楊立軍，劉國(guó)華，朱 江，狄長(zhǎng)安，王 偉，金大慶，李衛(wèi)民

(首都醫(yī)科大學(xué)平谷教學(xué)醫(yī)院，北京，101200)

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，發(fā)病率高達(dá)5% ～15%［1］，其中腎結(jié)石又占泌尿系結(jié)石的40% ～50%［2］。其中巨型腎結(jié)石、多發(fā)腎結(jié)石等病情復(fù)雜，手術(shù)難度較高［3］。目前，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)已成為處理復(fù)雜性結(jié)石的主要治療手段，尤其直徑＞2 cm的腎結(jié)石，PCNL已成為最佳處理方法［4］。但PCNL難度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)均較高，因此建立大型動(dòng)物腎結(jié)石模型并進(jìn)行經(jīng)皮腎穿刺培訓(xùn)，提高泌尿?qū)？漆t(yī)師手術(shù)水平勢(shì)在必行。目前，乙二醇法是建立泌尿系結(jié)石模型最常用的方法之一，其原理是在草酸代謝通路上加大中間代謝產(chǎn)物乙二醇的量，導(dǎo)致動(dòng)物體內(nèi)草酸含量增加，形成草酸鈣結(jié)石［5-6］。但此法主要用于防治泌尿系結(jié)石藥物的藥理及藥效學(xué)等方面的研究，無(wú)法滿足經(jīng)皮腎鏡碎石、經(jīng)皮腎造瘺等技術(shù)方面的培訓(xùn)。因此，我院應(yīng)用異物植入法與乙二醇法分別在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物身上建立腎結(jié)石模型，比較兩種方法的成石率、成石時(shí)間、成石體積等?，F(xiàn)將實(shí)驗(yàn)結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 乙二醇法 (1)實(shí)驗(yàn)材料及儀器設(shè)備:藥品1%乙二醇(廣州化學(xué)制劑廠)+1%氯化銨(廣州臺(tái)山化工廠)配制而成。光學(xué)顯微鏡一臺(tái)，日立EUB5500彩超一臺(tái)。(2)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物:家豬15頭，體重35～40 kg(北京市平谷區(qū)模擬醫(yī)院提供，許可證號(hào)SYXK(京)2010-0016)。(3)方法:15頭豬每日定量自由攝取提前配置好的乙二醇500 ml，定量補(bǔ)水500 ml，每日行B超檢查腎結(jié)石形成時(shí)間及大小等指標(biāo)。成石后尸檢，在光學(xué)顯微鏡下觀察結(jié)石形成情況并測(cè)量結(jié)石大小。判定標(biāo)準(zhǔn):(0)無(wú)結(jié)晶，(1)腎皮質(zhì)內(nèi)結(jié)晶，(2)腎髓質(zhì)內(nèi)結(jié)晶，(3)腎乳頭內(nèi)結(jié)晶，(4)腎盂內(nèi)結(jié)晶［7］。

1.2 異物植入法 (1)實(shí)驗(yàn)材料及儀器設(shè)備:人體組織粘合劑(α-氰基丙烯酸正丁酯)0.5～1 ml;自體豬血1～2 ml;日立EUB5500彩超一臺(tái);進(jìn)口穿刺針及相關(guān)耗材。(2)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物同A組。A、B兩組家豬一般資料見(jiàn)表1。(3)方法:利用α-氰基丙烯酸正丁酯遇血凝固的特性，將其注入腎盂后再注入豬血，迅速形成結(jié)石。具體操作步驟為:家豬禁飲食6 h后，速眠新Ⅱ注射液0.2 ml/kg肌注，擺好體位，固定于手術(shù)臺(tái)上，氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，備皮、消毒、鋪巾，采用18G穿刺針在超聲引導(dǎo)下穿刺進(jìn)入腎盂，拔出針芯，見(jiàn)有尿液溢出證實(shí)穿刺成功。腎盂內(nèi)注入0.5～1 ml組織粘合劑，1 ml生理鹽水沖洗針道，以防止針道堵塞，再將豬血迅速注入腎盂，B超觀察腎盂內(nèi)出現(xiàn)固體回聲伴聲影(圖1)。測(cè)量直徑≥2 cm，停止注射，拔出穿刺針，切口用無(wú)菌敷料覆蓋。術(shù)后飼養(yǎng)觀察5周，行超聲檢查動(dòng)物腎內(nèi)仍有固體回聲，性狀與腎結(jié)石基本相同，部分伴有明顯腎積水。尸檢可見(jiàn)腎內(nèi)結(jié)石形成，并測(cè)量結(jié)石大小。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料、非正態(tài)分布的計(jì)量資料的組間比較采用秩和檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)量資料的組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組家豬一般資料的比較(±s)

