鄭雅娟 袁宏鈞 仲妙春 呂振曄 張靜霞 姜蔚

分化型甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素分析

鄭雅娟 袁宏鈞 仲妙春 呂振曄 張靜霞 姜蔚

目的 探討分化型甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素和合理的手術(shù)方式。 方法 對(duì)近8年來手術(shù)治療的616例分化型甲狀腺癌患者的臨床及病理資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，比較不同年齡、性別、多灶性情況、腫瘤是否侵犯包膜、腫瘤直徑及病理特征的患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率，尋找發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 術(shù)后病理檢查診斷為甲狀腺乳頭狀癌566例，濾泡狀癌50例。所有患者中，中央?yún)^(qū)（Ⅵ區(qū)）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為43.0%（265/616），頸外側(cè)區(qū)（Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ區(qū)）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為19.2%（118/616）。腫瘤突破包膜、直徑＞1cm者同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率明顯升高（P＜0.05）。濾泡狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率明顯低于乳頭狀癌（P＜0.05）。結(jié)論 分化型甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見的部位是中央?yún)^(qū)，其次為頸外側(cè)區(qū)。初次手術(shù)應(yīng)常規(guī)清掃頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。當(dāng)腫塊直徑＞1cm、腫瘤突破甲狀腺包膜時(shí)或B超、CT等影像學(xué)檢查有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí),應(yīng)常規(guī)清掃頸外側(cè)區(qū)淋巴結(jié)。乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率更高，應(yīng)區(qū)別對(duì)待。

分化型甲狀腺癌 頸淋巴結(jié)清掃術(shù) 頸部淋巴轉(zhuǎn)移 乳頭狀癌 濾泡狀癌

【 Abstract】Objective To investigate the risk factors of cervical lymph node metastasis in patients with differentiated thyroid carcinoma. Methods The clinical data of 616 cases of differentiated thyroid carcinoma treated in this hospital last 8 years were reviewed retrospectively.The association of cervical lymph node metastasis with sex,age,multiple focus,tumor size,amicula invasion and pathological features was analyzed. Results Among 616 patients with thyroid carcinoma,566 were papillary thyroid carcinoma and 50 were follicular thyroid carcinoma.The lymph node metastasis rate was 43.0%(265/616)in theⅥregion, and 19.02%(118/616)inⅡ+Ⅲ+Ⅳregion.The rate of cervical lymph node metastasis significantly increased in patients with primary tumor＞1cm or amicula invasion in theⅥregion and ipsilateralⅡ+Ⅲ+Ⅳregion(P＜0.05).The rate of lymph node metastasis in patients with follicular carcinoma was lower than that in patients with papillary carcinoma(P＜0.05). Conclusion The results indicate that lymph nodes inⅥregion should be dissected routinely and the nodes inⅡ+Ⅲ+Ⅳregion should be dissected when the tumor diameter＞1.0cm and with amicula invasion or demonstration of cervical lymph node metastasis by imaging examinations.

【 Key words】Differentiated thyroid carcinoma Cervical lymphnode dissection Cervical lymphatic metastasis Follicular carcinoma Papillary carcinoma

分化型甲狀腺癌包括乳頭狀癌和濾泡狀癌，約占甲狀腺癌的80%～90%，其預(yù)后多良好，患者長期生存率高，但頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可使局部復(fù)發(fā)率升高[1]。目前，臨床淋巴結(jié)陰性的分化型甲狀腺癌的頸部淋巴結(jié)清掃范圍仍是爭論的焦點(diǎn)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)于初次手術(shù)中行中央?yún)^(qū)(Ⅵ區(qū))淋巴結(jié)清掃術(shù)[2-3]，但對(duì)于頸外側(cè)區(qū)（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ及Ⅴ區(qū)）淋巴結(jié)的清掃并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。為此，筆者對(duì)本院2005-01—2012-01首診收治的616例分化型甲狀腺癌患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討分化型甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素，為臨床選擇清掃范圍提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 616例患者中，女412例，男204例；年齡18～74歲，平均44歲，其中年齡≤45歲401例，＞45歲215例；術(shù)前觸診可觸及腫塊301例,未觸及腫塊315例；術(shù)前腫瘤穿刺病理檢查確診40例，術(shù)中冰凍切片病理檢查確診576例。所有患者之前均未接受過頸部淋巴結(jié)手術(shù)。術(shù)前淋巴結(jié)行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查診斷陽性15例，術(shù)前B超或CT檢查考慮有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移78例。

1.2 手術(shù)方法 本組患者行雙側(cè)甲狀腺全切除術(shù)342例，患側(cè)腺葉加對(duì)側(cè)大部分切除術(shù)190例，患側(cè)腺葉加峽部切除術(shù)84例。所有患者甲狀腺腺葉手術(shù)完成后，常規(guī)行中央?yún)^(qū)（Ⅵ區(qū)）淋巴結(jié)清掃并常規(guī)送冰凍切片病理檢查，確診有陽性淋巴結(jié)者延長頸部弧形切口行患側(cè)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃，部分腫瘤巨大患者清掃Ⅴ區(qū)；未發(fā)現(xiàn)陽性淋巴結(jié)者，行患側(cè)頸外側(cè)區(qū)淋巴結(jié)活檢。

