譚潔貞

(深圳市南山區(qū)婦幼保健院，廣東 深圳，518052)

“日間手術(Ambulatory/Day Surgery)”是指需手術的患者于手術當日到醫(yī)院施術，術后經(jīng)恢復、觀察后于24 h內回家［1］。婦科日間手術具有“短、平、快”的特點。宮腔鏡是當代微創(chuàng)外科的主流技術之一，具有直觀、準確、無創(chuàng)、術后康復快等優(yōu)點，已逐步成為許多婦科疾病診斷的金標準及手術治療的新模式［2］。2010年8月至2012年10月我科順利完成2 116例日間宮腔鏡手術，現(xiàn)將護理經(jīng)驗總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2 116例患者19～67歲，平均(37.2±4.6)歲。其中子宮內膜息肉859例，不孕癥798例，宮腔粘連364例，人流不全21例，宮腔畸形37例，異常子宮出血28例，宮內節(jié)育環(huán)嵌頓9例。經(jīng)隨訪，患者出院后情況良好，無并發(fā)癥發(fā)生。

1.2 治療方法

1.2.1 術前檢查 由婦科門診醫(yī)師完成各種病歷文書，排除手術禁忌證;完成各項檢查，包括血常規(guī)、血型、凝血功能、白帶常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、傳染病檢測、盆腔B超及心電圖等，異常情況由麻醉科會診。各項化驗檢查均應于術前1～3 d完成，超過7 d的患者必須重新檢查，心電圖檢查結果1個月內有效。

1.2.2 術前宣教 醫(yī)師開具宮腔鏡日間手術通知單，患者及家屬簽署宮腔鏡日間手術知情同意書后進入手術預約檔期。由門診護士對預約日間手術患者進行信息錄入，查驗各項檢查報告有無異常、收費項目是否齊全;交待術前注意事項;發(fā)放“宮腔鏡手術介紹”宣傳單及“日間宮腔鏡手術患者注意事項”單，內容包括禁食要求、手術當日應準備的資料、術前注意事項(個人清潔衛(wèi)生要求、避免感染流行性疾病、手術當日需有家屬陪同、手術當日流程、異常情況咨詢電話等)。最后擬定手術時間，并將相關信息發(fā)送手術室電腦系統(tǒng)。

1.2.3 治療流程 手術日按預約時間到等候區(qū)→更衣、測體溫、量血壓、按手術安全核查單內容逐項核對、佩戴腕帶標識(正?；颊哂盟{色手圈、藥物敏感患者用紅色手圈)→麻醉科醫(yī)師進行麻醉前評估→進入手術間行手術→手術結束清醒→回恢復室觀察→護士評分→離院。

1.2.4 手術方式 采用丙泊酚或丙泊酚+芬太尼(或舒芬太尼)靜脈麻醉，面罩吸氧?；颊呷“螂捉厥唬Ｒ?guī)消毒會陰部、陰道、宮頸，鋪手術無菌敷料。協(xié)助連接各儀器導線及操作部件，調節(jié)攝像、顯示系統(tǒng)及電外科設備。用生理鹽水溶液膨宮，直視下檢查宮腔、子宮內膜、兩側輸卵管開口、宮頸管情況。

1.3 護理干預

1.3.1 術前護理 手術醫(yī)生、手術護士、麻醉醫(yī)生三方仔細核查患者信息，再次確認禁飲食情況、擬行手術名稱。檢查儀器設備擺放是否到位，物品準備是否齊全，術前必須保證器械、設備、用物準備齊全，儀器擺放到位，并確保性能良好。

1.3.2 術中配合 (1)密切配合術者的操作，保持靜脈通路通暢，給藥后將患者頭偏向一側，防止唾液流入呼吸道。備好口咽通氣管，如發(fā)生舌根后墜時托起患者下頜或放置口咽通氣管。(2)術中嚴密觀察各儀器參數(shù)及其運行情況，注意膨宮壓力的調節(jié)并及時更換膨宮液體，嚴防氣體進入宮腔造成氣體栓塞。隨時監(jiān)測計算膨宮液的出入量，并嚴密觀察患者生命體征及血氧飽和度的變化。(3)術中重視患者的體溫維護，調整室內溫度，加蓋被單，采用37度生理鹽水為膨宮液，減少患者不適。(4)護士熟練掌握麻醉用藥的不良反應及宮腔鏡手術并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)和處理配合。(5)截石位腿架及患者腿部的固定尤為重要，以防術中患者發(fā)生躁動，使腿架移動或腿部突然掉落，從而導致子宮穿孔等意外傷。

1.3.3 術后護理 手術結束后，患者生命體征平穩(wěn)，呼喚睜眼并能回答問題后送入恢復室，由恢復室護士繼續(xù)監(jiān)測生命體征，觀察惡心嘔吐、出血、疼痛、頭暈等情況并進行記錄?；謴褪易o士按宮腔鏡日間手術患者離院評分標準對患者的觀察結果進行評估，達到規(guī)定分數(shù)的，護士告知醫(yī)生簽署離院醫(yī)囑，并對患者進行離院前宣教，包括飲食、用藥知曉度、復查時間、出現(xiàn)何種情況與醫(yī)生聯(lián)系、咨詢電話等。

1.4 評價標準 參考新加坡中央醫(yī)院制定的日間手術患者出院評分標準［3］的相關資料作為參考，見表1。

2 結果

9例因術前血壓、心率異常轉住院或外院治療，18例因未按禁食要求延后手術，21例感冒治愈后完成日間手術，余者均如期完成日間手術，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生?；颊呔谛g后2 h內順利離院。

