宋迎香 葉瀟 葉樂勤 酈碧君 華燕吟

胰島素治療的2型糖尿病患者睡眠質(zhì)量與血糖控制相關(guān)性研究

宋迎香 葉瀟 葉樂勤 酈碧君 華燕吟

目的 評價(jià)胰島素治療的2型糖尿病患者睡眠質(zhì)量及其與長期血糖控制情況之間的相關(guān)性。 方法 本研究納入129例門診或者住院胰島素注射治療的2型糖尿病患者（男74例，女55例），采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）調(diào)查問卷評估受試者主觀睡眠特征，檢測靜脈血漿空腹血糖、餐后血糖及糖化血紅蛋白（HbA1c），通過相關(guān)性分析睡眠質(zhì)量與血糖控制的關(guān)系。 結(jié)果 胰島素治療患者總體PSQI為6.38±3.77，血糖控制良好（HbA1c＜7%）的患者PSQI顯著低于血糖控制較差（HbA1c＞7%）的患者（P＜0.05），總體PSQI與空腹血糖及HbA1c呈顯著正相關(guān)（r=0.187、0.218，均P＜0.05）。 結(jié)論 血糖控制不佳的胰島素治療2型糖尿病患者總體睡眠質(zhì)量不高，更容易出現(xiàn)主觀睡眠質(zhì)量障礙，睡眠效率下降，血糖控制與睡眠質(zhì)量緊密相關(guān)。

睡眠質(zhì)量 血糖控制 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù) 糖尿病

Sleep quality Glycemic controlPittsburgh Sleep Quality Index Diabetes

睡眠障礙特別是阻塞性呼吸睡眠障礙（obstructive sleep apnea，OSA）是一類常見于2型糖尿病患者的疾病[1]。研究顯示，睡眠障礙與人群肥胖[2]和胰島素抵抗[3]有著密切聯(lián)系，并可以顯著增加心血管事件的發(fā)生[4]。最新研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者睡眠障礙的發(fā)生對血糖控制有顯著影響[5]。胰島素是糖尿病患者控制血糖的常用手段，也是強(qiáng)化血糖控制的重要治療措施，而胰島素治療的患者往往血糖控制不佳，波動較大，為評估胰島素治療患者血糖控制與睡眠障礙的關(guān)系，本研究入組129例單獨(dú)胰島素注射治療或胰島素聯(lián)合口服藥物治療的2型糖尿病患者，采用問卷調(diào)查的方式，用國際公認(rèn)的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index， PSQI）[6]進(jìn)行睡眠質(zhì)量評價(jià)，觀察睡眠質(zhì)量與血糖控制的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2012-01—04在浙江省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科門診及住院患者中選擇單獨(dú)使用胰島素或者胰島素聯(lián)合口服藥物治療（胰島素治療至少3個(gè)月以上，胰島素注射次數(shù)≥1次/d）的成年（年齡＞18周歲）2型糖尿病患者（按1999WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)）129例。其中男74例，女55例，年齡19～83歲,平均（56.8±14.4）歲，BMI（23.8± 3.5）kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：1型糖尿病、酮癥酸中毒及高滲昏迷、睡眠障礙史、精神障礙史（如抑郁癥等）和/或精神類藥物應(yīng)用史、妊娠或哺乳期婦女、更年期婦女、最近3個(gè)月內(nèi)值夜班、近1個(gè)月內(nèi)超過8h以上的長途旅行、年齡＜18歲、其他內(nèi)分泌疾病（如甲狀腺功能亢進(jìn)癥

等）、糖尿病痛性神經(jīng)病變、周圍神經(jīng)病變以外的導(dǎo)致疼痛的慢性共患?。ㄈ缤砥谀[瘤的骨轉(zhuǎn)移等），合并其他內(nèi)科疾病需要長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物（如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等）。發(fā)放問卷150份，回收有效問卷129例，完成率86.5%。

1.2 方法 所有受試者均被要求完成PSQI調(diào)查問卷，并在本院住院或門診期間完成身高、體重測定，并取靜脈血在本院中心實(shí)驗(yàn)室生化室檢測空腹血糖、餐后2h血糖及糖化血紅蛋白（HbA1c）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。有關(guān)連續(xù)變量采用表示。連續(xù)隨機(jī)資料均接受正態(tài)性檢驗(yàn)。正態(tài)分布資料行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料行秩和檢驗(yàn)。兩樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)。血糖控制指標(biāo)與PSQI指數(shù)間關(guān)系通過Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 血糖控制情況 入組患者平均HbA1c為（7.83± 1.63）%（最低5.2%，最高13.0%），平均空腹血糖（8.71± 3.36）mmol/L（最低4.1 mmol/L，最高21.1 mmol/L），平均餐后2h血糖（13.26±4.91）mmol/L（最低5.4 mmol/L，最高27.0 mmol/L）。以HbA1c＜7.0%為血糖控制目標(biāo)，達(dá)標(biāo)51例，達(dá)標(biāo)率為39.5%，不達(dá)標(biāo)78例，不達(dá)標(biāo)率60.5%。兩組基線年齡、性別、身高、體重及BMI組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有良好的可比性，見表1。

