錢云松

●臨床研究

乙肝病毒攜帶者聲脈沖輻射力成像檢測的臨床價值研究

錢云松

目的 了解聲脈沖輻射力成像（ARFI）對乙肝病毒攜帶者（ASC）肝纖維化及炎癥程度的診斷價值。 方法 選擇352例ASC住院患者，進(jìn)行ARFI檢查和肝穿刺活體組織檢查，并分析ARFI檢測結(jié)果與肝組織纖維化及炎癥程度的關(guān)系。 結(jié)果 352例患者中肝組織無明顯病理變化（G0S0）26例（7.3%）；表現(xiàn)為慢性肝炎319例（90.6%），其中輕度（G1-2S0-2）、中度（G3S1-3）和重度（G4S2-4）分別為208、81和30例；肝硬化7例（2.0%）。病理正常組的剪切波速度為（1.24±0.11）m/s，輕度慢性肝炎組（1.35±0.28）m/s，中度慢性肝炎組（1.86±0.59）m/s，重度慢性肝炎組（1.98±0.53）m/s，肝硬化組（2.52±0.37）m/s。多數(shù)ASC患者有不同程度病理變化，除了正常組和輕度慢性肝炎組，剪切波速度在肝炎各組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01），而且與病理損傷級別呈正相關(guān)。 結(jié)論ARFI對明確ASC患者肝纖維化及炎癥程度的診斷具有一定臨床價值。

乙肝病毒攜帶者 聲脈沖輻射力成像 肝穿刺 剪切波

ASC Acoustic radiation force impulse Liver puncture Shear wave

2006 年全國流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示HBsAg陽性率為7.18%，亦即全國有約9 000萬左右乙肝病毒攜帶者（asymptomatic carrier，ASC），每年約有0.25%～0.4%會轉(zhuǎn)變成乙型肝炎，其中大部分病情穩(wěn)定，不需進(jìn)行抗病毒治療；但有一部分人雖然肝功能在正常范圍，卻有嚴(yán)重肝組織病變,部分隱匿進(jìn)展甚至轉(zhuǎn)變成肝硬化，往往需要肝活檢病理檢查才能明確診斷。但肝活檢的有創(chuàng)性且難于重復(fù)檢查，限制了大部分患者肝纖維化及炎癥程度的正確診斷，為了解聲脈沖輻射力成像（acoustic radiation force impulse，ARFI）在ASC患者肝纖維化及炎癥程度診斷中的價值，本研究分析了352例ASC剪切波速度及其肝組織病理變化間的關(guān)系，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2009—2011我院及原寧波市傳染病醫(yī)院住院的ASC患者共352例,其中男243例,女109例，年齡15～67歲，中位年齡35.4歲。發(fā)現(xiàn)乙肝病毒攜帶年限0.6～32年，平均4.2年，ASC臨床診斷根據(jù)2005年的《慢性乙型肝炎防治指南標(biāo)準(zhǔn)》[1]。

1.2 肝活檢方法 采用B超定位下美國MD TECHNOLOGIE活檢針（18G/20CM）1秒鐘快速穿刺活檢術(shù),肝穿刺組織標(biāo)本均＞1.5cm，包含3個以上完整匯管區(qū)，經(jīng)4%甲醛固定，常規(guī)脫水、石蠟包埋，切片厚度5μm，常規(guī)HE和網(wǎng)狀纖維染色，由兩位病理醫(yī)師光鏡下觀察。肝臟炎癥活動度分級（G）及纖維化程度分期（S）參照2000年中華醫(yī)學(xué)會西安會議的病毒性肝炎防治方案[2]。

1.3 儀器與彈性成像方法 使用ACUSON$2 000彩色超聲儀，凸陣探頭（4C1），探頭頻率2.5～7.5MHz；所有患者先常規(guī)B超檢查然后測剪切波速度：取仰臥位，檢測部位均選擇肝右葉，彈性成像的感興趣區(qū)域（region of interest，ROI）至少選擇3cm的肝組織并避免大血管。囑患者屏住呼吸，保持探頭與檢查部位垂直固定，觸發(fā)低頻脈沖波穿過組織，在選定的感興趣區(qū)域產(chǎn)生剪切波。不同部位與深度重復(fù)以上操作6次取平均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用表示。正態(tài)分布且方差齊的多組均數(shù)比較采用方差分析和LSD-t檢驗。雙變量間相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析。

