繆曉臨 王震 陳燕燕

眼科醫(yī)院手術(shù)室醫(yī)院感染的監(jiān)測及其析因

繆曉臨 王震 陳燕燕

目的 調(diào)查眼科醫(yī)院手術(shù)室醫(yī)院感染的危險因素，并提出相應(yīng)的預(yù)防措施。 方法 對眼科醫(yī)院手術(shù)室醫(yī)院感染危險因素進(jìn)行監(jiān)測和分析，對分離樣品進(jìn)行微生物培養(yǎng)鑒定。 結(jié)果 眼科手術(shù)引起醫(yī)院感染危險因素包括眼科手術(shù)的特殊性、患者自身免疫力低下、手術(shù)室環(huán)境的污染等。2例切口感染標(biāo)本分離出主要致病菌為表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌，其耐藥性不強。手術(shù)室外部環(huán)境中分離的33株細(xì)菌可檢出5株表皮葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯菌等條件致病菌，其中2株為產(chǎn)ESBLs的大腸桿菌。結(jié)論 可通過加強醫(yī)護人員醫(yī)院感染意識，嚴(yán)格手衛(wèi)生、物品表面及環(huán)境的清潔，及為患者提供優(yōu)良的護理來降低醫(yī)院感染的發(fā)生。

眼科 醫(yī)院感染 監(jiān)測 析因

Department of Ophthalmology Hospital infection MonitorAnalysis

醫(yī)院感染監(jiān)測是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，手術(shù)室是控制醫(yī)院感染的重點科室。術(shù)后感染不僅增加患者的痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，還會給醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量造成負(fù)面影響。因此，手術(shù)室醫(yī)院感染監(jiān)測及管理，對于提高醫(yī)院管理水平和醫(yī)療質(zhì)量有著至關(guān)重要的作用[1]。加強手術(shù)室的感染監(jiān)測并采取相應(yīng)措施,是控制醫(yī)院感染的有效途徑?，F(xiàn)對溫州醫(yī)學(xué)院附屬眼視光醫(yī)院手術(shù)室醫(yī)院感染的監(jiān)測及原因分析總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2011-03—2012-03溫州醫(yī)學(xué)院附屬眼視光醫(yī)院手術(shù)室共完成各類眼科擇期手術(shù)8 358例，急診手術(shù)668例。Ⅰ類切口感染2例，急診手術(shù)無醫(yī)院感染發(fā)生。術(shù)后感染眼立即行前房沖洗聯(lián)合眼內(nèi)注入敏感抗生素，治療效果良好，視力基本恢復(fù)。

1.2 醫(yī)院感染監(jiān)測 由手術(shù)室醫(yī)院感染監(jiān)控護士，每月定期對手術(shù)間各處的空氣、物品表面、手和無菌物品進(jìn)行微生物監(jiān)測?？諝獗O(jiān)測采取普通瓊脂培養(yǎng)皿采樣（手術(shù)間體積＜30m3的放置3個培養(yǎng)皿，＞30m3且＜50m3的放置5個培養(yǎng)皿）。其它采用無菌0.9%氯化鈉溶液試管采樣，采集標(biāo)本后立即送往檢驗科進(jìn)行培養(yǎng)。培養(yǎng)結(jié)果報告后針對出現(xiàn)的陽性結(jié)果進(jìn)行原因分析及整改，并對整改效果進(jìn)行評價。

1.3 培養(yǎng)菌落耐藥性調(diào)查

1.3.1 藥敏紙片篩選 對醫(yī)院感染監(jiān)測分離的33株細(xì)菌（培養(yǎng)皿中有菌落生長的，每個平皿隨機挑選1個菌落），送檢驗科進(jìn)行種屬鑒定及產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（Extended-spectrum-lactamases，ESBLs）表型確認(rèn)試驗。ESBLs表型確認(rèn)試驗：采用NCCLS 2002年推薦的抑制劑增強的紙片法進(jìn)行。菌株重新分離培養(yǎng)過夜后,挑取單個菌落制成濃度為1×108CFU/ml的細(xì)菌懸液,用無菌棉簽蘸取菌液均勻涂布于MH平板培養(yǎng)基上。在平板上分別貼上頭孢噻肟、頭孢他啶單一紙片及頭孢噻肟/克拉維酸、頭孢他啶/克拉維酸復(fù)合紙片，37℃下培養(yǎng)過夜后判讀結(jié)果。

