葛魯鄒，曲彥霖，張艷，張鳳芹，常林

（1.威海市公安局，山東威海 264200；2.煙臺市牟平區(qū)婦幼保健院，山東煙臺 264100；3.中國政法大學(xué)證據(jù)科學(xué)研究院，北京 100088）

·醫(yī)療糾紛·

宮內(nèi)妊娠合并宮外妊娠醫(yī)療糾紛1例

葛魯鄒1，曲彥霖2，張艷3，張鳳芹3，常林3

（1.威海市公安局，山東威海 264200；2.煙臺市牟平區(qū)婦幼保健院，山東煙臺 264100；3.中國政法大學(xué)證據(jù)科學(xué)研究院，北京 100088）

法醫(yī)學(xué)；妊娠，異位；醫(yī)療糾紛

1 案例

1.1 簡要案情

某女，38歲，2009年7月23日，因“停經(jīng)29d，自測尿HCG陽性，要求人流”至某市三甲醫(yī)院就診。當(dāng)日超聲檢查示：宮內(nèi)見一胎囊。5d后行人流負(fù)壓吸引術(shù)，術(shù)中吸出完整胎囊，術(shù)后3d患者自覺腹痛、持續(xù)陰道流血，多次至該院復(fù)查，院方考慮為急性盆腔炎，給予抗感染、補(bǔ)液等對癥治療后未見好轉(zhuǎn)。同年9月1日患者入住某區(qū)婦幼保健院，診斷為異位妊娠，并于次日行左側(cè)輸卵管切除術(shù)?；颊哒J(rèn)為某市三甲醫(yī)院存在誤診、誤治，將宮外孕診斷為宮內(nèi)孕，并錯(cuò)誤地實(shí)施了人工流產(chǎn)術(shù)，給其身心造成巨大傷害，訴至人民法院要求賠償。

1.2 病史摘要

2009年7月23日某市三甲醫(yī)院超聲檢查示：子宮前位，增大，宮內(nèi)見一胎囊，大小約1.7cm×1.9cm× 0.9cm，內(nèi)見卵黃囊，左、右卵巢內(nèi)各有一囊腫，大小分別約2.1cm×1.9cm×1.7cm、3.1cm×2.9cm×2.7cm。超聲診斷：宮內(nèi)早孕，雙側(cè)卵巢囊腫。于7月28日行人流負(fù)壓吸引術(shù)，術(shù)中見：子宮中位，大小6周，術(shù)前宮腔直徑10cm，術(shù)后9cm，共吸引2次，鉗夾吸出物見胚囊完整。術(shù)后3d自覺腹痛、持續(xù)陰道流血，多次至該院復(fù)診，院方考慮為急性盆腔炎。8月27日，因陰道出血增多，再次至該院就診，超聲檢查示：子宮內(nèi)膜厚0.5cm，宮內(nèi)見小肌瘤生長，雙側(cè)附件囊腫。盆腔檢查示：宮頸光滑，陰道內(nèi)見較多血跡，宮頸疼痛，子宮稍大，有明顯壓痛，雙側(cè)附件區(qū)壓痛，未觸及包塊。診斷：人流術(shù)后，腹痛待查，急性盆腔炎。予以抗感染、補(bǔ)液等對癥治療，無明顯好轉(zhuǎn)。

2009年9月1日某區(qū)婦幼保健院超聲檢查示：左側(cè)附件區(qū)見大小約4.6cm×6.8cm×4.5cm不規(guī)則包塊，其內(nèi)見大小約1.9 cm×1.9 cm×1.5 cm囊狀無回聲區(qū)。超聲診斷：左側(cè)附件區(qū)包塊性質(zhì)待查，考慮異位妊娠？并于2d后行左側(cè)輸卵管切除術(shù)+雙側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)+右側(cè)輸卵管絕育術(shù)+子宮肌瘤剔除術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)，術(shù)中見：子宮前位，正常大小，前壁可見質(zhì)硬肌瘤結(jié)節(jié)，左側(cè)輸卵管充血，壺腹部增粗，7.0cm× 4.0 cm×5.0 cm，呈紫藍(lán)色、張力大、未破，傘端未見凝血塊附著。左側(cè)卵巢囊性增大，大小約5.0cm×5.0cm× 5.0cm，呈瓷白色，左側(cè)附件與子宮后壁及子宮闊韌帶后葉粘連。右側(cè)卵巢囊性增大6.0cm×5.0cm×5.0cm，呈瓷白色，活動好，右側(cè)輸卵管未見異常。術(shù)后病理診斷：子宮平滑肌瘤，雙側(cè)卵巢濾泡囊腫，左側(cè)輸卵管妊娠（其中見胎盤絨毛組織），右側(cè)輸卵管組織未見明顯異常。

