沈世英，陳 洋，劉靜利，李昌劍，甘元昕，張光友，曾令先，張曉東，董永梅

（重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院，重慶 408400）

類風濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid arthritis，RA）一種以對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病，以關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥、關(guān)節(jié)的進行性破壞為特征。嚴重危害人類健康。本研究用加味身痛逐瘀湯聯(lián)合甲氨蝶呤治療瘀血痹阻型類風濕關(guān)節(jié)炎療效較好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

共60例，均為我院中醫(yī)科門診及住院的RA患者，隨機分為兩組各30例。治療組男8例，女22例；年齡25～65歲，平均45歲；病程6個月～40年。對照組男9例，女21例；年齡28～63歲，平均45.5歲；病程7個月～38年。兩組在性別、年齡、病程及主要癥狀等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

西醫(yī)診斷標準：參照2010年美國風濕病學會（ACR）和歐洲風濕病學會（EULAR）聯(lián)合提出的RA診斷標準。

中醫(yī)證候診斷標準：參照國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的2012年版《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準·中醫(yī)病證診斷療效標準----尪痹》［1］中的診斷標準及《中藥新藥臨床研究指導原則》中瘀血痹阻證的診斷。主癥為關(guān)節(jié)腫脹刺痛，或夜間疼痛甚，關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵，關(guān)節(jié)畸形。次癥為皮下硬節(jié)，關(guān)節(jié)局部膚色晦暗，肌膚干燥無光澤，或肌膚甲錯，婦女月經(jīng)量少或閉經(jīng)。舌質(zhì)紫暗，有瘀斑或瘀點，脈沉細澀。

納入標準：①符合2010ACR/EULAR聯(lián)合的西醫(yī)診斷標準和《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準·中醫(yī)病證診斷療效標準》中尪痹的診斷標準；②年齡25～65歲；③意識清楚，能配合完成該項研究；④在半年內(nèi)未接受其他抗風濕的藥物治療；⑤簽署知情同意書。

2 治療方法

兩組均常規(guī)服用甲氨蝶呤片，（上海信宜有限公司生產(chǎn)）7.5mg，1周1次；次日口服葉酸片5mg，1周1次。

治療組加服身痛逐瘀湯。藥用牛膝15g，地龍10g，香附5g，羌活5g，秦艽5g，當歸15g，川芎10g，炒五靈脂10g，沒藥10g，桃仁15g，紅花15g，甘草5g。上肢關(guān)節(jié)疼痛加桑枝15g、桂枝10g，羌活改為10g；下肢關(guān)節(jié)疼痛加獨活15g，牛膝改為30g；關(guān)節(jié)腫痛明顯、局部發(fā)熱加虎杖10g、銀花藤30g；濕熱偏甚加薏苡仁30g，土茯苓30g，萆薢30g；關(guān)節(jié)冷痛明顯加炙附子5～10g，干姜10g，細辛10g；關(guān)節(jié)腫痛日久加露蜂房10g，蜈蚣2條，烏梢蛇15g；皮下結(jié)節(jié)加連翹15g，浙貝母10g。常規(guī)煎至450mL，分3次溫服。

兩組均4周為一療程，連續(xù)治療3個療程。

3 觀察指標

記錄關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)、腫脹指數(shù)，屈伸情況、晨僵時間。使用VAS評分法評價關(guān)節(jié)疼痛的程度，該評分法的分值為0～10分，評分越高表示疼痛的程度越重。治療前后各評估1次DAS28評分，參照PREVOO的計算方法。

檢測血沉（ESR）、C-反應蛋白（CRP）、類風濕因子（RF）、抗CCP等常規(guī)實驗室指標的變化。

觀察發(fā)生不良反應情況。

用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用χ2檢驗；滿足正態(tài)分布的計量資料用t檢驗，組內(nèi)比較用配對樣本t檢驗，組間比較用獨立樣本t檢驗；不滿足正態(tài)分布的計量資料采用非參數(shù)檢驗，組內(nèi)比較用Wilcoxon符號秩和檢驗，組間比較用Mann-Whitney U檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 治療結(jié)果

兩組治療前后晨僵評分、VAS評分及中醫(yī)證候評分的比較見表1。

表1 兩組治療前后晨僵評分、VAS評分及中醫(yī)證候評分比較 （分，±s）

表1 兩組治療前后晨僵評分、VAS評分及中醫(yī)證候評分比較 （分，±s）

組別 例 時間 VAS評分 晨僵評分 中醫(yī)證候積分對照組 30 治療前 6.87±1.106 4.40±1.522 27.20±6.365治療后 3.37±1.377 3.40±1.404 20.83±5.989 P 0.000 0.001 0.000治療組 30 治療前 7.0±1.174 4.53±1.479 26.40±6.911治療后 2.40±1.545 2.67±1.093 17.80±4.642 P 0.000 0.000 0.000兩組比較 治療前 0.582 0.737 0.643 P 治療后 0.025 0.030 0.032

兩組治療前后DAS28評分及實驗室指標（ESR、CRP、RF、抗CCP抗體）見表2。

表2 兩組治療前后DAS28評分及實驗室指標（ESR、CRP、RF、抗CCP抗體） （±s）

表2 兩組治療前后DAS28評分及實驗室指標（ESR、CRP、RF、抗CCP抗體） （±s）

組別 例 時間 DAS28評分 ESR CRP RF 抗CCP抗體對照組 30 治療前 6.25±0.85 27.34±2.66 20.97±5.82 40.78±2.31 398.05±195.33治療后 4.60±0.79 15.41±1.85 10.24±3.94 31.36±2.14 249.90±98.65 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000治療組 30 治療前 6.26±0.94 27.68±2.80 21.29±5.84 39.90±3.00 413.48±186.86治療后 3.27±0.91 13.69±1.87 8.41±2.27 30.04±2.82 164.54±58.07 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000兩組比較 治療前 0.937 0.637 0.834 0.196 0.765 P治療后 0.027 0.001 0.031 0.046 0.0230

5 討 論

類風濕關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹證”、“痹病”、“尪痹”范疇。中醫(yī)論痹首見于《素問·痹論》，“風寒濕三氣雜至合而為痹……”氣血營衛(wèi)不足是痹病發(fā)生的內(nèi)在條件，風寒濕邪外襲是痹病發(fā)生的外在因素，經(jīng)絡(luò)氣血瘀滯則是痹病的主要病機。瘀血貫穿著整個疾病始終，既是致病因素，又是病理產(chǎn)物。身痛逐瘀湯運用于臨床數(shù)千年，出自清代王清任的《醫(yī)林改錯》，具有活血祛瘀、通經(jīng)止痛、祛風除濕的功效，主治痹癥有瘀血。方中以當歸、桃仁活血化瘀以治其本為君藥，輔以川芎、當歸補血活血，使祛瘀血而不傷正。五靈脂行氣止痛，使氣行則血行。秦艽祛風通絡(luò)，使瘀血易除而為臣藥。佐以牛膝補肝腎，強筋骨。使以甘草調(diào)和諸藥。現(xiàn)代藥理研究證明［2］，諸藥分別具有鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎、抗血凝、增強機體謝能力等作用［3-10］。

綜上所述，加味身痛逐瘀湯聯(lián)合甲氨蝶呤控制治療瘀血痹阻型RA療效更好，見效更快，安全性好。