翟 博，樊 濤，關(guān)英輝，劉 昶，徐立善，許 軍

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱，150001)

近年隨著技術(shù)水平、器械設(shè)備的完善與發(fā)展，單孔腹腔鏡技術(shù)逐漸得到開展，并備受推崇。由于單孔腹腔鏡手術(shù)中操作器械均集中于臍部，存在器械相互干擾、“操作三角”暴露不佳、“直線視野”的不適應(yīng)性等諸多問題，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，操作難度增加，操作過程需具備特殊的技巧方可保證手術(shù)順利進行?，F(xiàn)回顧分析2011年1月至2013年1月我院施行的189例單孔腹腔鏡手術(shù)的臨床資料，擬探討單孔腹腔鏡手術(shù)的操作技巧。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組189例患者中男87例，女102例;18～75歲，中位年齡49歲。術(shù)前診斷慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石74例，慢性膽囊炎合并膽囊息肉42例，慢性膽囊炎急性發(fā)作合并膽囊結(jié)石16例，慢性膽囊炎急性發(fā)作合并膽囊息肉12例，急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石10例，急性膽囊炎合并膽囊息肉6例;慢性闌尾炎8例，急性闌尾炎4例;門脈高壓癥合并脾臟功能亢進6例，其中食管胃底靜脈曲張4例;遺傳性球形紅細胞增多癥合并脾臟功能亢進1例;腹壁切口疝修補術(shù)5例;腹股溝斜疝修補術(shù)3例;胃癌1例;胰頭囊實性腫瘤1例。擬行膽囊切除術(shù)的患者，術(shù)前均常規(guī)行彩超、MRCP檢查，以排除膽道梗阻及變異。術(shù)前患者均常規(guī)行血液、影像學(xué)檢查，明確手術(shù)適應(yīng)證，排除禁忌證。本組中19例患者有腹部手術(shù)史，其中闌尾切除史8例、子宮肌瘤切除史4例、腹腔探查史2例、前列腺切除史2例、脾臟切除史2例、膽囊切除史1例。

1.2 手術(shù)方法 均氣管插管全麻。臍下緣沿臍窩做2 cm弧形切口，同常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，穿刺氣腹針建立氣腹，近切口下緣中份置入10 mm Trocar作為觀察孔，置入腹腔鏡探查腹腔，于切口邊緣前端分別穿刺5 mm Trocar，使三枚Trocar呈倒品字形排列，并保證各Trocar間保留部分肌肉組織構(gòu)成肌橋，以方便操作。單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)采用傳統(tǒng)方法解剖膽囊三角，顯露膽囊管、膽囊動脈，在無張力的情況下夾閉膽囊管、膽囊動脈，切除膽囊，經(jīng)臍部切口取出標(biāo)本，再次探查腹腔，縫閉切口，術(shù)畢。單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)，常規(guī)順行顯露闌尾，離斷系膜，闌尾根部結(jié)扎離斷，取出標(biāo)本，縫閉切口。單孔腹腔鏡脾臟切除或胃底、賁門周圍血管離斷術(shù)均先行脾臟切除［1］，以增加操作空間，再行賁門周圍血管離斷。單孔腹腔鏡腹股溝斜疝修補術(shù)，常規(guī)游離腹膜后還納、結(jié)扎疝囊，于腹膜前間隙鋪置補片，縫合固定腹膜。腹壁切口疝修補術(shù)患者，充分游離、還納疝內(nèi)容物，顯露疝環(huán)，腹膜內(nèi)鋪置固定補片。單孔腹腔鏡胃癌根治術(shù)［2］、胰頭十二指腸切除術(shù)［3］按我們以往的方法施術(shù)。行膽囊切除術(shù)160例、闌尾切除術(shù)12例、脾臟切除術(shù)7例(4例同時行胃底、賁門周圍血管離斷術(shù))、切口疝修補術(shù)5例、腹股溝斜疝修補術(shù)3例、胃癌D2根治術(shù)1例、胰十二指腸切除術(shù)1例。具體操作過程均遵循“階段性轉(zhuǎn)換”的操作原則［4］，即計劃性、有順序地根據(jù)術(shù)前影像學(xué)評估及術(shù)中探查結(jié)果及時調(diào)整，既不單純追求單孔操作，又不過早、盲目地置入過多Trocar，并合理設(shè)計，如脾臟切除、賁門周圍血管離斷等操作的先后次序，以利后續(xù)操作。

