蔣艷 王曉杭 侯群

●診治分析

系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并癲癇或癇樣發(fā)作31例分析

蔣艷 王曉杭 侯群

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus,SLE）是伴有多系統(tǒng)損害的自身免疫性疾病，而癲癇或癇樣發(fā)作又是狼瘡的常見表現(xiàn)。大多數(shù)神經(jīng)精神性狼瘡患者病程中僅有1次或數(shù)次癇樣發(fā)作，而少部分患者癇樣發(fā)作可反復(fù)發(fā)生，正確識(shí)別這兩類患者有助于對(duì)易于發(fā)展為癲癇患者提供早期抗癲癇藥干預(yù)。筆者回顧了我院31例SLE合并癲癇或癇樣發(fā)作患者的臨床資料，分析其臨床特點(diǎn)，評(píng)估癇樣發(fā)作反復(fù)發(fā)生進(jìn)展為癲癇的危險(xiǎn)因素。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2002-01—2012-12入住本院的SLE合并半年以上癲癇或癇樣發(fā)作的患者共31例，男4例，女27例，年齡14～51歲，平均（26.5±10.1）歲。所有患者均符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）修訂的SLE分類診斷標(biāo)準(zhǔn)（1997）[1]。根據(jù)國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）癲癇發(fā)作分類標(biāo)準(zhǔn)（1981）[2]對(duì)癇樣發(fā)作進(jìn)行臨床分類，部分性發(fā)作指首次臨床和腦電圖改變提示大腦半球某部分神經(jīng)元首先被激活的發(fā)作，包括單純部分性、復(fù)雜部分性和部分發(fā)作繼發(fā)泛化。在SLE確診前明確有頭顱MRI檢查提示結(jié)構(gòu)性異?；蛴筛哐獕?、氮質(zhì)血癥、感染等SLE以外原因所致的癲癇或癇樣發(fā)作的患者不納入本研究。

1.2 方法 將病程中癇樣發(fā)作≥3次的10例患者歸入SLE合并癲癇組，其余21例患者歸入SLE合并癇樣發(fā)作組。根據(jù)SLE疾病活動(dòng)度評(píng)分（systemic lupus erythematosus disease activity index,SLEDAI）[3]對(duì)首次癇樣發(fā)作時(shí)患者的狼瘡活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)分：0～4分，基本無活動(dòng)；5～9分，輕度活動(dòng)；10～14分，中度活動(dòng)；≥15分，重度活動(dòng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，對(duì)SLE起病年齡、SLE起病到出現(xiàn)首次癇樣發(fā)作的病程、首次癇樣發(fā)作時(shí)SLEDAI采用兩個(gè)獨(dú)立樣本的非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)，其余項(xiàng)目以四格表方式進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，采用二項(xiàng)分類logistic回歸分析法對(duì)組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較 見表1。

2.1.1 臨床特征 SLE合并癲癇組起病年齡16～51歲，SLE合并癇樣發(fā)作組為14～43歲。首次癇樣發(fā)作為部分性發(fā)作的患者共15例，SLE合并癲癇組8例（80.0%），SLE合并癇樣發(fā)作組7例（33.3%），兩組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；首次癇樣發(fā)作時(shí)SLEDAI分值SLE合并癇樣發(fā)作組為（7.9±4.7）分，低于SLE合并癲癇組（11.8±2.8）分，兩組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.1.2 免疫學(xué)檢查 兩組患者中接受免疫學(xué)檢查分別為8例和15例，其中抗smith抗體和ds-DNA在SLE合并癇樣發(fā)作組中陽性率更高，兩組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.1.3 腦電圖檢查 兩組患者中完成腦電圖檢查分別為9例和11例，異常包括癇樣放電10例（50%）和背景活動(dòng)異常17例（85%）。

