許曉峰 張學(xué)進(jìn) 楊瑋 楊威

誤診為結(jié)核病的淋巴系統(tǒng)惡性血液病16例臨床特點(diǎn)分析

許曉峰 張學(xué)進(jìn) 楊瑋 楊威

結(jié)核病在臨床上比較常見(jiàn)，典型的結(jié)核病通過(guò)一些簡(jiǎn)單的實(shí)驗(yàn)室檢查就能明確診斷。但是，在臨床中發(fā)現(xiàn)，一些開(kāi)始擬診為淋巴結(jié)結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎的患者，經(jīng)過(guò)抗結(jié)核治療后，癥狀反而惡化，最后經(jīng)過(guò)仔細(xì)檢查后，確診為淋巴系統(tǒng)惡性血液病。筆者通過(guò)回顧我院2008—2011收治的16例誤診為結(jié)核病的淋巴系統(tǒng)惡性血液病的臨床特點(diǎn)，希望為該病的早期診斷提供一些依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 16例患者中男6例，女10例，年齡6～59歲，平均30.4歲。4例患者通過(guò)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)結(jié)合（morphology、immunology、cytogenetic，MIC）分型確診為急性淋巴細(xì)胞白血病。12例通過(guò)淋巴結(jié)活檢確診為非霍奇金淋巴瘤，其中3例通過(guò)3次淋巴結(jié)活檢后確診，1例通過(guò)2次淋巴結(jié)活檢后確診，8例通過(guò)1次淋巴結(jié)活檢后確診?；颊吲R床資料見(jiàn)表1。

1.2 結(jié)核菌素純蛋白衍生物試驗(yàn)（PPD）和結(jié)核抗體檢查 2例PPD（+），14例（-）；1例結(jié)核抗體（+），15例（-）。

1.3 影像學(xué)檢查 本組患者中胸部X線或CT檢查異常共10例。單純胸腔積液2例，斑點(diǎn)、片絮狀模糊影6例（合并胸腔積液2例、合并肺門淋巴結(jié)腫大1例），單純肺門淋巴結(jié)腫大2例，同時(shí)排除合并肺部感染。

1.4 病理學(xué)檢查 本組8例患者經(jīng)病理確診為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，2例為濾泡淋巴瘤，1例套細(xì)胞淋巴瘤。4例急性淋巴細(xì)胞白血病中3例為B細(xì)胞性，1例T細(xì)胞性。1例Castleman病，病理類型為透明血管型。

表1 16例誤診為結(jié)核病的淋巴系統(tǒng)惡性血液病患者的臨床資料

2 討論

惡性血液病通常指急性白血病、淋巴瘤等疾病，診斷主要是通過(guò)骨髓MIC分型或淋巴結(jié)活檢而明確。惡性血液病患者免疫功能紊亂，容易繼發(fā)感染，其中也包括特殊感染如結(jié)核桿菌感染等，特別是化療后或者使用免疫抑制劑后使機(jī)體免疫受到抑制，結(jié)核病灶死灰復(fù)燃,其臨床表現(xiàn)易與原發(fā)疾病混淆,或結(jié)核病的臨床特征發(fā)生改變而造成誤診，因此需要醫(yī)生詳盡反復(fù)評(píng)估患者病情。本組病例均經(jīng)過(guò)抗結(jié)核治療，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，有些患者病情反而惡化，最后出現(xiàn)了血液系統(tǒng)的變化，最終經(jīng)骨髓檢查或淋巴結(jié)活檢確診為惡性血液病。

PPD試驗(yàn)是結(jié)核病診斷過(guò)程中常用手段之一，有助于判斷是否存在結(jié)核菌感染，但PPD試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)僅表示曾有過(guò)結(jié)核感染，并不一定是現(xiàn)癥患者，故不能用于確診結(jié)核病。本組病例中2例患者PPD試驗(yàn)陽(yáng)性，而最終確診為淋巴瘤。因此，對(duì)于PPD試驗(yàn)陽(yáng)性的患者需要結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行綜合分析，不能簡(jiǎn)單地認(rèn)為PPD試驗(yàn)陽(yáng)性就一定是結(jié)核病。