表1 兩組家豬一般資料的比較(±s)

組別 年齡(t/d)性別(頭)雌 雄A組體重(m/kg)130 ±8.8 37.5 ±1.8 7 8 B組130 ±11 37.1 ±1.5 8 7

圖1 B組家豬腎結(jié)石B超表現(xiàn)

2 結(jié)果

A組死亡2例，死亡率占13.3%，經(jīng)超聲檢查證實(shí)，A 組成石時(shí)間25 ～34 d，平均(29.1 ±3.7)d，13例成石，成石率86.7%，飼養(yǎng)5周后尸檢，測(cè)量結(jié)石直徑 3～4.3 mm，平均(3.6±0.4)mm。B 組 1例死亡，死亡率6.7%，向腎盂內(nèi)先后注入組織膠及豬血后即刻形成結(jié)石，14例成石，成石率93.3%;飼養(yǎng)5周后行超聲證實(shí)結(jié)石未被吸收，78.6%的家豬經(jīng)B超檢測(cè)證實(shí)有腎積水表現(xiàn)。B組家豬尸檢可見(jiàn)腎結(jié)石形成(圖2)，測(cè)量結(jié)石直徑31～40 mm，平均(35±2.7)mm。與A組相比，B組成石時(shí)間短、成石率高、成石大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。腎積水模型形成 B組(11/14，78.6%)優(yōu)于 A組(3/13，23.1%)。腎組織學(xué)檢查可見(jiàn)，A組腎組織均可見(jiàn)多灶性結(jié)晶形成亦有集結(jié)，主要分布于腎皮質(zhì)、髓質(zhì)及乳頭，腎組織內(nèi)炎性損害嚴(yán)重;B組輕度腎組織炎性改變。兩組腎結(jié)石形成見(jiàn)表2。

圖2 B組家豬尸檢可見(jiàn)腎結(jié)石形成

表2 兩組試驗(yàn)用豬腎結(jié)石形成的對(duì)比(±s)

表2 兩組試驗(yàn)用豬腎結(jié)石形成的對(duì)比(±s)

P ＜0.05

組別 成石直徑(l/mm))］A 組 3.6 ±0.4 29.1 ±3.7 13(86.7)2(13.3)成石時(shí)間(t/d)成石率［n(%)］死亡率［n(%B組 35±2.7 即刻形成 14(93.3)1(6.7)

3 討論

PCNL因具有患者創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為治療復(fù)雜性腎結(jié)石的主要手段［4］。但此技術(shù)操作難度大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)中或術(shù)后常出現(xiàn)穿刺失敗、腎臟大出血甚至死亡等并發(fā)癥，因此熟練掌握PCNL的泌尿外科醫(yī)師相對(duì)較少，嚴(yán)重影響了PCNL的推廣與普及，在區(qū)縣醫(yī)院此種情況尤為明顯，加強(qiáng)PCNL培訓(xùn)迫在眉睫。因此，我院決定建立大型動(dòng)物腎結(jié)石模型，為泌尿外科臨床醫(yī)師行經(jīng)皮腎鏡穿刺、擴(kuò)張通道、模擬碎石等關(guān)鍵技術(shù)的培訓(xùn)創(chuàng)造了良好條件。