表1 兩組基線指標(biāo)比較

2.2 PSQI比較 胰島素治療患者總體PSQI為6.38± 3.77。根據(jù)2011年2型糖尿病防治指南，以HbA1c＜7%作為血糖控制理想標(biāo)準(zhǔn)，血糖控制較差組患者PSQI各項(xiàng)指數(shù)均高于血糖控制良好組；其中主觀睡眠質(zhì)量指數(shù)、睡眠效率指數(shù)、催眠藥物使用和總體評分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 不同血糖控制組PSQI比較

2.3 PSQI總體指數(shù)與血糖指標(biāo)的相關(guān)分析 PSQI與空腹血糖和HbA1c呈正相關(guān)（r=0.187、0.218，均P＜0.05），與餐后2h血糖無顯著意義相關(guān)（r=0.139，P＞0.05）。

3 討論

糖尿病是目前危害人類健康的重要慢性疾病，其患病率高，并發(fā)癥危害大，根據(jù)楊文英教授的調(diào)查[7]，我國20歲以上人群中男性和女性糖尿病的患病率分別達(dá)10.6%和8.8%，總體患病率已達(dá)9.7%，成為公共健康問題。面臨嚴(yán)峻的形勢，平穩(wěn)控制血糖，是預(yù)防和延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展的主要措施。

失眠常見于門診及住院糖尿病患者，根據(jù)國外研究[8]，高達(dá)64%的就診患者有失眠的主訴，嚴(yán)重影響日常生活和工作。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)睡眠障礙與人群肥胖[2]和胰島素抵抗[3]有著密切聯(lián)系，可以顯著增加心血管事件的發(fā)生[4]，并且是高血壓[9]和糖尿病前期[10]的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。近年的研究顯示[11]，對于沒有糖尿病家族史的人群，睡眠障礙是糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)示因子。而歐洲人群的調(diào)查則認(rèn)為睡眠障礙可能與糖尿病患者的糖代謝和血糖控制有關(guān)[12]。因此，睡眠障礙與糖尿病的關(guān)系，深受近些年研究者關(guān)注。

PSQI是國際公認(rèn)的用于評價(jià)主觀睡眠質(zhì)量的權(quán)威指數(shù)[6]，通過匹茲堡大學(xué)精神科醫(yī)生Buysse博士等于1989年編制的睡眠質(zhì)量自評量表計(jì)分。該表由19個(gè)自評條目和5個(gè)他評條目構(gòu)成，其中第19個(gè)自評條目和他評條目不參與計(jì)分，參與計(jì)分的18個(gè)自評條目組成7個(gè)成份，分別為主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物使用和日間活動障礙，每個(gè)成份按0～3分計(jì)分，累積各成份得分為PSQI總分，總分范圍為0～21分，得分越高說明睡眠質(zhì)量越差。劉賢臣等[13]于1996年在國內(nèi)進(jìn)行修訂，因其簡單易行，信度及效度均較高，與多導(dǎo)睡眠腦電圖測試結(jié)果有較好的相關(guān)性，已成為國內(nèi)外臨床睡眠質(zhì)量評估研究的常用量表。適用于睡眠障礙者、精神障礙者的睡眠質(zhì)量評價(jià)、療效觀察、一般人群睡眠質(zhì)量的調(diào)查研究，以及作為睡眠質(zhì)量與身心健康相關(guān)研究的評定工具。研究[13]顯示，對于中國人群，通過該量表評定PSQI具有較好的內(nèi)部一致性、再測信度，構(gòu)想效度和實(shí)證效度。以PSQI＞7為界值，靈敏度和特異度分別為98.3%和90.2%，因此，我們用該量表問卷對入組糖尿病患者進(jìn)行睡眠質(zhì)量測評，分別計(jì)算7個(gè)成份分?jǐn)?shù)及PSQI總分，評估睡眠質(zhì)量與糖尿病患者血糖控制的關(guān)系。

胰島素是糖尿病治療常用藥物，多用于血糖控制不佳，胰島β細(xì)胞功能較差，口服藥物無效，HbA1c較高或伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的2型糖尿病患者。研究中入選患者平均HbA1c為7.83%，達(dá)標(biāo)率僅為39.5%。與近2年來中國2型糖尿病患者HbA1c監(jiān)測網(wǎng)項(xiàng)目調(diào)研結(jié)果基本一致，可能與該人群本身血糖不容易控制、波動較大，病程相對長、并發(fā)癥較多等均有關(guān)。