2 結(jié)果

全部穿刺標(biāo)本符合病理診斷要求,352例ASC患者中大多數(shù)有不同程度的肝臟病理損傷，肝組織無明顯病理變化（G0S0）26例（7.3%）；慢性肝炎319例（90.6%）,其中輕度（G1-2S0-2）、中度（G3S1-3）和重度（G4S2-4）分別為208例、81例和30例；肝硬化7例（2.0%）。慢性肝炎患者中病理診斷為輕度慢性肝炎而無纖維化者（G1-2S0)45例（12.8%），而274例（85.9%）患者炎癥與纖維化共存。據(jù)此將患者分為5組，各組剪切波速平均值等結(jié)果見表1。

表1 肝組織不同病理分級剪切波速比較

從表1可見，隨病理損傷級別的遞增，剪切波速也逐步增加，除了正常組與輕度慢性肝炎組，其它各組間比較，剪切波速有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。Spearman相關(guān)分析結(jié)果表明，肝組織病理分級與剪切波速呈明顯正相關(guān)（r=0.457，P＜0.05）。

3 討論

ASC患者常無癥狀,肝功能基本在正常范圍，但其肝組織是否存在炎癥和（或）纖維化改變,單純從臨床表現(xiàn)、血生化、血清病毒學(xué)指標(biāo)和影像學(xué)檢查等難以判斷，有報道[3]示80%～100%的ASC患者肝組織病理有異常改變。目前只能通過肝組織穿刺活檢組織學(xué)檢查才能明確診斷，組織學(xué)檢查是目前反映肝臟炎癥及纖維化程度的金標(biāo)準(zhǔn),但是屬于有創(chuàng)檢查，存在一定的風(fēng)險和并發(fā)癥而且不適宜重復(fù)進(jìn)行，此外肝臟炎癥、纖維化是損傷和修復(fù)的動態(tài)過程，單次肝活檢無法監(jiān)測肝臟病理的動態(tài)變化，所以有待尋找一種無創(chuàng)的檢測技術(shù)。ARFI技術(shù)利用短時程（＜1s）、聚焦聲脈沖作用于組織ROI，使其產(chǎn)生瞬時、微米級位移，同時發(fā)射聲脈沖序列探測組織位移，位移大小取決于組織彈性。因此AFRI技術(shù)可反映不同病理狀態(tài)下肝臟彈性，如肝纖維化、肝瘀血等彌漫性病理改變[4]。Monica等[5]通過對324例丙型肝炎患者肝硬度的單變量歸因分析結(jié)果顯示，肝纖維化、肝細(xì)胞脂肪變性、肝壞死性炎癥等為影響肝硬度的前3位因素，其中肝纖維化對硬度的影響占絕對主導(dǎo)地位。ARFI使用的是標(biāo)準(zhǔn)超聲探頭，操作簡單易行，穩(wěn)定性和重復(fù)性好，與二維圖像結(jié)合能很好的對慢性肝病進(jìn)行檢測[6]。所以ARFI技術(shù)可能是一種能無創(chuàng)診斷ASC患者的病理狀態(tài)且可以重復(fù)使用的有效方法。

