羅 鵬，曾憲良，林 文，戈 娟

(河源市婦幼保健院，廣東 河源，517000)

小兒腹股溝疝是常見病、多發(fā)病，理論上1歲內有自愈的可能，但自愈率極低，且成人腹股溝斜疝極有可能系兒童時自愈的腹股溝斜疝所形成，國外亦有學者認為，小兒腹股溝疝一旦明確診斷，無明顯禁忌應手術治療［1］。疝的內環(huán)口越小，發(fā)生嵌頓的幾率越大，容易引起疝內容物缺血壞死，需高度重視小兒疝的治療，而手術治療是最直接、最有效的方法。腹腔鏡腹股溝疝囊高位結扎術具有操作簡單、患者創(chuàng)傷小、術后康復快、并發(fā)癥少等明顯優(yōu)勢，且術中可發(fā)現(xiàn)對側隱匿疝、雙側疝并同時治療。2006年9月至2013年5月我院共收治小兒腹股溝疝1 362例，分別行腹腔鏡疝囊高位結扎術與傳統(tǒng)開放疝囊高位結扎術，對比分析兩種術式的手術療效，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 843例行腹腔鏡疝囊高位結扎術(腹腔鏡組)，其中男781例(92.6%)，女 62 例(7.4%);46 d ～7.4歲，平均(1.9±0.5)歲;急診手術(發(fā)生嵌頓)158例(18.7%)，擇 期 手 術 685 例 (81.3%);右 側 647 例(76.7%)，左側183 例(21.7%)，術前診斷為雙側疝 13 例(1.5%)，術中發(fā)現(xiàn)對側隱匿疝 594例(70.5%)。519例行傳統(tǒng)開放腹股溝疝囊高位結扎術(開放組)，急診手術167例(32.2%)，擇期手術 352 例 (67.8%);男 459 例(88.4%)，女60 例(11.6%);27 d～11歲，平均(2.5 ±0.4)歲;右側381 例(73.4%)，左側135 例(26.0%)，術前診斷為雙側疝3 例(0.6%)。

1.2 主要手術器械 腹腔鏡系統(tǒng)，疝氣針(腹壁縫合針)，尼龍線(0/3)一根、3 mm及5 mm Trocar各一枚，3 mm分離鉗一把。

1.3 手術方法 (1)腹腔鏡組:均氣管內全身麻醉。男性患兒采用兩個微小切口，臍部一個5 mm切口，穿刺Veress針，建立 CO2氣腹，注氣量 0.2～0.8 L，壓力維持在 6～10 mmHg，穿刺5 mm Trocar，置入腹腔鏡;于腹直肌外緣平臍處做3 mm切口，置入分離鉗?；純喝☆^低足高體位，患側抬高15度。女性患兒無需3 mm操作孔(女性為子宮圓韌帶經過腹股溝管，操作簡單)，只需于臍部切口置入腹腔鏡即可。置入腹腔鏡后，常規(guī)檢查雙側腹股溝管內環(huán)口，如發(fā)現(xiàn)對側隱匿性斜疝應一并行高位結扎術。如為嵌頓疝，可手法復位后，直視下觀察嵌頓物的血運情況。均采用腹腔鏡器械及體外穿刺縫合內環(huán)口、體外打結的方法施術，于患側內環(huán)口體表投影處做1 mm小口，切開皮膚即可，用疝氣針夾住尼龍線(0/3)中間，刺入腹膜外間隙，并將兩線端留在體外，避開精索血管、輸精管，繞內環(huán)口縫合半圈后形成一個線袢，如有操作孔時，疝氣針可不必穿透腹膜，用分離鉗隔著腹膜固定住線袢，同時退出疝氣針;如無操作孔，則疝氣針繞內環(huán)口縫合半圈后可穿透腹膜，將線袢留在腹腔內。于同一穿刺點再行穿刺縫合內環(huán)口的另一半，夾住線袢，退出疝氣針的同時帶出線袢，剪斷尼龍線為2根線，將陰囊內CO2氣體擠入腹腔的同時收緊尼龍線，雙重結扎，內環(huán)口即閉合，線結同時埋入皮下。關閉氣腹，排凈腹腔內氣體，拔除Trocar與器械，臍部切口皮下筋膜層縫合一針，用醫(yī)用膠粘合皮膚，切口用“創(chuàng)可貼”覆蓋。(2)開放組按傳統(tǒng)開放手術施術。

