（昆明法醫(yī)院司法鑒定中心，云南 昆明 650034）

旋毛蟲病是一種較常見的人獸共患寄生蟲病，其病原體是旋毛形線蟲，簡稱旋毛蟲，寄生于豬、野豬、鼠、熊等多種動物及人體內(nèi)。成蟲和幼蟲分別寄生于同一宿主的小腸和肌肉內(nèi)。云南地區(qū)是此病的高發(fā)區(qū)，在鑒定工作中經(jīng)常遇到此類案例，但在法醫(yī)病理學(xué)鑒定中診斷此病有一定難度，故本文通過對9例旋毛蟲病致死案例中病理學(xué)特點(diǎn)及流行病學(xué)特點(diǎn)的分析，研究其診斷要點(diǎn)，以探索在實(shí)際鑒定工作中如何快速、準(zhǔn)確地對旋毛蟲病致死進(jìn)行判斷。

1 材料與方法

1.1 案例來源

收集昆明法醫(yī)院司法鑒定中心1997—2011年受理的法醫(yī)病理學(xué)鑒定檔案資料，共有旋毛蟲病致死案件9例。

1.2 方法

通過對9例旋毛蟲病致死案例的個(gè)體特征、分布特點(diǎn)及病理學(xué)特點(diǎn)的比較，分析其致死的原因。

2 結(jié) 果

2.1 致死案例的個(gè)體特征及分布特點(diǎn)

2.1.1 性別和年齡

性別：男性 6例（66.7%），女性 3例（33.3%）。年齡：20～29歲 1人（11.1%），30～39歲 3人（33.3%），40～49歲 4人（44.4%），50～59歲 1人（11.1%）。

2.1.2 發(fā)病及死亡時(shí)間

12月發(fā)病 1人（11.1%），1月發(fā)病 1人（11.1%），2月發(fā)病 3人（33.3%），3月發(fā)病 2人（22.2%），4月發(fā)病 1人（11.1%），6月發(fā)病 1人（11.1%）。

死亡時(shí)間多在發(fā)病后3～7周內(nèi)（6人，66.7%），少部分為發(fā)病后8～12周內(nèi)（3人，33.3%）。

2.1.3 發(fā)病前飲食情況

食用生豬肉3人（33.3%），食用半生或燒烤豬肉6人（66.7%）。

2.1.4 地域分布

大理 4人（44.4%），德宏 3人（33.3%），臨滄 1人（11.1%），西雙版納 1人（11.1%）。

2.1.5 民族分布

白族 4人（44.4%），傣族 4人（44.4%），漢族 1人（11.1%）。

2.1.6 職業(yè)分布

農(nóng)民8人（88.9%），個(gè)體商人1人（11.1%）。

2.2 法醫(yī)病理學(xué)特點(diǎn)

9例旋毛蟲病致死案例均系心肌炎并發(fā)心力衰竭死亡，其中1例合并腦炎，3例合并肺炎。旋毛蟲病致死的病理學(xué)改變主要為：（1）骨骼肌。骨骼肌中可見多量旋毛蟲幼蟲及囊包，囊包中可見旋毛蟲幼蟲蟲體的縱斷面或橫斷面。有的蟲體卷曲呈螺旋狀，蟲體周圍大量炎癥細(xì)胞浸潤，炎癥細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，纖維結(jié)締組織增生，形成梭形囊包，囊包及蟲體周圍的橫紋肌腫脹變性、壞死、崩解，部分肌纖維呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)；有的囊包及蟲體周圍形成膿腫、壞死、竇道、潰瘍，肌細(xì)胞多有變性、腫脹、橫紋消失，肌間血管擴(kuò)張、充血，管內(nèi)紅細(xì)胞多呈溶解狀，肌間隙增寬水腫。（2）心。心肌間質(zhì)水腫，血管擴(kuò)張充血，肌間可見灶性炎癥細(xì)胞浸潤，炎癥灶周圍肌纖維腫脹變性，部分肌纖維呈波紋狀改變，部分肌纖維斷裂，肌束纖維化，心內(nèi)膜、心外膜局部灶性出血，有的心腔內(nèi)有肌脂樣血凝塊形成。（3）腦。腦膜、腦實(shí)質(zhì)部分血管擴(kuò)張、淤血，腦白質(zhì)水腫，有的腦神經(jīng)元變性，個(gè)別蛛網(wǎng)膜下腔可見絮狀滲出物，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)可見灶性炎癥細(xì)胞浸潤。（4）肺。部分肺泡萎陷，肺泡壁水腫，部分支氣管壁及其周圍的肺泡炎癥細(xì)胞浸潤，炎癥細(xì)胞主要為中性粒細(xì)胞，炎癥病變呈灶性分布。（5）腸。黏膜上皮細(xì)胞壞死、脫落，局部淺表潰瘍形成，黏膜間質(zhì)內(nèi)散在炎癥細(xì)胞浸潤，黏膜下層淤血、水腫。（6）其他器官較少有特征性病變。

