鄭志剛 劉博 方燕 華雪蓮 廖慧芳

散瞳聯(lián)合灰變漸進片治療青少年近視的臨床觀察

鄭志剛 劉博 方燕 華雪蓮 廖慧芳

目的 觀察間斷使用1%阿托品眼用凝膠聯(lián)合灰變漸進片治療青少年低、中度近視的臨床療效。 方法 選擇青少年低、中度近視患者134例（268只眼），按就診先后分為A、B兩組各67例（134只眼），A組予以間斷使用1%阿托品眼用凝膠聯(lián)合灰變漸進片治療，停用阿托品期間予以晶體操訓練，B組予以單光近視眼鏡治療。隨訪1年，每3個月復查視力、裂隙燈檢查晶體、視網(wǎng)膜、黃斑等情況，測量眼壓、屈光度、角膜曲率和眼軸長度。 結(jié)果 1年后，A組的近視增長度數(shù)和眼軸增長分別為（0.38±0.15）D和（0.13±0.09）mm；B組的近視增長度數(shù)和眼軸增長分別為（1.08±0.35）D和（0.39±0.28）mm，兩組間差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。平均角膜曲率變化A、B組分別為（0.05±0.06）D、（0.06±0.07）D,兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。1年內(nèi)A、B組均未發(fā)現(xiàn)明顯眼部并發(fā)癥。 結(jié)論 間斷使用1%阿托品眼用凝膠聯(lián)合灰變漸進片能有效減緩青少年近視度數(shù)加深，減慢眼軸增長。

灰變漸進片 阿托品 青少年近視

Grey photochromic and progressive multifocal lenses Atropine Juvenile myopia

單光近視眼鏡是目前在校學生近視主要矯正方法，但由于其無法改變學生長時間、近距離的用眼環(huán)境，因此近視度數(shù)仍逐年加深。0.5%～1%阿托品眼藥水長期滴眼，不僅能消除假性近視，并可中止或減慢真性近視進展，但因其引起瞳孔散大導致畏光，調(diào)節(jié)不足導致視近困難不易被青少年接受，限制其臨床應用[1]。漸進片在理論上能改善學生近距離用眼疲勞，但在減緩學生近視度數(shù)加深方面仍有爭議。我院眼視光中心自2010年開始，開展間斷使用1%阿托品眼用凝膠聯(lián)合灰變漸進片治療青少年低、中度近視，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集我院眼視光中心2010年1月至2010年12月青少年低、中度近視患者134例（268只眼），男66例，女68例；年齡8～14歲，中位年齡12歲；球鏡度范圍（-0.50～-4.00）D，柱鏡度≤-1.00D，均為順規(guī)散光，屈光參差≤-1.00D；患者均進行眼科常規(guī)檢查，包括視力、角膜、前房深度、晶狀體、眼底、眼壓，角膜曲率及眼軸，要求前房深度正常、晶體透明、視網(wǎng)膜、黃斑及眼壓正常，最佳矯正視力≥1.0。排除有顯斜及眼外傷手術史、青光眼、先天性白內(nèi)障、過敏性結(jié)膜炎或有光過敏患者，排除有心臟疾病患者，排除阿托品局部應用有全身反應患者。將所有患者按診治時間順序隨機分為A組和B組各67例（134只眼），兩組性別、年齡、屈光度、眼軸、平均角膜曲率比較差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性（均P＞0.05），見表1。所有患者及家長均簽署知情同意書。

表1 兩組治療前性別、年齡、屈光度、眼軸、平均角膜曲率比較

1.2 方法

1.2.1 屈光度確定 采用1%阿托品眼用凝膠（沈陽興齊制藥有限公司生產(chǎn)）滴眼，2次/d，3d后帶狀光檢影確定，屈光度統(tǒng)計采用等效球鏡。眼軸長度測量采用法國Quantel Medical公司生產(chǎn)Cine Scan A/B超，平均角膜曲率測量采用日本產(chǎn)TOMEY角膜地形圖，均測量3次求平均值。所有檢查由同一位醫(yī)師完成。