1.4 術后隨訪及觀察指標 出院時即開始隨訪，截至2013年5月，隨訪方式包括電話、門診復查，內容主要包括:是否復發(fā)、切口愈合及疤痕情況、陰囊腫脹情況、睪丸大小及術后對側疝的發(fā)生情況等。觀察兩組患兒手術時間、出血量、住院時間、發(fā)現(xiàn)隱匿疝例數(shù)、術后自主活動時間、術后并發(fā)癥及住院時間、住院費用等指標。

2 結果

兩組患兒均治愈。腹腔鏡組手術時間、住院時間、術中出血量、隱匿疝的發(fā)現(xiàn)、麻醉安全性及術后并發(fā)癥明顯優(yōu)于開放組，住院費用略高于開放組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。腹腔鏡組術后復發(fā)1例，復發(fā)率為0.1%，系術后1周患兒劇烈活動導致結扎疝囊的絲線斷裂所致，再次手術證實結扎線斷裂，此例之后均采用雙重結扎，未再出現(xiàn)復發(fā)病例。術后1例大網(wǎng)膜經臍部切口突出，與臍部切口未縫合有關;1例術后3個月對側疝突出，系探查內環(huán)口不認真所致;1例插管困難(0.1%)，術后咳嗽時見有血絲咳出，余患兒術中監(jiān)測生命體征均平穩(wěn)，未發(fā)生其他并發(fā)癥。術中發(fā)現(xiàn)對側隱匿疝594例(70.5%)。傳統(tǒng)組復發(fā)11例，復發(fā)率2.1%;術后發(fā)生切口感染2例，感染率0.4%;對側疝突出17例(3.3%)，陰囊均有不同程度腫脹(暫不將輕微腫脹視為并發(fā)癥)，其中重度腫脹7例(1.3%);27例(5.2%)采用插管全麻，無麻醉相關并發(fā)癥發(fā)生，492例采用靜脈全麻，41例(8.3%)術中出現(xiàn)嘔吐、血氧飽和度降低，肺部不同程度啰音。兩組患兒手術結果見表1。

表1 兩組患兒手術指標的比較(±s)

表1 兩組患兒手術指標的比較(±s)

P ＜0.05

組別 手術時間(t/min)術中出血量(V/ml)并發(fā)癥(n)隱匿性疝例數(shù)(n)復發(fā)(n)切口長度(l/cm)住院時間(t/d)術后對側疝(n)腹腔鏡組9±2 2±1 1 594 1 0.5±0.2 3±1 1開放組20±5 6±2 9 0 11 2±1 5±1 17

3 討論

小兒腹股溝斜疝系腹膜的睪丸鞘狀突出生后未閉鎖，腹腔內容物或腹膜滑液疝入鞘突內形成［2］，而非肌肉薄弱，是先天性疾?。?］，1歲以內鞘狀突有自行閉鎖愈合的可能，但3個月以上的患兒自愈幾率低［4］。1歲以后鞘狀突仍未閉鎖而出現(xiàn)腹股溝斜疝及交通性鞘膜積液，則應手術治療。傳統(tǒng)手術與腹腔鏡手術治療小兒腹股溝斜疝的原理相同，均行腹股溝疝囊高位結扎術。但傳統(tǒng)手術需解剖腹股溝管結構，術后出現(xiàn)不同程度的陰囊腫脹，增加了輸精管或精索血管的損傷，可導致缺血性睪丸炎、睪丸萎縮、醫(yī)源性隱睪、膀胱及腹壁神經損傷等并發(fā)癥［5］。而腹腔鏡腹股溝疝囊高位結扎術在放大視野直視下施術，不破壞腹股溝管的解剖結構，最大限度地避免了此類并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1 腹腔鏡疝囊高位結扎術的優(yōu)點 隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡技術開始用于小兒疝的診治［6］。經過多年大量的臨床病例驗證，腹腔鏡疝囊高位結扎術具有明顯優(yōu)勢:(1)手術不破壞腹股溝管解剖結構，鏡下局部解剖清晰，不易誤傷，損傷精索血管、神經、提睪肌的可能性極?。?］。(2)鏡下于腹腔內環(huán)口周圍縫扎疝囊，達到了真正的“高位”，符合外科原則［8］。(3)可同時行雙側疝的疝囊高位結扎術，手術創(chuàng)傷更小;如術中發(fā)現(xiàn)另一側隱匿疝，只需于對側增加一個小切口即可處理，優(yōu)勢明顯［9］。(4)術后常見并發(fā)癥明顯減少，本研究中腹腔鏡組復發(fā)率僅為0.1%，而傳統(tǒng)組為2.1%。(5)切口小，術后幾乎不留疤痕;患兒創(chuàng)傷小，麻醉清醒后，即可適當活動及進食;幾乎無出血，術后疼痛輕微;手術操作簡單、清晰、快捷，單側手術一般在10 min內，雙側僅需15 min即可結束手術;住院時間短，2～3 d即可痊愈出院。