人體淋巴組織遍布全身，淋巴瘤可發(fā)生于身體任何部位和臟器，臨床表現(xiàn)常無(wú)特異性，早期診斷困難，誤診率高達(dá)53%。淋巴結(jié)結(jié)核的臨床表現(xiàn)有些和淋巴瘤極為相似，甚至可能疊合在一起，非常困擾臨床醫(yī)生。因此，淋巴瘤極容易誤診為淋巴結(jié)結(jié)核，誤診可能原因：（1）淋巴瘤的臨床表現(xiàn)缺乏特異性：本組4例患者均有淺表淋巴結(jié)腫大，并且部分患者有發(fā)熱、胸腔積液等表現(xiàn)，其臨床表現(xiàn)與淋巴結(jié)結(jié)核（包括縱隔肺門淋巴結(jié)結(jié)核）、肺結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎的表現(xiàn)極為相似[1-3]；（2）胸部影像學(xué)缺乏典型的特異性表現(xiàn)：本組6例肺部以斑點(diǎn)、片絮狀模糊影為主，2例肺門淋巴結(jié)腫大、胸腔積液等表現(xiàn)不易與結(jié)核病鑒別；（3）病理活檢取材方面：由于取材欠佳，未將淋巴結(jié)完整取下，導(dǎo)致病理結(jié)果不能反映淋巴結(jié)病變情況，難以與結(jié)核病鑒別；（4）病理檢查方面：病理科醫(yī)生對(duì)淋巴瘤缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。

以上幾例淋巴瘤患者在初期均診斷為淋巴結(jié)結(jié)核，淋巴結(jié)活檢病理結(jié)果均提示反應(yīng)性炎癥，經(jīng)過(guò)正規(guī)抗結(jié)核治療后，淋巴結(jié)無(wú)明顯縮小，經(jīng)過(guò)再次或多次淋巴結(jié)活檢最終確診為淋巴瘤。因此，淋巴結(jié)活檢作為確診淋巴瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，有時(shí)仍需多次多部位活檢才能確診，本組病例的資料亦證明這一點(diǎn)。

急性淋巴細(xì)胞白血病和Castleman病均可能有淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱等癥狀，與結(jié)核病有相似之處，但是急性淋巴細(xì)胞白血病往往有血常規(guī)的異常和骨髓中原始淋巴細(xì)胞增多，經(jīng)過(guò)骨髓MIC分型可明確診斷，Castleman病的淋巴結(jié)病理有其獨(dú)特表現(xiàn)，與結(jié)核病鑒別不難。

以上病例說(shuō)明擬診為結(jié)核病后必須跟蹤抗結(jié)核效果，如果出現(xiàn)胸腔積液的增多或淋巴結(jié)反復(fù)腫大等變化，需特別注意有無(wú)惡性血液病存在的可能，尤其是結(jié)核病和惡性血液病共同存在，或者先后出現(xiàn)，容易混淆臨床醫(yī)生的診治。

[1]彭衛(wèi)生,王英年,肖成志.新編結(jié)核病學(xué)[M].2版.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2003:330.

[2]宋輝,劉金洪.成人縱隔淋巴結(jié)結(jié)核誤診為淋巴瘤1例[J].疑難病雜志,2006,5(4):265.

[3]李亞軍,李彥生.頸淋巴結(jié)結(jié)核18F-FDG PET/CT誤診淋巴瘤1例[J].中華核醫(yī)學(xué)雜志,2005,25(5):313.

2012-05-29）

（本文編輯：胥昀）

310003 杭州，浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腫瘤血液科

張學(xué)進(jìn)，E-mail：zhangxuejin050@sina.com