1.2.2 治療方法 A組予以間斷使用1%阿托品眼用凝膠聯(lián)合灰變漸進片治療（灰變漸進片由江蘇萬新光學有限公司生產(chǎn)，是一款室內(nèi)無色透明、室外在紫外線下能迅速變成灰色，以減少光線進入眼內(nèi)的漸進多焦點鏡片，見圖1、2）。阿托品眼用凝膠滴眼3d后檢影確定遠用屈光度，矯正遠視力≥1.0，下加光根據(jù)個子高矮、看書距離遠近、是否還存在調(diào)節(jié)來確定，一般在+1.75～+ 2.50D，要求在阿托品滴眼后戴鏡雙眼近視力≥0.5。阿托品間斷使用方法：1%阿托品眼用凝膠滴眼（內(nèi)眥部壓迫5min），初次使用阿托品眼用凝膠滴眼2～3個月（第1周2次/d，第2周1次/d，2周以上隔日1次）后停用。停用3個月后復查雙眼視力，如果發(fā)現(xiàn)戴鏡視力1.0及以下，繼續(xù)使用阿托品眼用凝膠2周（第1周2次/d，第2周1次/d）后停用；如果發(fā)現(xiàn)戴鏡視力1.2及以上，推遲阿托品使用時間，隨診直至戴鏡視力下降至0.9或1.0，重新使用阿托品眼用凝膠2周（第1周2次/d，第2周1次/d）后停用。停用3個月后重復上述治療，初次使用阿托品眼用凝膠至停止使用的時間不超過1年。停用阿托品眼用凝膠3周以上、待患者瞳孔調(diào)節(jié)恢復，予晶體操訓練（交替望遠望近0.5min，眼球各方向轉(zhuǎn)動或旋轉(zhuǎn)0.5min，反復2次，共2min），2次/d。告知在使用阿托品期間減少室外活動、外出時戴太陽帽及灰變漸進片使用的原則（先靜止后運動，先室內(nèi)后室外）。

圖1 灰變漸進片變色前

圖2 灰變漸進片變色后

B組予以阿托品眼用凝膠滴眼3d后檢影確定遠用屈光度，直接配單光近視眼鏡治療，矯正遠視力≥1.0。所有患者均進行用眼衛(wèi)生健康宣教，每3個月復查遠近視力、晶體、視網(wǎng)膜、黃斑、眼壓、屈光度、角膜曲率、眼軸。1年后兩組屈光度、眼軸、平均角膜曲率進行比較。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，兩兩比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 隨訪1年，A組有2例因畏光不適放棄治療，B組有1例因轉(zhuǎn)學失訪。

2.2 兩組治療前后屈光度、眼軸、平均角膜曲率比較 見表2。

表2 兩組治療前后屈光度、眼軸、平均角膜曲率比較

由表2可見，1年后A、B兩組近視度數(shù)增長分別為（0.38±0.15）、（1.08±0.35）D，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；眼軸增長分別為（0.13±0.09）、（0.39±0.28）mm，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；平均角膜曲率變化分別為（0.05±0.06）、（0.06±0.07）D,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。A、B兩組治療前屈光度、眼軸、平均角膜曲率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 不良反應 常規(guī)眼科檢查未發(fā)現(xiàn)嚴重的過敏性結(jié)膜炎、晶狀體混濁、黃斑、視網(wǎng)膜光損害等不良反應發(fā)生。

3 討論

目前我國在校學生近視主要出現(xiàn)于兒童、青少年時期，在生長發(fā)育期逐漸加深，高中畢業(yè)以后度數(shù)逐漸穩(wěn)定。除遺傳因素外，長時間、近距離精細工作是目前在校學生形成近視的主要環(huán)境因素。單光近視眼鏡是目前在校學生近視主要矯正方法，由于其僅解決近視引起的望遠視覺模糊、疲勞，無法改變學生長時間、近距離精細作業(yè)的用眼環(huán)境，因此近視度數(shù)仍逐年加深。本研究提示對于8～14歲低中度近視學生予以常規(guī)驗配近視單光眼鏡，近視度數(shù)每年加深（1.08±0.35）D，眼軸增長（0.39±0.28）mm。由于近視現(xiàn)階段小學二、三年級近視人群有增多趨勢且每年加深較快，而高度近視及其并發(fā)癥是視殘與低視力主要原因之一[2]，因此減緩近視度數(shù)加深，降低高度近視患病率及并發(fā)癥是眼視光醫(yī)師的主要工作。