3 討 論

從人群分布特點(diǎn)分析，旋毛蟲病的流行具有群體性，白族、傣族或白族、傣族聚集區(qū)是此病的主要流行群體，9個(gè)死亡案例中4例為白族、4例為傣族，主要是此群體有嗜食生豬肉或半生豬肉的習(xí)慣，特別是在宴席上有用生豬肉拌佐料做菜的習(xí)慣，稱為“生皮”、“噢嚅”。所謂“生皮”就是生豬被宰殺后用稻草、麥稈燒至皮呈金黃色，刮洗干凈，將肉或皮剁碎加以佐料做成涼拌菜。此外，食用腌制暴曬及燒烤處理的豬肉由于加熱不夠，肉類未熟也可引起感染，9個(gè)死亡案例都曾食用生豬肉或半生豬肉。旋毛蟲病多發(fā)地區(qū)衛(wèi)生狀況差，發(fā)病人群職業(yè)多為農(nóng)民，9個(gè)死亡案例中8例為農(nóng)民，有放養(yǎng)豬、牛、羊習(xí)慣，飲用井水，特別是農(nóng)村衛(wèi)生條件差，極易流行。有的地區(qū)農(nóng)村宴席中常常生熟豬肉混切，且近年來云南地區(qū)流行白族風(fēng)味、傣族風(fēng)味飲食，其中有大量生豬肉制成的菜肴，而肉食品衛(wèi)生檢疫制度尚不健全，監(jiān)督措施不嚴(yán)，這些因素造成了旋毛蟲病的流行[1]。

地域分布方面，大理、德宏、西雙版納、臨滄等地是旋毛蟲病的主要流行地，9個(gè)死亡案例中大理4例、德宏3例，其分布仍與當(dāng)?shù)厝擞绕渖贁?shù)民族的飲食習(xí)慣密不可分，其地域分布與云南白族、傣族等少數(shù)民族的分布基本一致，主要分布在地州，這與地州衛(wèi)生條件差及食品衛(wèi)生檢疫力度低有關(guān)[1]。

從時(shí)間分布方面分析，云南省旋毛蟲病暴發(fā)時(shí)間多集中于12月至次年3月份，9個(gè)案例中發(fā)病在以上月份的有7例，其原因可能與冬季農(nóng)閑時(shí)殺豬請客及結(jié)婚喜宴較多，且節(jié)日集中，部分地州有過年吃“殺豬飯”的習(xí)俗有關(guān)，因此暴發(fā)多集中于這4個(gè)月份內(nèi)，其余月份偶有發(fā)生。

根據(jù)云南省1964—1997年旋毛蟲病暴發(fā)流行資料[1]顯示，該病在此34年間，云南省旋毛蟲病共暴發(fā)流行441次，發(fā)病人數(shù)達(dá)20 101人，死亡213人，該病流行于12個(gè)地州的42個(gè)縣、市，占全省128個(gè)縣、市的32.8%，主要分布于滇西及滇南，分布地區(qū)主要集中在大理、保山、臨滄、德宏、西雙版納。白族的發(fā)病人數(shù)占總發(fā)病人數(shù)的44.0%，傣族占15.4%，漢族占15.0%；農(nóng)民的發(fā)病人數(shù)占總發(fā)病人數(shù)的74.1%，工商業(yè)者占6.9%，公務(wù)員、企事業(yè)單位職工占10.3%，學(xué)生占8.7%。本中心所檢9個(gè)旋毛蟲病致死案例的分布特點(diǎn)與上述統(tǒng)計(jì)資料基本一致。而國內(nèi)其他省份（如河南）的報(bào)道，主要因嘗生豬肉餃子餡、食涮豬肉或羊肉而感染，發(fā)病也以冬季為主[2]。在1份西雙版納爆發(fā)此病的調(diào)查中顯示，所有患者均有捕捉野豬，剁生（生食）史[3]。國外發(fā)生該病的報(bào)道與進(jìn)口馬肉有關(guān)[4]。可見旋毛蟲病的發(fā)生與食用肉類特別是未經(jīng)嚴(yán)格檢疫的生肉、半生肉密切相關(guān)。