2 結(jié)果

本組中2例賁門周圍血管離斷術(shù)患者切除脾臟后，因顯露困難，先于右側(cè)肋緣下穿刺5 mm Trocar，以阻擋肝臟、顯露胃小彎側(cè)及胃后壁，后于離斷冠狀靜脈高位食管支、異位高位食管支時于左側(cè)肋緣下穿刺5 mm Trocar顯露食管段，其中1例因術(shù)中出血，于右肋緣下切口，轉(zhuǎn)換為手輔助方式止血，離斷部分易于處理的血管后，取出標(biāo)本，縫閉手輔助切口，轉(zhuǎn)換為視野較好的三孔法施術(shù)。

本組中1例膽囊切除患者術(shù)中膽道損傷，予以放置支架管，一期膽道修復(fù)，余均無醫(yī)源性損傷。術(shù)后膽囊切除術(shù)患者發(fā)生遲發(fā)性膽漏1例，經(jīng)穿刺引流后治愈，余者均恢復(fù)順利，無發(fā)熱、腹腔積液發(fā)生，痊愈出院。住院4～15 d。術(shù)后隨訪1～23個月，無黃疸、腹部不適等癥狀。

3 討論

單孔腹腔鏡技術(shù)近年方興未艾，因其具有更佳的美容效果，備受推崇［5-6］。在我國較大的醫(yī)療中心已不乏諸如單孔腹腔鏡肝切除，甚至胰十二指腸切除術(shù)的成功報道，但這并不表明單孔腹腔鏡技術(shù)已適于所有患者，并由全部術(shù)者施術(shù)［4］。不可否認，目前因操作技術(shù)不當(dāng)導(dǎo)致的圍手術(shù)期并發(fā)癥仍時有發(fā)生。與傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)相比，單孔腹腔鏡手術(shù)具有諸多特殊性，因此，探討單孔腹腔鏡手術(shù)的操作技巧具有重要意義。

3.1 理性的外科操作理念 筆者單位前期完成單孔腹腔鏡手術(shù)189例，我們體會操作過程中應(yīng)明確醫(yī)學(xué)的本質(zhì)是治愈疾病，不論哪項技術(shù)，其本質(zhì)都是追求患者利益最大化，遵循患者有益的原則，實現(xiàn)外科微創(chuàng)化［7］，因此應(yīng)貫徹“有腔鏡論”、又不“唯腔鏡論”的理性微創(chuàng)外科觀念，不盲目追求單孔腹腔鏡手術(shù)。具體操作過程按“階段性轉(zhuǎn)換”的方式操作［4］，即使中轉(zhuǎn)為多孔、手輔助或開放手術(shù)的患者亦主張在滿足操作的前提下暫不過多、過早地置入Trocar，既可減少切口數(shù)量，又可使切口更接近操作部位，完成必備操作后，再及時轉(zhuǎn)換為多孔或單孔操作，既發(fā)揮了各種操作的優(yōu)勢，又避免了不必要的醫(yī)源性副損傷，達到局部微創(chuàng)、全程微創(chuàng)的效果，從而實現(xiàn)整體微創(chuàng)的精準(zhǔn)外科目的。