1.3.2 耐藥基因的PCR擴增 分別采用TEM、SHV、CTX型ESBL基因全長設(shè)計引物，分別進(jìn)行擴增，PCR反應(yīng)條件為：94℃預(yù)變性5min，再按如下參數(shù)循環(huán)25次：94℃變性50s，58℃退火45s，72℃延伸55s，最后1個循環(huán)72℃延伸8min。

2 結(jié)果

2.1 感染樣本的微生物鑒定及藥敏實驗 2例Ⅰ類切口感染樣品中1例檢出表皮葡萄球菌，對氧氟沙星、頭孢唑啉耐藥；另1例檢出金黃色葡萄球菌，對氧氟沙星、克林霉素耐藥。

2.2 手術(shù)室各部位菌落調(diào)查 醫(yī)院手術(shù)間各處的空氣、物品表面、手微生物監(jiān)測結(jié)果表明雖有少量的菌落檢出，但低于手術(shù)室最大允許檢出數(shù)，見表1。

表1 手術(shù)室各部位菌落調(diào)查

2.3 培養(yǎng)菌落耐藥性調(diào)查 抽檢17例菌落培養(yǎng)陽性平皿，＞1個菌落的16個平皿隨機挑選2個菌落，共計33株菌：其中來自手術(shù)間空氣3例，走廊空氣3例，物品表面4例，手7例。33株細(xì)菌中，有5株條件致病菌（表皮葡萄球菌1株，大腸桿菌3株，肺炎克雷伯菌1株），其它非條件致病菌28株（溶血葡萄球菌、人葡萄球菌、土生拉烏爾菌、鐮刀菌等）。ESBLs表型確認(rèn)試驗結(jié)果，發(fā)現(xiàn)2株大腸桿菌符合產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的要求，其來源分別為物品表面和手。PCR鑒定ESBLs基因亞型發(fā)現(xiàn)，1株細(xì)菌表達(dá)TEM和CTX基因，另1株細(xì)菌表達(dá)CTX基因。

3 討論

眼科類手術(shù)時間較其他外科手術(shù)時間長，尤其是白內(nèi)障手術(shù)，因而連臺手術(shù)的概率比其他手術(shù)大。如果連臺過程中未注意徹底的清潔消毒將可能引起醫(yī)院感染。而眼部組織的特殊解剖結(jié)構(gòu)又增大了感染的概率。眼球是裸露在外的器官，極易受細(xì)菌、真菌、外傷等影響[2]。角膜、晶狀體，玻璃體均為無血管的透明組織，自身免疫力較低，給病原菌的生長繁殖提供了良好的環(huán)境。

白內(nèi)障、青光眼、高血壓性眼底病變多發(fā)生于老年患者，患者自身免疫功能相對低下，另一方面，老年患者的知識接受能力相對較低，依從性差，雖接受了病房防感染宣教，但無法保證出院后按時滴抗生素眼藥水及保持術(shù)眼的清潔衛(wèi)生。如本研究中1例老年患者，出院后局部用藥時，有未清潔手接觸眼藥水瓶口史，與醫(yī)院感染的發(fā)生可能存在聯(lián)系。

本研究中切口感染標(biāo)本培養(yǎng)出的表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌是眼科醫(yī)院常見的條件致病菌，應(yīng)該引起注意。而在綜合性醫(yī)院中產(chǎn)ESBLs大腸桿菌及肺炎克雷伯菌是常見的醫(yī)院感染致病菌，盡管尚未在本次感染樣品中發(fā)現(xiàn)，但在環(huán)境中存在此兩種細(xì)菌，就會增加醫(yī)院感染的風(fēng)險，應(yīng)該加大監(jiān)測的力度。此外，醫(yī)護人員對眼科手術(shù)感染認(rèn)識不足，由于長期以來認(rèn)為眼科手術(shù)較少發(fā)生感染，部分醫(yī)護人員對醫(yī)院感染未引起重視[3]。事實上，近幾年隨著眼科醫(yī)院手術(shù)量的增加，發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險也逐步加大。如胡淑英等[4]發(fā)現(xiàn)眼科手術(shù)環(huán)境的溫濕度與手術(shù)切口的感染率和愈合率密切相關(guān)。溫度或濕度過高，都會導(dǎo)致細(xì)菌和真菌繁殖加速，檢出增加。消毒滅菌前的病歷夾表面可檢出細(xì)菌，可能通過醫(yī)護人員的手傳播。因此，環(huán)境中的細(xì)菌、溫度、濕度及醫(yī)護人員手衛(wèi)生都是應(yīng)該重點注意的方面。