2.1.4 影像學(xué)檢查 兩組患者中接受影像學(xué)檢查分別為7例和17例，其SLE合并癲癇組異常4例，包括左頂葉軟化灶1例、右基底核腔隙性腦梗死1例、雙半卵圓中心腦梗死1例、左頂葉缺血灶1例；SLE合并癇樣發(fā)作組異常10例，包括兩側(cè)半球散在斑片狀病灶4例、雙側(cè)半球多發(fā)腦梗死2例、可逆性白質(zhì)后部腦病1例、靜脈竇血栓形成1例，雙側(cè)基底核區(qū)異?；屹|(zhì)信號(hào)1例、左側(cè)額葉枕葉多發(fā)病灶1例。

2.1.5 治療方案 所有患者均接受口服糖皮質(zhì)激素治療，其中進(jìn)一步使用靜脈制劑治療19例（61.3%），聯(lián)合免疫抑制劑環(huán)磷酰胺治療8例（25.8%），聯(lián)合丙種球蛋白治療2例（6.5%）。

2.2 癲癇危險(xiǎn)因素的logistic分析 logistic回歸顯示首次發(fā)作類型及首次發(fā)作時(shí)SLEDAI分值是影響癇樣發(fā)作進(jìn)展為癲癇的主要危險(xiǎn)因素，首次發(fā)作為部分性發(fā)作、首次發(fā)作時(shí)SLEDAI≤9的患者發(fā)展為癲癇的風(fēng)險(xiǎn)大（P＜0.05），兩者的危險(xiǎn)度分別為24.750和21.887，詳見表2。

表1 兩組患者一般資料的比較

表2 癲癇危險(xiǎn)因素的logistic分析

3 討論

SLE合并癲癇患者所占的比例從11.7%到53.0%不等[4-5]，本研究顯示癲癇患者所占比例32.3%，與Appenzeller等[5]的研究接近。國外有報(bào)道稱，導(dǎo)致復(fù)發(fā)的因素主要有性別、SLE到首次發(fā)作的病程、SLE的病情活動(dòng)度、腦血管事件、抗心磷脂抗體、發(fā)作間期癇樣活動(dòng)等[4-6]。本研究中，除首次發(fā)作的類型、首次發(fā)作時(shí)SLEDAI分值、抗Smith和ds-DNA抗體外，兩組患者的其余危險(xiǎn)因素的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），而首次發(fā)作的類型、首次發(fā)作時(shí)SLEDAI分值是癇樣發(fā)作反復(fù)發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

目前有研究認(rèn)為SLE患者早期癲癇發(fā)作的原因可能與腦內(nèi)的微小梗死灶、全身感染和代謝紊亂等有關(guān)[7]；而晚期患者除上述病因外，多與并發(fā)的高血壓及氮質(zhì)血癥關(guān)系密切，往往還伴隨腦血管事件[5]。從發(fā)作類型看，SLE合并癲癇組部分性發(fā)作比例高，與Gonzalez-Duarte等[4]的研究結(jié)果一致。發(fā)作類型一定程度上反映了癇樣發(fā)作的病因：部分性發(fā)作往往和局灶性顱內(nèi)病變相關(guān)，全面性發(fā)作常與代謝性腦病或全身性感染有關(guān)[7]。影像學(xué)檢查進(jìn)一步證實(shí)了這種推測，本研究中接受頭顱MRI檢查的SLE患者中，SLE合并癲癇組以局灶性血管性事件所致病灶多見，而SLE合并癇樣發(fā)作組多見多發(fā)性長T1、長T2病灶，提示小血管病或代謝性腦病可能性大，但由于樣本量較少，兩組間未進(jìn)一步深入分析。目前已有關(guān)于SLE合并腦血管事件（梗死或出血）是和復(fù)發(fā)有顯著相關(guān)的危險(xiǎn)因素的報(bào)道[4-5]，本研究腦血管臨床事件的發(fā)生率不高，但頭顱MRI檢查提示存在較多臨床下病灶。本研究中有1例患者臨床及影像學(xué)提示患有可逆性白質(zhì)后部腦病，有報(bào)道稱這類患者顱內(nèi)血管源性水腫既是癇樣發(fā)作的原因，又是癇樣發(fā)作的結(jié)果[8]。