乙二醇法是目前復(fù)制腎結(jié)石動(dòng)物模型較成熟的方法，成石液多為乙二醇與氯化氨。乙二醇為草酸代謝通路的中間產(chǎn)物，亦是草酸的前體，進(jìn)入體內(nèi)后轉(zhuǎn)化成羥乙酸，后者既可在羥乙酸氧化酶的作用下直接轉(zhuǎn)化為草酸，也可通過(guò)乳酸脫氧酶的催化轉(zhuǎn)化為乙醛酸，乙醛酸又可直接在非酶作用下轉(zhuǎn)化為草酸。因此，攝入乙二醇可導(dǎo)致動(dòng)物體內(nèi)草酸增加而形成草酸鈣。盡管目前多采用乙二醇、氯化氨復(fù)制腎結(jié)石動(dòng)物模型，但具體造模還存在差異，主要表現(xiàn)在以下方面:(1)乙二醇溶液的濃度與腎草酸鈣結(jié)晶的形成具有一定相關(guān)性，但各濃度的成石率并不按比例增加;(2)成石液的劑量及給藥方式不同，成石時(shí)間效果不同;(3)造模時(shí)間不盡相同。因此采用乙二醇法存在耗時(shí)耗力、可操控性差、成石時(shí)間及效果不穩(wěn)定等缺點(diǎn)。此外，乙二醇法主要以大鼠為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，在大型動(dòng)物腎結(jié)石模型建立方面尚未有報(bào)道。

異物植入法屬于我院泌尿外科首創(chuàng)，離體及活體實(shí)驗(yàn)均表明異物植入法在豬腎結(jié)石模型建立方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì):(1)結(jié)石形成時(shí)間短:注入組織膠及豬血后即刻形成結(jié)石，而A組成石時(shí)間較長(zhǎng)，B組明顯優(yōu)于A組;(2)與乙二醇法相比，本法形成的腎結(jié)石體積明顯增大，便于形成腎積水模型，模型真實(shí)度高;(3)本法簡(jiǎn)單易行，操作簡(jiǎn)便，成石過(guò)程中可操控性強(qiáng)，可隨時(shí)改變注入組織膠及豬血的劑量，以控制成石大小;(4)成石穩(wěn)定，飼養(yǎng)5周后進(jìn)行尸檢，結(jié)石未被吸收;(5)組織學(xué)檢查提示對(duì)腎組織損害較小，模型存活率高。其原因主要在于乙二醇法中的氯化銨通過(guò)損害腎小管上皮，促進(jìn)結(jié)晶的滯留與生長(zhǎng)，間接促進(jìn)了成石過(guò)程，縮短了成石時(shí)間。但乙二醇法平均成石時(shí)間約為4周，與異物植入法相比并不具有成石時(shí)間方面的優(yōu)勢(shì)。此外，異物植入法需專業(yè)的B超引導(dǎo)下行腎盂穿刺注射組織膠及豬血，也間接促進(jìn)了泌尿外科臨床醫(yī)師對(duì)穿刺技術(shù)的理解、掌握。

與乙二醇法相比，異物植入法成石時(shí)間快，成石率高，腎結(jié)石體積大，簡(jiǎn)便易行，便于推廣，還可進(jìn)行腎積水模型的建立，為經(jīng)皮腎鏡穿刺提供了良好的動(dòng)物模型基礎(chǔ)。

［1］ 周向文，黃冬梅.泌尿系結(jié)石的治療進(jìn)展［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2010，10(15):3546-3547.

［2］ 鐘文.腎下盞結(jié)石的微創(chuàng)外科治療［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)(泌尿系統(tǒng)分冊(cè))，2005，25(5):621-624.

［3］ 梅驊，陳凌武，高新.泌尿外科手術(shù)學(xué)［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:789-800.

［4］ 龐桂建，莫曾南.腎結(jié)石的微創(chuàng)外科治療進(jìn)展［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8(2):245-246.

［5］ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部藥政局.新藥(西藥)臨床前研究指導(dǎo)原則匯編(藥學(xué)、藥理學(xué)、毒理學(xué))［S］.北京:中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部藥政局，1993:101.

［6］ 孫鼎興.腎結(jié)石，膀朧結(jié)石［M］//徐叔云，卞如濂，陳修.藥理實(shí)驗(yàn)方法學(xué).2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1991:1079.

［7］ 安瑞華，馮陶，郭應(yīng)祿，等.香豆素對(duì)實(shí)驗(yàn)性大鼠草酸鈣結(jié)石形成的影響［J］.中華泌尿外科雜志，1994，15(3):209-211.