表1 宮腔鏡日間手術患者離院評分標準

3 討論

3.1 術前有效控制風險 門診手術時間一般較短，患者身體狀況較好，因此手術患者的依從性相對住院患者差，缺乏麻醉的風險意識，對手術風險及預后的焦慮較輕。部分患者對進食的后果存在僥幸心理，或隱瞞近期上呼吸道感染病史。護士除強化宣教內容外，術前應仔細詢問禁食時間，有無呼吸道不適癥狀，對手術時間進行合理安排。此外，術前護士應檢查物品準備是否齊全，尤其吸引器、吸痰管、口咽通氣道。科室應對護士進行宮腔鏡日間手術風險的教育，學習如何有效控制風險的發(fā)生，保障手術安全。

3.2 宮腔鏡手術護理配合的關鍵 護士應掌握宮腔鏡手術并發(fā)癥的發(fā)生原因、出現(xiàn)時機，以及如何觀察臨床癥狀、處理措施等。術中認真監(jiān)護，出現(xiàn)相關癥狀可快速配合處理。

3.2.1 心腦綜合征的發(fā)生 因擴張宮頸、膨脹宮腔、牽拉節(jié)育器時可引起迷走神經(jīng)興奮，擴宮時應密切注意觀察患者的意識、心率、血壓、血氧飽和度，尤其心率變化。術前備好阿托品，一旦發(fā)現(xiàn)患者心率低于60次/min，應通知醫(yī)師暫停操作，立即靜推0.5～1 mg阿托品。

3.2.2 麻醉藥物異丙酚的副反應 丙泊酚是快速短效的靜脈麻醉藥，具有鎮(zhèn)靜作用強、起效快、半衰期短、停藥后恢復迅速等特點，已廣泛用于宮腔鏡手術。房波等［4］、張曉鋼［5］在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，單純異丙酚麻醉有靜脈局部疼痛、唾液多、嗆咳、四肢不自主動、過敏、舌根后墜，以及術后多情表現(xiàn)等不良反應。巡回護士應避免手背靜脈穿刺，盡量選擇肘前靜脈，以減少異丙酚注射痛的發(fā)生。注意患者用藥后胸頸部或面部有無紅疹、紅斑等過敏現(xiàn)象，及時予以處理。

3.2.3 進出水量的掌握 術中密切注意膨宮壓力并及時更換膨宮液體。為更好地掌握膨宮液的差值變化。我科采用“腦科手術專用粘貼巾”粘貼于患者會陰部，并將袋下端打結閉合出口，不但可精確計算排出水量，而且可使手術在干凈整潔中進行。膨宮液量超過1 500 ml、手術時間超過15 min時，護士應及時提醒醫(yī)師，同時注意觀察患者面色、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，及時發(fā)現(xiàn)患者的異常情況［6］。

3.3 器械、設備的使用 宮腔鏡是集超聲介入、膨宮灌流、麻醉監(jiān)護、電工作站、視頻效果及操作技巧為一體的綜合性技術操作［2］。手術室護士術前必須保證器械、設備、用物準備齊全，儀器擺放到位，并確保性能良好，熟練各儀器的使用步驟、連接方法。同時術中嚴密觀察各儀器的運行情況，根據(jù)需要調整膨宮壓力，協(xié)助術者得到滿意的膨宮、灌流、切割效果，保證手術順利進行。

3.4 建章立制及良好的團隊協(xié)作精神是宮腔鏡日間手術順利完成的關鍵 (1)建立嚴格的宮腔鏡日間手術患者準入制度、離院評估制度、意外情況的應急預案是宮腔鏡日間手術患者醫(yī)療安全的根本保障。(2)嚴格把握宮腔鏡日間手術的適應證，規(guī)范術前告知內容，包括手術風險及日間手術的特點、要求，減少手術患者的生理負擔。充分的術前準備及術前評估利于日間宮腔鏡手術的如期進行。(3)做好多科溝通協(xié)調工作。日間手術團隊參與人員包括門診醫(yī)生、門診護士、病區(qū)醫(yī)生、病區(qū)護士、麻醉醫(yī)生、手術室護士等，手術的順利進行離不開團隊成員的密切配合，實踐中碰到的各種問題應及時溝通解決。

嚴格掌握適應證、重視術前宣教、充分的術前準備、術前評估利于如期進行日間手術。手術室護士把握手術關鍵點的護理觀察可確保手術的順利進行?；謴推陂g嚴密觀察患者生命體征，及時處理異常變化，以確?；颊甙踩?。規(guī)范離院標準，有效的康復指導可減少并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛的發(fā)生，是宮腔鏡日間手術患者安全的有力保障。

［1］ 陳迎春，李勁松.實施日間手術治療模式的探討［J］.中國醫(yī)院管理，2009，29(7):24-25.

［2］ 夏恩蘭.做一位優(yōu)秀的宮腔鏡醫(yī)生［J］.國際婦產科學雜志，2012，39(5):409-412.

［3］ 孔慶健.我眼中的新加坡日間手術中心［J］.中國醫(yī)院院長，2007，(6):28-30.

［4］ 房波，劉英，李樹人.異丙酚用于婦科日間手術麻醉的臨床觀察［J］.首都醫(yī)藥，2000，7(6):41.

［5］ 張曉鋼.異丙酚婦科日間手術麻醉不良反應的觀察［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24(5):736.

［6］ 陳盛智，黃小明，胡桂娟.宮腔鏡下困難取環(huán)術的護理配合［J］.解放軍護理雜志，2008，25(18):53-54.