（四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院法醫(yī)病理學(xué)教研室，四川 成都 610041）

1 案 例

1.1 案情摘要

吳某，女，37歲，某年10月11日，在甲醫(yī)院（二級乙等醫(yī)院）超聲檢查診斷為“宮內(nèi)孕”，10月14日按醫(yī)囑行藥物流產(chǎn)。10月18日，吳某突感腹部劇痛，遂至乙醫(yī)院（三級甲等醫(yī)院）就診，診斷為“宮外孕”，乙醫(yī)院予行緊急搶救、切除輸卵管等處理，于10月27日出院。

1.2 病史摘要

某年10月11日，吳某在甲醫(yī)院門診行超聲檢查示：子宮前位，體積增大，肌壁回聲均質(zhì)，宮內(nèi)見大小約2.3 cm×1.0 cm不規(guī)則液區(qū)，邊界較清，內(nèi)部透聲差，似有較厚包膜，雙側(cè)附件區(qū)未見異常回聲，提示宮內(nèi)異常回聲（可疑早孕），建議復(fù)查。10月13日吳某因“停經(jīng)49d，末次月經(jīng)8月21日”，再次至甲醫(yī)院就診，超聲檢查提示“宮內(nèi)孕囊大小2.3cm×1.0cm”。診斷：宮內(nèi)早孕。予“米非司酮+米索前列醇”藥物流產(chǎn)，囑（服藥前后2h空腹）10月14日、15日10：00時各服米非司酮片（25 mg/片）2片，20：00時各服1片，10月16日早晨空腹服米索前列醇（200μg/片）3片，2h后進(jìn)食，服藥后4～6h后若排出組織，即服消炎宮縮藥，7d后復(fù)查超聲。

10月18日吳某因“藥物流產(chǎn)后4d，腹痛1h余”就診于乙醫(yī)院?，F(xiàn)病史：患者4d前因早孕在甲醫(yī)院行藥流術(shù)，服藥后陰道有少量流血伴腹痛，排出白色組織后腹痛消失。1h前患者出現(xiàn)下腹部撕裂樣疼痛，伴頭昏、乏力，無惡心、嘔吐。患者自述平時基礎(chǔ)血壓偏低，甚至休克血壓，常有頭昏、暈厥。查體：T 36.5℃，P 68 次/min，R 20 次/min，BP 9.6/6.4kPa（72/48mmHg）。婦科檢查：外陰經(jīng)產(chǎn)式，陰道暢，宮頸光滑，肥大，擺舉痛，子宮40+d孕，活動，壓痛，附件未捫及異常，后穹隆不豐滿。腹腔穿刺抽出淡紅色血性液體2mL。超聲檢查提示：子宮形態(tài)大小正常，實質(zhì)回聲欠均質(zhì)，未見團(tuán)塊回聲，子宮內(nèi)膜清晰，宮腔內(nèi)未見異常；雙側(cè)附件區(qū)未見確切異?；芈?；盆腔積液厚度3.5cm。治療經(jīng)過：急診行“左側(cè)輸卵管部分切除+腹腔分粘術(shù)”，術(shù)中見腹腔內(nèi)3000mL積血，左側(cè)輸卵管間質(zhì)部見4.0cm×3.0cm×3.5cm包塊，包塊上有一處1.0cm破口，伴活動性出血，內(nèi)有絨毛膜組織3 g，右側(cè)輸卵管缺如，雙側(cè)卵巢形態(tài)、外觀、質(zhì)地正常，子宮約40d孕大小。術(shù)后病理報告示：左側(cè)輸卵管妊娠伴出血。出院診斷：左側(cè)輸卵管間質(zhì)部妊娠，失血性休克，重度貧血。

1.3 法醫(yī)學(xué)檢驗

步入檢查室，神清語晰，對答切題。下腹部恥骨聯(lián)合上方兩橫指處有一條長8.0cm橫行皮膚瘢痕，右下腹麥?zhǔn)宵c處有一條長6.5cm斜行皮膚瘢痕。全腹平坦，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張。