通過對總體PSQI的分析，本研究發(fā)現(xiàn)，胰島素治療的2型糖尿病患者，總體PSQI為6.38±3.77，均高于正常值（總體PSQI≤5為主觀睡眠質(zhì)量良好）而血糖控制較差（HbA1c≥7%）的患者，其主觀睡眠質(zhì)量指數(shù)、睡眠效率指數(shù)、催眠藥物使用和總體評分均顯著高于血糖控制良好的患者。這提示隨著血糖的升高，患者的睡眠效率可能會受到顯著影響，同時(shí)催眠藥物使用的比例也會逐漸增加。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，總體PSQI和血糖控制指標(biāo)呈顯著正相關(guān)，隨著血糖水平的升高，患者的睡眠障礙顯著加重。這與臺灣地區(qū)進(jìn)行的研究結(jié)論一致[5]，臺灣地區(qū)人群調(diào)查發(fā)現(xiàn)PSQI的上升與HbA1c的水平呈正相關(guān)。

研究發(fā)現(xiàn)胰島素治療的2型糖尿病患者容易出現(xiàn)睡眠質(zhì)量下降且HbA1c與呈正相關(guān)，主要可能的原因有：（1）長期對疾病的憂慮容易對患者產(chǎn)生不同程度精神和心理影響，從而影響睡眠質(zhì)量；（2）糖尿病病程的進(jìn)展可能伴有嚴(yán)重的腦血管并發(fā)癥，其對全身各器官的影響，又將導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的某些改變，包括神經(jīng)行為與神經(jīng)遞質(zhì)異常、自主神經(jīng)功能紊亂，從而對內(nèi)分泌功能產(chǎn)生不利影響，最終有可能造成睡眠障礙，并影響患者的睡眠模式[14]；（3）睡前胰島素的注射，夜間血糖的波動，夜間有癥狀或者無癥狀低血糖的發(fā)生均可能導(dǎo)致患者睡眠質(zhì)量及效率降低；（4）很大一部分胰島素注射的患者患有不同程度的心血管疾病或糖尿病腎病，夜間多尿、尿頻、疼痛、頭暈、胸悶、胸痛等癥狀均可能是影響患者睡眠的原因。同時(shí)失眠本身刺激中樞分泌大量兒茶酚胺類物質(zhì)，該類物質(zhì)釋放入血，最終導(dǎo)致血糖升高[15]；或者啟動炎癥，導(dǎo)致炎癥因子如IL-6、TNF-β釋放，影響血糖[16]。另外，睡眠障礙導(dǎo)致體重增加和胰島素抵抗[1,3]，影響血糖控制。

睡眠障礙作為糖尿病人群的常見合并癥，其發(fā)生率高，影響患者生活質(zhì)量，并顯著增加心血管并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)與血糖的控制密切相關(guān)。本研究通過PSQI的評估，發(fā)現(xiàn)胰島素治療的2型糖尿病患者，血糖控制與睡眠障礙特征有著緊密聯(lián)系，提示在臨床工作中，應(yīng)關(guān)注2型糖尿病與睡眠障礙的并存狀態(tài)，在積極控制血糖的同時(shí)，關(guān)注睡眠質(zhì)量的篩查和干預(yù)，通過綜合性個(gè)體化治療，達(dá)到全面改善患者預(yù)后的目的。

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2012-08-06）

（本文編輯：胥昀）

310014 杭州，浙江省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科

華燕吟，E-mail:huayanyin@gmail.com

【 Abstract】 ObjectiveTo investigate the sleep quality in type 2 diabetes patients with insulin treatment and analyze the correlation between sleep quality and glycemic control. Methods One hundred and twenty nine patients with type2 diabetes under insulin treatment in Zhejiang Provincial People's Hospital were recruited.The quality of sleep was assessed with Pittsburgh Sleep Quality Index(PSQI).Pearson correlation was performed to analyze the correlation between PSQI score and glycemia control(FPG,PPG,HbA1c). Results The average PSQI global score was 6.38±3.77 in diabetic patients,PSQI scores were significantly lower in glycemic well-controlled patients（HbA1c＜7%）than those in poorly-controlled patients（HbA1c＞7%）(P＜0.05）. PSQI global scores were positively correlated with fast plasma glucose level(r=0.187,P＜0.05)and HbA1c levels (r=0.218,P＜0.05). Conclusion Poor subjective sleep quality and sleep efficacy are present in type 2 diabetic patients under insulin treatment;glycemic control may improve the quality of sleep in diabetic patients.