阿托品是目前經(jīng)循證醫(yī)學證實治療近視有效的藥物，0.5%～1%阿托品眼藥水長期滴眼，不僅能消除假性近視，并可中止或減慢真性近視進展。阿托品為非選擇性M受體阻斷藥，用于控制近視眼的發(fā)展有很多作用機制[3]。首先，它能夠阻斷眼調(diào)節(jié)，減少在近視發(fā)展中公認的過度調(diào)節(jié)的作用；其次，阿托品是非選擇性的毒蕈堿受體阻斷劑，在動物實驗中已經(jīng)證實它能夠抑制剝奪性近視的眼軸延長，也能影響多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)從細胞器中釋放，從而可能影響視網(wǎng)膜的信號傳導，控制眼的發(fā)育；第三，阿托品可在血液中達到足夠的濃度而具有全身效應，抑制腦垂體生長激素的分泌，影響正常眼的發(fā)育。阿托品治療近視主要缺點有瞳孔擴大、畏光、調(diào)節(jié)力降低等不良反應，易發(fā)生過敏性結(jié)膜炎等并發(fā)癥，影響了它的推廣使用。采用降低阿托品眼藥水濃度能減輕畏光、視近困難，但同時降低了治療近視效果，胡誕寧[4]報道認為：0.5%～1%的阿托品溶液滴眼，可使多數(shù)青少年近視中止進展，低濃度（0.1%）溶液則能使近視進展減慢。曾錦等[5]報道對青少年早期近視采用1%阿托品眼膏間斷治療，取得很好的效果，但仍不能改變用藥期間阿托品引起的畏光和視近困難。

漸進片設計由遠用區(qū)、通道、近用區(qū)、周邊區(qū)組成，最初用于老視矯正，能夠獲得由遠到近的清晰視力，避免老年人配戴多副眼鏡的麻煩。長時間近距離閱讀書寫是目前在校學生近視主要原因之一，其機制可能為調(diào)節(jié)因素，因此臨床上把漸進片用于兒童、青少年近視防治。張洪波等[6]報道漸進多焦點眼鏡能較好的控制青少年近視的增長速度，但2002年Edwards等[7]報道尚不能認為漸進鏡比傳統(tǒng)單光眼鏡能更有效控制近視的加深。上述兩項研究說明漸進片用于控制在校學生近視度數(shù)加深有爭議，但在兩項研究中沒提到研究對象是否保持良好的閱讀書寫姿勢，事實上很多兒童、青少年在使用漸進片時沒有做到在近用區(qū)閱讀書寫。