對(duì)于首次發(fā)作時(shí)SLEDAI＞9分的中重度狼瘡，單次癇樣發(fā)作多進(jìn)展為癲癇，反映病情活動(dòng)度的ds-DNA抗體的陽性率在合并癇樣發(fā)作患者中更高，再次說明單次癇樣發(fā)作可能和狼瘡活動(dòng)關(guān)系密切。筆者推測這類患者癇樣發(fā)作繼發(fā)于合并感染、多臟器受累等情況，臨床控制感染、加大激素量、聯(lián)合免疫抑制劑或丙種球蛋白等治療能較快控制狼瘡活動(dòng)，導(dǎo)致再次癇樣發(fā)作的可能性減小。而首次發(fā)作時(shí)SLEDAI≤9分往往提示癇樣發(fā)作和狼瘡本身的活動(dòng)關(guān)系不大，而與狼瘡帶來的不可逆并發(fā)癥如腦梗死等有關(guān)，容易引起癇樣發(fā)作反復(fù)發(fā)生。

國外研究中抗心磷脂抗體在合并癲癇組的陽性率較高（34%～100%）[4-5，9]，本研究僅為4.3%，與Ranua等[10]在芬蘭患者中的比例（4.5%）接近，其原因可能是人種差異；另外，本研究也無法排除病程因素對(duì)抗心磷脂抗體陽性率的影響。SLE患者的癲癇可能由針對(duì)中樞的自身抗體所致，而癲癇也有可能激活細(xì)胞因子和自身抗體[7]，此外，抗癲癇藥的使用也可導(dǎo)致自身抗體的產(chǎn)生[11]。

目前國內(nèi)缺乏大樣本SLE合并癲癇危險(xiǎn)預(yù)測因素的研究，國外同類研究也較少，且以小樣本或個(gè)案報(bào)道為多。本研究回顧了SLE癇樣發(fā)作及進(jìn)展為癲癇的特征，并就可能的危險(xiǎn)因素作回歸分析，但鑒于例數(shù)偏少，無法避免存在研究偏倚，還有待于大樣本、前瞻性的研究設(shè)計(jì)來完善。

[1] Hochberg M.Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus[J].Arthritis Rheum,1997,40(9):1725.

[2]Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy.Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures[J]. Epilepsia,1981,22(4):489-501.

[3]Bombardier C,Gladman D D,Urowitz M B,et al.Derivation of the SLEDAI.A disease activity index for lupus patients.The Committee on Prognosis Studies in SLE[J].Arthritis Rheum,1992,35(6):630-640.

[5] Appenzeller S,Cendes F,Costallat L T.Epileptic seizures in systemic lupus erythematosus[J].Neurology,2004,63(10):1808-1812.

[6]Mikdashi J,Krumholz A,Handwerger B.Factors at diagnosis predict subsequent occurrence of seizures in systemic lupus erythematosus[J].Neurology,2005,64(12):2102-2107.

[7]Cimaz R,Guerrini R.Epilepsy in lupus[J].Lupus,2008,17(9): 777-779.

[8] Barbe C E,Leclerc R,Gladman D D,et al.Posterior reversible encephalopathy syndrome:an emerging disease manifestation in systemic lupus erythematosus[J].Semin Arthritis Rheum,2011,41 (3):353-363.

[9] Hanly J G,Urowitz M B,Su L,et al.Seizure disorders in systemic lupus erythematosus results from an international,prospective, inception cohort study[J].Ann RhumDis,2012,71(9):1502-1509.

[10] Ranua J,Luoma K,Peltola J,et al.Anticardiolipin and antinuclear antibodies in epilepsy-a population-based cross-sectional study[J].Epilepsy Res,2004,58(1):13-18.

[11]Ravindran V.Lamotrigine-induced lupus:a case report[J].Int J Rheum Dis,2011,14(3):e47-48.

2013-02-19）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

310006 杭州，浙江省中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科