1.4 鑒定意見

甲醫(yī)院在對被鑒定人吳某實施的診療過程中存在醫(yī)療過錯；該過錯與吳某目前損害后果之間存在直接因果關(guān)系，系主要責(zé)任。

2 討 論

2.1 宮內(nèi)外同時妊娠的概述

宮內(nèi)外同時妊娠（heterotopic pregnancy，HP）是指宮腔內(nèi)妊娠與異位妊娠（ectopic pregnancy，EP）同時存在的一種病理妊娠性疾病。HP發(fā)病原因與輸卵管的機(jī)械性損傷（盆腔炎、盆腔手術(shù)史及妊娠）、超促排卵、多個配子、胚胎移植以及內(nèi)分泌等因素有關(guān)。雖然發(fā)病原因有所不同，但其本質(zhì)均是一種發(fā)生在兩個部位的雙卵雙胎妊娠。自然妊娠情況下其發(fā)生率較低，約為1/10萬[1]。隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，其發(fā)病率明顯升高。2007年，Barrenetxea等[2]報道HP的發(fā)病率高達(dá)152/10萬。本例被鑒定人吳某數(shù)年前曾因?qū)m外孕行“右側(cè)輸卵管切除術(shù)”，本次為自然妊娠，因此，考慮本例HP的發(fā)生與右側(cè)輸卵管機(jī)械性損傷相關(guān)。HP的早期診斷困難，異位妊娠可能被卵巢刺激和腹腔積液等癥狀所掩蓋[3]，尤其是在超聲診斷為宮內(nèi)孕時，往往會忽視同時伴隨宮外孕的可能性而致誤診，所以應(yīng)綜合臨床表現(xiàn)、超聲檢查、實驗室檢查以及婦科檢查進(jìn)行診斷，而不能僅根據(jù)輔助檢查結(jié)果判斷。對可疑異位妊娠者還應(yīng)行血β-HCG及超聲檢查的動態(tài)觀察，必要時行腹腔鏡探查，可降低誤診率[4]。HP治療取決于是否需保留宮內(nèi)妊娠，對無生育要求者，EP病灶可用保守或手術(shù)治療，擇期再行人工流產(chǎn)術(shù)；若有生育要求，則需保留宮內(nèi)妊娠，通過早期診斷和治療，70%的孕婦可繼續(xù)宮內(nèi)妊娠[5-6]。

2.2 甲醫(yī)院的醫(yī)療過錯

（1）體格檢查不夠細(xì)致。吳某就診時，甲醫(yī)院未判斷其子宮大小與孕齡是否相符，且未見相關(guān)婦科檢查病歷記載。（2）停經(jīng)時間推算有誤，墮胎藥物使用不當(dāng)。吳某末次月經(jīng)為8月21日，至10月13日就診時，停經(jīng)已53 d，而甲醫(yī)院門診病歷記載的“停經(jīng)49 d”，因此，錯誤使用終止停經(jīng)49 d內(nèi)妊娠的米非司酮和米索前列醇等藥物，且國家藥監(jiān)局規(guī)定：“米非司酮等墮胎藥須在具備急診、刮宮手術(shù)和輸液、輸血條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能使用”。旨在強(qiáng)調(diào)墮胎藥物須在醫(yī)生監(jiān)護(hù)下并具備上述條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)才可服用。而甲醫(yī)院既沒有告知吳某第三天服用米索前列醇后至醫(yī)院觀察，也未告知其需將排出物帶至醫(yī)院進(jìn)一步檢查。（3）未注意到“米非司酮+米索前列醇”對異位妊娠流產(chǎn)的禁忌證。米非司酮是一種很強(qiáng)的抗孕激素藥物，輸卵管妊娠時，不能形成完整蛻膜層的輸卵管黏膜，服用米非司酮后，也可發(fā)生蛻膜的退化脫落。盡管輸卵管間質(zhì)部妊娠較少見，且該部位肌層較厚，異位妊娠破裂出血常發(fā)生于妊娠12～16周，但該部位血管豐富，為子宮血管和輸卵管血管匯集區(qū)，一旦破裂出血，可在短時間內(nèi)發(fā)生腹、盆腔內(nèi)大出血致失血性休克，危及生命[7]。吳某既往有宮外孕手術(shù)史，其再次異位妊娠的危險性可增加6～8倍[8]，在此情況下，院方應(yīng)多次復(fù)查超聲、詳細(xì)詢問病史并密切結(jié)合婦科檢查以排除宮外孕。而甲醫(yī)院僅根據(jù)一次超聲檢查結(jié)果即對吳某實施藥物流產(chǎn)，說明院方對再次異位妊娠的認(rèn)識不足。

綜上所述，甲醫(yī)院在對吳某實施的診療過程中，存在體格檢查不夠細(xì)致，未盡到應(yīng)盡的告知義務(wù)，未注意到米非司酮、米索前列醇等藥物禁忌證等過錯行為，在未排除吳某宮外孕的情況下，實施藥物流產(chǎn)的處置加速其左側(cè)輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂出血致輸卵管部分切除等損害后果。甲醫(yī)院的上述醫(yī)療過錯行為與吳某目前損害后果之間存在直接因果關(guān)系，系主要責(zé)任。

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