綜上所述，降低醫(yī)院感染的措施主要包括以下幾方面：（1）加強醫(yī)院感染管理知識宣教：各科室定期組織醫(yī)護人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染知識，并進(jìn)行考核。監(jiān)控護士每月進(jìn)行微生物監(jiān)測，并將監(jiān)測結(jié)果及時反饋各科室負(fù)責(zé)人，對存在的醫(yī)院感染隱患及時整改。（2）嚴(yán)格落實消毒隔離制度：術(shù)前應(yīng)進(jìn)行淚道沖洗、2%聚維酮碘液沖洗結(jié)膜囊后覆蓋無菌紗布。手術(shù)結(jié)束后再次用2%聚維酮碘液沖洗結(jié)膜囊。經(jīng)醫(yī)院手術(shù)室聯(lián)合病房試驗，采用此種方法效果良好，可使細(xì)菌總數(shù)下降90%。醫(yī)護人員要嚴(yán)格手衛(wèi)生，用普通洗手液徹底刷洗后，取用3M愛護佳免洗擦手液均勻涂抹。其次，對電話機、病歷、按鈕等采用0.05%的含氯消毒劑擦拭消毒。一次性醫(yī)療用物在入耗品室前，應(yīng)嚴(yán)格檢查其密封性、有效期、滅菌程度等，使用前再次檢查并保留指示卡，監(jiān)控護士定期進(jìn)行全面監(jiān)測。（3）為患者提供良好的心理護理：心理狀況與機體的免疫功能有著密切的聯(lián)系。因患者的心理承受力的不同，手術(shù)對患者的心理產(chǎn)生了不同程度的影響。因此，以患者為中心，提供舒適的環(huán)境，并給予相應(yīng)的心理護理，對患者術(shù)后保持愉悅心情，提高免疫功能，從而降低醫(yī)院感染發(fā)生率有重要作用。

總之，通過加強醫(yī)院感染的宣教，手術(shù)室病原菌監(jiān)測及落實各項消毒隔離措施，將對眼科醫(yī)院的醫(yī)院感染控制發(fā)揮良好的作用。

[1]晏華,胡立鈺.加強眼科病房醫(yī)院感染管理探討[J].中國誤診學(xué)雜志, 2008,8(20):4905-4906.

[2]顧萍.眼科醫(yī)院感染的預(yù)防與控制[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2007,17 (8):981-982.

[3]黃思建,盧素芬,林明色,等.玻璃體切除術(shù)后感染性眼內(nèi)炎相關(guān)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2009,19(4):401-403.

[4]胡淑英,汪振芳,譚素芬,等.眼科?？漆t(yī)院病房醫(yī)院感染相關(guān)因素的調(diào)查研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005,15(6):643-645.

2012-08-14）

（本文編輯：胥昀）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目（2009B103）

310020 杭州，溫州醫(yī)學(xué)院附屬眼視光醫(yī)院杭州院區(qū)院感科（繆曉臨、王震）；溫州醫(yī)學(xué)院附屬眼視光醫(yī)院院感科（陳燕燕）

陳燕燕，E-mail:cyy@mail.eye.ac.cn

【 Abstract】 ObjectiveTo investigate the risk factors of nosocomial infection in eye hospital operating theaters.Methods The risk factors of nosocomial infection in eye hospital were surveyed and analyzed from March 2011 to March 2012.The bacteria strains separated from the samples were identified. Results The risk factors causing hospital infection included types of eye surgery,immune depression of patients and sterile conditions of operating theater.The bacteria strains separated from two cases of incision infection were Staphylococcus epidermidis and Staphylococcus aureus,both were sensitive to antibiotics.Five strains of pathogen separated from environment of operating theaters were Staphylococcus epidermidis,Staphylococcus aureus,Klebsiella pneumonia and E.coli;two strains of E.coli were identified to produce extended-spectrum beta-lactamase(ESBL).Conclusion The monitoring and analysis of risk factors will be helpful to prevent nosocomial infection in eye hospital operating theaters.