本研究顯示間斷使用1%阿托品眼用凝膠聯(lián)合灰變漸進片治療8～14歲青少年低、中度近視，近視度數(shù)每年加深（0.38±0.15）D，眼軸增長（0.13±0.09）mm，與單純驗配單光近視眼鏡相比差異有統(tǒng)計學意義，提示該方法能有效控制并減緩近視度數(shù)加深，減慢眼軸增長。我們分析兩者聯(lián)合治療青少年近視有以下協(xié)同作用：（1）阿托品是目前經(jīng)循證醫(yī)學證實有效的治療近視藥物，長期用藥，阿托品不僅能消除假性近視，并可中止或減慢真性近視進展。（2）長期使用漸進片，用遠用光度看遠，近用光度看近，能減輕近距離用眼疲勞，緩解近視度數(shù)發(fā)展。（3）在使用阿托品聯(lián)合灰變漸進片治療近視期間，能迫使學生坐姿端正，“一尺、一拳、一寸”看書。根據(jù)行為心理學的研究：21d以上的重復會形成習慣，90d的重復會形成穩(wěn)定的習慣，因此第一次建議使用阿托品2～3個月，目的養(yǎng)成一個良好的坐姿習慣，保證每位學生能正確使用漸進片。（4）灰變漸進片在戶外變成灰色，可以抵擋刺眼強光，減輕畏光，室內(nèi)變成無色透明，有效增加透光率，方便學生閱讀書寫，使學生更容易接受阿托品治療；有效阻斷紫外線，降低視網(wǎng)膜、晶狀體潛在光損害。（5）漸變鏡可以滿足使用阿托品引起調(diào)節(jié)抑制狀態(tài)下近視學生在各個距離的清晰視力，使學生更容易接受阿托品治療。（6）停用阿托品3周以上，每日2次晶體操訓練一方面有助于恢復阿托品使用后引起的調(diào)節(jié)功能下降，另一方面有關研究提示近視學生的調(diào)節(jié)能力是相對低下的，可通過晶體操訓練增強調(diào)節(jié)能力，預防和控制近視度數(shù)發(fā)展[8]。

間斷使用1%阿托品眼用凝膠聯(lián)合灰變漸進片治療青少年近視在臨床上能否推廣使用，我們認為需解決是否存在視網(wǎng)膜光損害、白內(nèi)障形成、調(diào)節(jié)功能下降以及眼位異常等問題。在視網(wǎng)膜光損害方面，我們采用間斷使用阿托品、變色鏡片、外出戴太陽帽、阿托品用藥期間減少戶外活動來預防。另外國外Chua等[9]通過臨床研究認為每晚1次滴1%阿托品滴眼液可有效延緩低、中度近視進展，患者對阿托品治療能很好耐受，無嚴重不良反應，長期使用對視網(wǎng)膜功能幾乎無影響。Luu等[10]通過研究認為持續(xù)每日滴用阿托品眼液2年對視網(wǎng)膜功能無影響。調(diào)節(jié)功能下降我們采用在停用阿托品3周以上，每日2次晶體操訓練預防。我們接下來將對長期間斷使用1%阿托品眼用凝膠聯(lián)合灰變漸進片治療青少年近視是否存在視網(wǎng)膜光損害、調(diào)節(jié)功能下降、眼位異常等進行進一步研究。

[1]胡誕寧,褚仁遠,呂帆,等.近視眼學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:603-608.

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[6]張洪波,楊培華.漸進多焦點眼鏡對青少年近視度數(shù)控制的研究[J].中國實用眼科雜志,2005,23(10):1087-1088.

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2012-05-21）

（本文編輯：沈昱平）

324000 衢州市人民醫(yī)院眼視光中心

鄭志剛，E-mail：zmx1247@163.com

【 Abstract】 ObjectiveTo assess the efficacy of intermittent administration of 1%atropine combined with grey photochromic and progressive multifocal lenses for juvenile myopia. Methods A total of 134 children and adolescents with slight to moderate myopia were randomly divided into 2 groups:group A(67 cases,134 eyes)was treated by 1%atropine discontinuously combined with grey photochromic and progressive multifocal lenses and accommodation training during atropine discontinuance; group B(67cases,134 eyes)was treated by single focal lenses.The visual acuity,lens,retina,macular lutea,intraocular pressure, myopic diopters,corneal curvature and the axial length were examined every 3 month and the follow-up time was 1 year.Results After 1 year,the progression of myopia in group A and group B was(0.38±0.15)D and(1.08±0.35)D respectively;the extension of the axial length in group A and group B was（0.13±0.09）mm and（0.39±0.28）mm,respectively（both P＜0.01）.The changes of average corneal curvature in group A and group B were（0.05±0.06）D and（0.06±0.07）D,respectively（P＞0.05）.There were no other complications,except two patients had photophobia in group A.Conclusion The progression of myopia and the extension of the axial length can be controlled effectively with intermittent administration of 1%atropine combined with grey photochromic and progressive multifocal lenses for juvenile myopia.