3.2 腹腔鏡疝囊高位結扎術的并發(fā)癥 術后復發(fā)是腹腔鏡手術治療小兒腹股溝疝的主要并發(fā)癥，復發(fā)的因素主要有:術者操作經驗不足［10］、疝囊處理不當、荷包縫線位置不當、縫合技巧欠妥等［11］。本研究中腹腔鏡組843例患兒，僅1例復發(fā)，系術后絲線斷裂所致，經雙重結扎后未再出現(xiàn)復發(fā)病例;1例術后大網(wǎng)膜經臍部切口突出，系切口未縫合所致，縫合后未再發(fā)生此類并發(fā)癥;對側疝突出1例，與探查不仔細有關。文獻報道，腹腔鏡疝囊高位結扎術后發(fā)生以下并發(fā)癥，如醫(yī)源性隱睪、陰囊血腫、腸穿孔等，分析其原因，可總結為技術因素與態(tài)度因素，而與術式本身無關。綜合分析，腹腔鏡疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝斜疝的常見并發(fā)癥是完全可以避免的。使用疝氣針行荷包縫合時，兩次進入腹膜外間隙，應盡可能使用同一孔道，以免打結后線結間的組織壞死，線結變松，增加復發(fā)及術后形成鞘膜積液的幾率。荷包縫合時，不要刺破腹膜，盡可能做到疝氣針完全于腹膜外操作，亦可降低復發(fā)率。

3.3 隱匿疝 腹腔鏡疝囊高位結扎術的一個很大優(yōu)點是可同時探查對側，發(fā)現(xiàn)隱匿疝，并在只增加一個小戳孔的情況下完成對側手術。文獻報道，小兒腹股溝雙側疝占10% ～20%［12］，術中發(fā)現(xiàn)隱匿疝20%～30%?；?0%以下的隱匿疝概率，作者有不同看法，本研究中腹腔鏡組843例患兒中發(fā)現(xiàn)隱匿疝594例，隱匿疝發(fā)生率高達70.5%，極少部分腹膜缺損較大，大部分腹膜缺損較小;內環(huán)口處腹膜缺損較小時，則短期內疝不會突出，即短期內不會形成疝。從小兒腹股溝隱匿性斜疝的存在，可推測出一個結論:成人腹股溝斜疝的發(fā)生，除極少數(shù)年老患者與肌肉萎縮、腱鞘變薄有關外，多數(shù)為兒童時期的隱匿疝發(fā)展而來。隨著腹腔鏡下隱匿疝發(fā)現(xiàn)、治療水平的提高，成人腹股溝斜疝的發(fā)生率會大幅降低，為以后的生活、工作創(chuàng)造良好的健康環(huán)境。