1.3 鑒定意見

被鑒定人人流負(fù)壓吸引術(shù)后3d開始腹痛、持續(xù)陰道流血，院方考慮為急性盆腔炎；1個(gè)月后陰道出血增多，但院方超聲檢查未提示異位妊娠，仍考慮急性盆腔炎。9月3日，某區(qū)婦幼保健院經(jīng)行左側(cè)輸卵管切除術(shù)+雙側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)+右側(cè)輸卵管絕育術(shù)+子宮肌瘤剔除術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)，證實(shí)為異位妊娠（左側(cè)輸卵管）。以上事實(shí)表明，某市三甲醫(yī)院對被鑒定人人流負(fù)壓吸引術(shù)后反復(fù)腹痛、陰道流血未予以高度重視，輔助檢查不仔細(xì)，且未能行尿HCG檢驗(yàn)，診斷為急性盆腔炎的依據(jù)不足，且未能予以正確診斷和治療，存在一定的缺陷。

2 討論

受精卵在子宮體腔外著床稱為異位妊娠，俗稱宮外孕，以輸卵管妊娠最為常見，多起因于輸卵管管腔或周圍組織炎癥，引起管腔不暢，阻礙孕卵正常運(yùn)行，使之在輸卵管內(nèi)停留著床發(fā)育，導(dǎo)致輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂。在流產(chǎn)或破裂發(fā)生前，有時(shí)可出現(xiàn)停經(jīng)、腹痛、少量陰道出血等表現(xiàn)，但通常無明顯癥狀。輸卵管破裂后常表現(xiàn)為急性反復(fù)發(fā)作的劇烈腹痛，引起休克，同時(shí)，陰道及腹腔內(nèi)出血，在子宮旁形成包裹性血腫，超聲檢查有助于診斷。異位妊娠的發(fā)生率近年來呈明顯上升趨勢，在過去20年中，美國異位妊娠的發(fā)生率增加了6倍，英國增加了4倍，我國異位妊娠與正常妊娠的比例由1970年的1∶167～1∶322上升至1989年的1∶56～1∶93。北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院近15年來收治宮外孕占總?cè)焉锏谋壤?，?981—1986年的3.6‰上升至1991—1995年的13.3‰[1]。

宮內(nèi)、外同時(shí)妊娠系指宮腔內(nèi)妊娠與異位妊娠并存，在臨床上極為罕見，其發(fā)生率約1∶10000～1∶30000，當(dāng)前輔助生殖技術(shù)的發(fā)展及促排卵藥物的應(yīng)用使其發(fā)生率明顯增高，約為1∶100[2]。宮內(nèi)、外同時(shí)妊娠可能的原因有孕卵外游、輸卵管不暢、重疊受孕等[3]。當(dāng)同一卵巢內(nèi)兩個(gè)卵細(xì)胞同時(shí)成熟、同時(shí)受孕，通常一個(gè)孕卵以常規(guī)方式經(jīng)輸卵管進(jìn)入子宮著床，而另一孕卵則外游至對側(cè)輸卵管，因外游時(shí)間延長，孕卵到達(dá)對側(cè)輸卵管時(shí)已具著床能力，故造成輸卵管妊娠。另外，當(dāng)兩側(cè)卵巢分別有一卵細(xì)胞成熟受孕，若一側(cè)輸卵管不暢，則一個(gè)孕卵可進(jìn)入宮腔著床，而另一孕卵受阻于輸卵管形成輸卵管妊娠。當(dāng)一孕卵在宮內(nèi)著床后1個(gè)月或以上，另一宮外成熟的卵細(xì)胞受孕著床于輸卵管，因重疊受孕方式異位妊娠。本例被鑒定人宮內(nèi)、外同時(shí)妊娠的情況，臨床上雖有報(bào)道，但概率極低。被鑒定人停經(jīng)29 d，時(shí)間較短，此時(shí)超聲檢查不易發(fā)現(xiàn)輸卵管妊娠。院方在尿

HCG陽性、超聲檢查提示宮內(nèi)妊娠的情況下，對被鑒定人實(shí)施人工負(fù)壓吸引術(shù)符合一般醫(yī)療原則。目前臨床上，對于輸卵管壺腹部妊娠主要采取手術(shù)切除的治療方法。本例被鑒定人早期宮內(nèi)、外妊娠并存在臨床上一般難以發(fā)現(xiàn)，手術(shù)切除輸卵管是疾病自身發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的結(jié)果，與某市三甲醫(yī)院的診療行為無直接因果關(guān)系。但院方在被鑒定人反復(fù)腹痛、持續(xù)陰道流血的情況下，未能及時(shí)明確診斷并予以正確處置措施，說明院方對該疾病的認(rèn)識不足，加重病情、延長病程，并在一定程度上延遲了被鑒定人及時(shí)獲得正確救治機(jī)會的過錯(cuò)。同時(shí)，筆者認(rèn)為，院方系某市三級甲等醫(yī)院，出現(xiàn)此種過錯(cuò)醫(yī)療行為實(shí)屬不該，為進(jìn)一步規(guī)范當(dāng)前醫(yī)院的診療行為，建議法庭審判時(shí)，要求院方給予被鑒定人適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

[1]邱云豐.宮外孕的中西醫(yī)結(jié)合療法[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9（1）：186-187.

[2]豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：73.

[3]朱江艾.宮內(nèi)孕合并宮外孕1例[J].中華現(xiàn)代婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2005，2（8）：750.

（本文編輯：王亞輝）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2013.05.015

1004-5619（2013）05-0378-02

葛魯鄒（1985—），男，山東鄒城人，碩士研究生，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)研究；E-mail：geluzou@163.com

2012-07-12）