3.2 精準(zhǔn)的細節(jié)操作 單孔腹腔鏡技術(shù)較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)操作難度提高，這就要求術(shù)中更應(yīng)精準(zhǔn)化。我們體會，遵循以下原則可有效保證手術(shù)的順利進行:(1)合適的切口選擇。從單孔腹腔鏡技術(shù)的初衷而言，臍部切口越小，美容效果越理想;但過小的切口勢必縮短Trocar間的距離，加劇器械手柄體外活動空間的擁擠性，影響手術(shù)操作。因此，切口的選擇是值得權(quán)衡的重要問題。我們體會，腹壁切口以不明顯卡壓Trocar的最小切口較為理想，且盡量一次完成，避免因反復(fù)延長導(dǎo)致的美容缺陷。(2)合理安置Trocar。應(yīng)盡量選擇外置部分體積小巧、活動靈活的Trocar，放置位置應(yīng)錯落有致，以減少干擾;操作孔位于前上方，觀察孔位于下方，以符合操作習(xí)慣;各Trocar間保留部分“肌橋”，并盡量減少Trocar的取出次數(shù)，以免器械相互干擾、漏氣，并利于切口愈合。(3)細致耐心的操作。單孔腹腔鏡手術(shù)因器械無法在腹腔內(nèi)形成操作三角，導(dǎo)致“直線視野”、“筷子效應(yīng)”，牽拉顯露困難，對距離、深度的判斷容易失誤，此時要求術(shù)者更應(yīng)保持足夠的耐心，遵循“辨－切－辨”的原則，克服急躁心理，避免盲目操作，反復(fù)調(diào)整鏡頭角度及器械的方向位置，以辨清解剖結(jié)構(gòu)，“穩(wěn)扎穩(wěn)打”、“步步為營”、“先易后難”、“難而后易”，避免重要組織結(jié)構(gòu)的醫(yī)源性副損傷。

3.3 扶鏡手與術(shù)者的巧妙配合 傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)由于操作空間較大、不存在器械相互干擾的問題，尤其操作范圍不甚廣泛的手術(shù)，對持鏡手無統(tǒng)一要求，而對于單孔腹腔鏡手術(shù)而言，經(jīng)歷過單孔腹腔鏡手術(shù)扶鏡的助手總有進退維艱之感，任何操作幾乎都在磕碰中進行，進鏡過早，因“筷子效應(yīng)”失去對器械的導(dǎo)引作用，進鏡過遲，又因器械占位效應(yīng)，腹腔鏡很難找到合適的視野，要么干擾操作，要么視野過遠欠清晰。我們體會，操作中應(yīng)正確理解“委曲求全”，巧妙應(yīng)用“跟鏡”技術(shù)，進行腹腔鏡與操作器械的進退處理，與術(shù)者心有靈犀、默契配合，緊跟操作器械頭端，發(fā)揮腹腔鏡導(dǎo)引作用的同時適當(dāng)占位，彼此遷就，在影響操作、旋轉(zhuǎn)腹腔鏡角度亦不能清晰顯露的情況下，果斷退位，但力求動作小，以圖占位，對于仍難以理想顯露術(shù)野的情況，及時大動作退位，重尋操作空間，往往需終止操作。此時靈活應(yīng)用腹腔鏡旋轉(zhuǎn)角度、斜面視覺、擴大視野是較佳的選擇，但需注意的是應(yīng)避免盲目遵循傳統(tǒng)腹腔鏡操作中視野居中的要求，學(xué)會“委曲求全”，在可見的視野中進行最多的操作更為實際。

總之，單孔腹腔鏡技術(shù)是近年微創(chuàng)外科領(lǐng)域的新熱點，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，具有更佳的美容效果，但操作更為復(fù)雜，因此，開展單孔腹腔鏡技術(shù)需具備特殊的手術(shù)技巧。

［1］ 許軍，關(guān)英輝，殷和良，等.經(jīng)臍單切口腹腔鏡脾切除術(shù)1例報告［J］.腹腔鏡外科雜志，2011，16(5):376.

［2］ 許軍，趙金鵬，劉春富，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)［J］.中華腔鏡外科雜志(電子版)，2012，5(1):15-17.

［3］ 許軍，劉昶，紀(jì)艷超，等.腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)12例報告［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15(9):659-661.

［4］ 許軍，翟博.淺談精準(zhǔn)微創(chuàng)外科時代的理性思維［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(11):984-986.

［5］ Markar SR，Karthikesalingam A，Thrumurthy S，et al.Single-incision laparoscopic surgery(SILS)vs.conventional multiport cholecystectomy:systematic review and meta-analysis［J］.Surg Endosc，2012，26(5):1205-1213.

［6］ Pisanu A，Reccia I，Porceddu G，et al.Meta-analysis of prospective randomized studies comparing single-incision laparoscopic cholecystectomy(SILC)and conventional multiport laparoscopic cholecystectomy(CMLC)［J］.J Gastrointest Surg，2012，16(9):1790-1801.

［7］ 許軍，翟博，關(guān)英輝，等.急性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)時機選擇(附647例分析)［J］.中國實用外科雜志，2011，31(6):511-513.