3.4 精索血管及輸精管創(chuàng)傷的預測 腹腔鏡疝囊高位結扎術利用發(fā)達系統(tǒng)，使術野更加清晰、直觀。熟練的術者，不會造成精索血管及輸精管的直接損傷，有學者提出，收緊荷包縫合線時，導致精索血管及輸精管扭曲，可造成不育。腹腔鏡直視下手術，如發(fā)生精索血管損傷，只要不影響睪丸發(fā)育，可忽略不計。筆者查閱大量文獻，暫未發(fā)現(xiàn)術后睪丸萎縮的報道，表明收緊內環(huán)口荷包縫合線時，不會造成睪丸缺血性壞死。如發(fā)生輸精管損傷，即輸精管扭曲不通(直視下直接結扎的可能性極小)，則可能對生育造成極大影響。本組患兒年齡較小，距生育年齡尚早，且未進行其他監(jiān)測，此可能性暫不能完全排除。開放術中要切開腹股溝管、剝離疝囊周圍組織，其中最重要的即精索血管、輸精管，暫不考慮對精索血管、輸精管的直接損傷，將精索血管及輸精管裸離后，其扭曲的幾率明顯大于腹腔鏡手術，再加上手術疤痕的粘連，此種可能性進一步增加。綜合分析，小兒腹股溝斜疝的治療中，腹腔鏡手術在精索血管、輸精管的損傷方面幾率很小，是更加安全的術式。

3.5 適應證與禁忌證［13］適應證包括:(1)單、雙側腹股溝斜疝;(2)復發(fā)性腹股溝斜疝;(3)術中發(fā)現(xiàn)隱匿疝;(4)鞘狀突未閉的鞘膜積液;(5)1～15歲小兒無腹股溝管壁損傷及薄弱。禁忌證:(1)嵌頓疝，手法不能復位;(2)便秘、咳嗽;(3)合并心肺疾病及其他手術禁忌。隨著腹腔鏡手術的普及、腹腔鏡技術的嫻熟，以往很多絕對手術禁忌證已變?yōu)橄鄬勺C，也就意味著手術適應證越來越廣。發(fā)生嵌頓的患兒，麻醉后手法復位的成功率極高。本組158例嵌頓疝患兒，手法復位均獲成功，而且很大一部分患兒在麻醉生效后，內容物自行還納。嵌頓性腹股溝斜疝患兒還有一特點，發(fā)生嵌頓時，多合并上呼吸道感染病史，有不同程度的咳嗽。因此，咳嗽、便秘不列為手術禁忌證。

腹腔鏡疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝斜疝具有手術快捷、安全、切口小、損傷小、術后切口不留疤痕、美觀、康復快等優(yōu)點，術中可探查對側隱匿疝并同時治療，值得臨床推廣。

［1］ Wuikan ML，Wiener ES，VanBalen V，et al.Laparoscopy through the open ipsilateral sac to evaluate presense of contralateral hernia［J］.J Pediatr Surg，1996，31(8):1174-1177.

［2］ 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:908-918.

［3］ 李福年，周榮祥，李楊.腹壁與疝外科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:226-227.

［4］ 陳灝珠.實用內科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:1742.

［5］ 李宇洲，梁健升，劉衍民.微型腹腔鏡治療小兒斜疝350例［J］.中華小兒外科雜志，2002，23(1):63-64.

［6］ 劉衍民，李宇洲，李成昌.微型腹腔鏡小兒疝高位結扎術及臨床應用價值［J］.中國現(xiàn)代手術學雜志，2000，4(4):251-252.

［7］ 劉嘉林，周漢新，余小舫，等.腹腔鏡小兒腹股溝斜疝內環(huán)縫合并疝囊高位結扎術的建立與評價［J］.中華小兒外科雜志，2006，27(5):277-279.

［8］ Gorsler CM，Schier F.Laparoscopic herniorrhaphy in children［J］.Surg Endosc，2003，17(4):571-573.

［9］ Cheah WK，So JB，Lomanto D.Endoscopic extraperitoneal inguinal hernia repair:a series of 182 repairs［J］.Singapore Med J，2004，45(6):267-270.

［10］ 譚家駒，孫曾勤，甄作均，等.微創(chuàng)外科手術與麻醉［M］.北京:科學技術文獻出版社，2003:227.

［11］ 劉瑞華，曹天生，黃濱，等，微型腹腔鏡治療小兒腹股溝疝預防復發(fā)體會［J］.中國內鏡雜志，2003，9(3):55-56.

［12］ 王果，李振東.小兒外科手術學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:393-400.

［13］ 李平，周旭坤，李忠，等.腹腔鏡下小兒腹股溝斜疝疝囊高位結扎32例報告［J］.腹腔鏡外科雜志，2006，11(3):208-209.