fā)熱汗出，精神不振，倦怠乏力，手足心汗出如水洗，便溏，日行數(shù)次，時(shí)腹痛欲瀉，苔薄白，脈弦數(shù)。此為肝氣郁滯，克乘脾土。治療用桂枝加附子湯加減［6］，常用藥有桂枝、附子、白芍、炙甘草、生姜、酸棗仁、生地黃、龍骨、牡蠣、浮小麥等。

4.2.3 心腎陰虛 癥見(jiàn)入睡困難，心神不寧，多夢(mèng)，心煩，頭暈耳鳴，健忘，腰酸腿軟，肌肉震顫，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。此為心腎陰虧，虛火妄動(dòng)之證，治宜補(bǔ)腎寧心，益智安神。治療用孔圣枕中丹合天王補(bǔ)心丹加減，常用藥有龜板、龍骨、遠(yuǎn)志、石菖蒲、生地黃、人參、丹參、玄參、茯苓、五味子、當(dāng)歸、柏子仁、酸棗仁、麥冬等。

4.2.4 脾腎陽(yáng)虛 癥見(jiàn)早醒，醒后仍感困倦，神情呆滯，表情淡漠，精神緊張，言語(yǔ)遲鈍，興趣喪失，面容虛浮，小腹冷痛，尿多清長(zhǎng)，便干時(shí)溏，男子遺精，女子帶下清稀量多，舌淡胖邊齒痕，苔薄白，脈濡緩或沉細(xì)無(wú)力。此為脾腎不足，氣滯痰凝之證。治宜溫腎健脾，解郁化痰。方用理中丸加石菖蒲、廣郁金等，常用藥有黨參、白術(shù)、干姜、炙甘草、茯苓、生姜、澤瀉等。

4.2.5 腎陽(yáng)虛衰 癥見(jiàn)形體羸弱，入睡困難，多夢(mèng)，伴頭暈耳鳴，心情煩躁，腰痛如折，尿少浮腫，舌淡紅嫩苔白，脈沉細(xì)弦。此為脾腎陽(yáng)虛證進(jìn)一步發(fā)展而來(lái)的腎陽(yáng)虛損之證。治宜重鎮(zhèn)潛陽(yáng)，補(bǔ)腎助陽(yáng)。方用桂枝龍骨牡蠣湯加減［7］，常用藥有桂枝、龍骨、牡蠣、白芍、生姜、炙甘草、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、干姜等。

［1］吳勉華，王新月.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012：150.

［2］賈建平.神經(jīng)病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：410.

［3］楊兵.祝諶予治療不寐證經(jīng)驗(yàn)［J］.浙江中醫(yī)雜志，2002，37（4）：168-169.

［4］李健，趙志付.趙志付教授重用酸棗仁治療不寐經(jīng)驗(yàn)初探［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，7（5）：382-383.

［5］樸星春.趙志付教授剛?cè)岜孀C治療失眠驗(yàn)案舉隅［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2012，5（10）：757-758.

［6］劉敏，吳承峰，顧武軍.顧武軍教授臨證驗(yàn)案3則［J］.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，24（6）：421-422.

［7］高振華.祝味菊溫潛法臨證應(yīng)用舉隅［J］.中醫(yī)研究，2008，21（4）：50.