本研究顯示，352例ASC患者中絕大部分均有肝組織病理學(xué)改變，無明顯肝組織病理變化者只占7.3%；慢性肝炎占90.6%；肝硬化占2%，與文獻(xiàn)[3]報道相似。肝組織炎癥壞死總伴隨著肝細(xì)胞再生與肝纖維化，本研究亦發(fā)現(xiàn)85.9%的患者炎癥與纖維化共存，反映肝硬度的剪切波速大致能反映肝臟組織病理損傷程度，故認(rèn)為在ASC患者中診斷肝纖維化的檢查方法大多也能反映肝臟炎癥與否。孫德勝等[7]測定不同分期的肝纖維化患者的剪切波速閾值，發(fā)現(xiàn)肝纖維化程度F1組剪切波速≥1.42m/s；F2組≥1.60m/s；F3組≥2.19m/s；F4組=2.41m/s，提示隨著肝硬度增加，剪切波速增加。本研究中也發(fā)現(xiàn)隨著肝臟組織病理損傷級別的遞增，剪切波速值也逐步增加，除了正常組與輕度慢性肝炎組，其它各組間比較剪切波速度值有顯著差異，而且與病理損傷級別呈正相關(guān)；不同的病理損傷級別剪切波速有個大概的區(qū)間范圍，病理正常組的剪切波速為（1.24±0.11）m/s，輕度慢性肝炎組（1.35±0.28）m/s，中度慢性肝炎組（1.86±0.59）m/ s，重度慢性肝炎組（1.98±0.53）m/s，肝硬化組（2.52± 0.37）m/s，由此認(rèn)為ARFI對無創(chuàng)明確ASC患者肝纖維化及炎癥程度有一定指導(dǎo)價值，如果剪切波速度≥1.86m/s可能存在中度以上慢性肝炎，≥1.98m/s可能存在重度慢性肝炎，≥2.52m/s可能已存在肝硬化。ARFI作為一種無創(chuàng)、快速、價廉、可動態(tài)評價肝臟纖維化程度的檢查方法，建議所有ASC患者都做ARFI篩查，特別是剪切波速度≥1.86 m/s者應(yīng)考慮已有中度慢性肝炎以上病理損傷可能，可以及時開始抗病毒、抗纖維化等治療，從而能抑制病毒復(fù)制，阻止肝硬化發(fā)生和發(fā)展，對廣大ASC患者有重要意義。

[1]中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會.慢性乙型肝炎防治指南[J].肝臟,2005,10(4):348-357.

[2]中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)會、肝病學(xué)分會.病毒性肝炎防治方案[J].中華肝臟病雜志,2000,8(6):324-329.

[3]趙桂鳴,鄒煥文.乙肝病毒攜帶者肝組織學(xué)的改變[J].天津醫(yī)藥,2005, 33(9):550-551.

[4]劉龍.聲脈沖輻射力成像技術(shù)的臨床研究進(jìn)展[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2011,27（6）:1287-1290.

[5]Monica Lupsor,Radu Badea,Horia Stefanescu,et al．Analysis of histopathological changes that influence liver stiffness in chronic hepatitis C-results from acohort of 324 patients[J].J Gastrointestin Liver Dis,2008,17(2):155．

[6]王文偉,蘇瑞娟,馬桂英,等.聲脈沖輻射力成像技術(shù)對慢性肝病肝纖維化的彈性研究[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(5):440-443.

[7]孫德勝,孟繁坤,王金銳,等.慢性肝病肝剪切波速與纖維化分級的相關(guān)性研究[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2009,17(4):241-245．

2012-08-14）

（本文編輯：胥昀）

315010 寧波市第二醫(yī)院消化四科

【 Abstract】 ObjectiveTo investigate the diagnostic value of acoustic radiation force impulse(ARFI)imaging in evaluation of fibrosis and inflammation in asymptomatic hepatitis B viral carrier(ASC). Methods Three hundred and fifty two cases of ASC underwent ARFI imaging examination and liver puncture biopsy.The correlation of APRF findings and the degree of fibrosis and inflammation in liver tissue was analyzed. Results Liver biopsy showed that among 352 cases 26 (7.3%)had no significant pathological changes in liver tissue (G0S0);319 (90.6%)had chronic hepatitis,including 208 mild cases (G1-2S0-2),81 moderate cases(G3S1-3)and 30 severe cases(G4S2-4);there were 7 cases of cirrhosis(2.0%).The shear wave velocity of pathological normal group was(1.24±0.11)m/s,that of mild chronic hepatitis was(1.35±0.28)m/s,that of moderate chronic hepatitis was(1.86± 0.59)m/s,that of severe chronic hepatitis was (1.98±0.53)m/s;that of liver cirrhosis was (2.52±0.37)m/s.Majority of ASC had certain degree of pathological changes,there were statistical differences in shear wave velocity among different groups,except the normal and mild chronic hepatitis groups,(P＜0.01).The shear wave velocity was positively related to the degrees of pathological injury. Conclusion ARFI has certain clinical value in evaluating degree of fibrosis and inflammation in asymptomatic hepatitis B viral carriers.