本研究對旋毛蟲病致死案例法醫(yī)病理學(xué)分析表明，心肌炎并發(fā)心力衰竭死亡的占100%，其中1例合并腦炎，3例合并肺炎，可見旋毛蟲病致死的直接原因多為心肌炎。旋毛蟲的致病作用及病情輕重與感染數(shù)量、發(fā)育階段、人體免疫反應(yīng)狀態(tài)有關(guān)[5]，旋毛蟲的主要致病階段是幼蟲[6]，感染后幼蟲定居于骨骼肌引起旋毛蟲病肌炎，常侵犯膈肌、舌肌、咀嚼肌、肋間肌、頸肌、肱二頭肌與腓腸肌等。主要病理改變?yōu)榧∪饫w維變性、肌橫紋消失，主要器官病變是移行期幼蟲侵入血流至內(nèi)部器官，其機(jī)械及代謝產(chǎn)物刺激所致，旋毛蟲在空腸引起黏膜充血、水腫、灶性出血，在各器官中由于血管損傷，導(dǎo)致急性炎癥與間質(zhì)水腫。旋毛蟲病心肌炎特點(diǎn)為炎癥細(xì)胞浸潤與灶性壞死，繼以肌束纖維化，重度感染者幼蟲可侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起腦膜腦炎，幼蟲損傷肺毛細(xì)血管可引起灶性出血、水腫甚至支氣管肺炎，如未及時(shí)診治，可在3～7周內(nèi)發(fā)生死亡[6]，本中心所檢9個(gè)死亡案例中在發(fā)病3～7周內(nèi)死亡的占66.7%。

綜上所述，對旋毛蟲病致死的法醫(yī)病理學(xué)鑒定有很強(qiáng)的針對性，首先，應(yīng)重視此病的人群、地域、時(shí)間分布特點(diǎn)，對容易患此病的人群特別是白族、傣族等少數(shù)民族聚集地的人群要特別留意，注意其飲食習(xí)慣，是否有生食豬肉的情況；其次，其法醫(yī)病理學(xué)特點(diǎn)為旋毛蟲病導(dǎo)致心肌炎并發(fā)心力衰竭死亡的占多數(shù)，也有合并腦炎、肺炎，除對各主要器官進(jìn)行病理學(xué)檢幼蟲定居于骨骼肌，病理檢驗(yàn)可檢見幼蟲及囊包，其周圍可見灶性炎癥反應(yīng)、肉芽腫反應(yīng)，這些對準(zhǔn)確鑒定旋毛蟲病致死有重要意義。

[1]龐顏坤，張莉莉.云南省1964～1997年人群旋毛蟲病暴發(fā)流行資料分析[J].中國寄生蟲學(xué)與寄生蟲病雜志，1999，17（1）：58-59.

[2]王中全，崔晶，晉雪香，等.208例旋毛蟲病的流行病學(xué)及臨床特征[J].中華內(nèi)科雜志，1996，35（6）：385-388.

[3]曹維霽，鐘惠瀾，王景學(xué)，等.云南省西雙版納和大理地區(qū)旋毛蟲病的觀察（附一個(gè)發(fā)病地點(diǎn)的初步調(diào)查）[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，1978，58（4）：223.

[4]Ancelle T， Dupouy-Camet J， Desenclos JC， et al.A multifocal outbreak of trichinellosis linked to horse meat imported from North America to France in 1993[J].Am J Trop Med Hyg，1998，59（4）：615-619.

[5]陳心陶.醫(yī)學(xué)寄生蟲學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1965：428-429，431.

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