1.3 分析指標(biāo) 對(duì)本組患者按年齡、性別、多灶性情況、腫瘤是否侵犯包膜、腫瘤直徑及病理診斷的不同，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，比較不同臨床及病理特征患者頸淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，分析分化型甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，不同臨床及病理特征患者之間計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 術(shù)后病理學(xué)檢查診斷為乳頭狀癌566例，濾泡狀癌50例。雙側(cè)甲狀腺癌108例，單側(cè)甲狀腺癌508例，其中多灶性癌（包括雙側(cè)癌）148例。甲狀腺腫瘤直徑0.1～6.0cm，平均1.7cm。腫瘤侵犯包膜者共104例。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率43.0%（265/616），頸外側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率19.2%（118/616）。其中7例患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陰性，但頸深部淋巴結(jié)活檢發(fā)現(xiàn)陽性淋巴結(jié)。不同臨床及病理特征患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的比較見表1。

表1 不同臨床及病理特征分化型甲狀腺癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的比較

由表1可見，腫瘤侵犯包膜、腫瘤直徑＞1cm及病理類型為乳頭狀癌的患者發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。

2.2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)多因素分析 對(duì)上述導(dǎo)致患者中央?yún)^(qū)和頸外側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率明顯升高的3項(xiàng)因素（病灶直徑、包膜侵犯及病理類型）進(jìn)一步行Logistic回歸分析，結(jié)果表明腫瘤包膜侵犯及乳頭狀癌為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)獨(dú)立因素（均P＜0.05），有腫瘤侵犯包膜者其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)是無侵犯者的3.892倍，乳頭狀癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)是濾泡狀癌患者的2.866倍。詳見表2。

表2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是分化型甲狀腺癌最常見的轉(zhuǎn)移方式,但手術(shù)治療時(shí)，是否常規(guī)行頸淋巴結(jié)清掃尚無結(jié)論性意見。部分臨床醫(yī)師常將頸淋巴結(jié)腫大作為淋巴結(jié)清掃的指征,但我們發(fā)現(xiàn)僅靠術(shù)中探查淋巴結(jié)是否腫大作出決定是不準(zhǔn)確的,有時(shí)雖然觸不到腫大淋巴結(jié),但仍可存在轉(zhuǎn)移。臨床上一般將頸淋巴結(jié)分為中央?yún)^(qū)和頸外側(cè)區(qū)[4]，中央?yún)^(qū)（Ⅵ區(qū)）包括環(huán)甲膜淋巴結(jié)、氣管周圍淋巴結(jié)、甲狀腺周圍淋巴結(jié)和喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié),外側(cè)區(qū)包括頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)（Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ區(qū)）和頸后三角淋巴結(jié)（Ⅴ區(qū)）。本組患者，中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移發(fā)生率達(dá)43.0%，頸外側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為19.2%，說明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在甲狀腺癌很常見，且以中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移最多。有研究顯示，頸外側(cè)區(qū)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的患者，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)大都也有轉(zhuǎn)移[5]。本組患者中頸外側(cè)區(qū)淋巴結(jié)單獨(dú)發(fā)生轉(zhuǎn)移的僅有7例，其余有頸外側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)都有轉(zhuǎn)移，與上述研究結(jié)果相似。因此我們認(rèn)為，對(duì)分化型甲狀腺癌患者實(shí)施手術(shù)時(shí)應(yīng)常規(guī)清掃頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，如果不清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)而待復(fù)發(fā)后再清掃，往往由于手術(shù)瘢痕等原因使局部解剖不夠清晰，手術(shù)并發(fā)癥將大大增加。

分析本組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素可以看到,當(dāng)腫瘤突破包膜、直徑＞1cm時(shí)，中央?yún)^(qū)及頸外側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率明顯升高。多因素分析結(jié)果顯示，有腫瘤侵犯包膜者其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)是無侵犯者的3.892倍。說明在這部分患者中進(jìn)行頸淋巴結(jié)清掃尤為必要,這與日本及英國甲狀腺癌手術(shù)指南的建議一致[6]。

本組患者中頸外側(cè)區(qū)單獨(dú)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有7例，因此對(duì)淋巴結(jié)清掃的范圍在特殊情況下尚需結(jié)合術(shù)前B超及觸診檢查結(jié)果綜合判斷，對(duì)高度可疑跳躍性轉(zhuǎn)移者行細(xì)針穿刺活組織檢查可以明確診斷。

我們還發(fā)現(xiàn)，濾泡狀甲狀腺癌淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率明顯低于乳頭狀癌。提示我們這兩種病理類型雖然都屬分化型甲狀腺癌的范疇，但其生物學(xué)行為可能會(huì)有很大不同，臨床上應(yīng)區(qū)別對(duì)待。對(duì)此，我們將在今后的工作中進(jìn)行更深入的研究。

總之，在分化型甲狀腺癌中,頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是一種很常見的現(xiàn)象，尤其是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。筆者建議初次手術(shù)應(yīng)常規(guī)清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，并且進(jìn)行淋巴結(jié)冰凍切片病理檢查。對(duì)病理報(bào)告中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陽性的患者和術(shù)前細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查陽性及影像學(xué)B超、CT檢查懷疑頸部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，或者當(dāng)腫瘤突破包膜、直徑＞1cm的患者，筆者建議常規(guī)清掃頸外側(cè)區(qū)淋巴結(jié)。

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Risk factors of cervical lymph node metastasis in differentiated thyroid carcinoma

ZHENG Yajuan，YUAN Hongjun，ZHONG Miaochun,et

al.Department of Thyroid and Breast Surgery,Zhejiang Provincial People’s Hospital,Hangzhou 310014,China

2012-09-10）

（本文編輯：沈叔洪）

310014 杭州，浙江省人民醫(yī)院甲狀腺乳腺外科