陳旭艷 陳壇輈 林介軍 吳偉 黃智銘

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血療效觀察

陳旭艷 陳壇輈 林介軍 吳偉 黃智銘

目的 探討經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS）治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB）的臨床效果。方法收集35例因肝硬化失代償期合并EGVB行TIPS術(shù)的患者的資料，觀察近期療效，包括術(shù)后24h止血率、平均門(mén)靜脈壓力、術(shù)后肝功能指標(biāo)（膽堿脂酶、總膽紅素、白蛋白）及凝血酶原時(shí)間，并與術(shù)前比較，并觀察肝性腦病及支架阻塞發(fā)生情況。結(jié)果35例患者中34例成功實(shí)施TIPS，其中1例因血管變異無(wú)法經(jīng)常規(guī)路徑進(jìn)入門(mén)靜脈。術(shù)后24h止血率為100%。34例成功實(shí)施TIPS的患者，平均門(mén)靜脈壓力從（38．01±4．75）cmH2O降低至（25．04±3．14）cmH2O，手術(shù)前、后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。膽堿脂酶活性、總膽紅素、白蛋白、凝血酶原時(shí)間術(shù)后3d與術(shù)前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0．05）。患者術(shù)后隨訪1～12個(gè)月，肝性腦病發(fā)生率為14．71%（5/34），其中1例嚴(yán)重肝性腦病患者予以再次行TIPS術(shù)置入限流支架，病情好轉(zhuǎn)。早期再出血率（72h～6周）為0%（0/34），遲發(fā)性再出血率（6周～12個(gè)月）為5．88%（2/34），肝功能衰竭發(fā)生率為2．94%（1/34），術(shù)后支架阻塞率為5．88%（2/34），病死率為0%（0/34）。結(jié)論TIPS治療肝硬化食管胃底EGVB效果確切，安全可靠。

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù) 食管和胃靜脈曲張 肝硬化

食管胃底靜脈曲張破裂出血（esophageal gastric variceal bleeding，EGVB）是肝硬化常見(jiàn)并發(fā)癥和死亡原因，而經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）可作為急性食管胃底EGVB的有效治療手段。我們收集了行TIPS治療的肝硬化食管胃底EGVB的35例患者資料，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2009-09—2012-09因不同原因肝硬化失代償合并食管胃底EGVB入院的35例患者，其中溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院27例，溫州市中心醫(yī)院8例。男25例，女10例，其中肝炎后肝硬化25例，酒精性肝硬化8例，原發(fā)性膽汁性肝硬化1例，隱源性肝硬化1例。入組者均為藥物治療仍不能控制出血，內(nèi)鏡治療困難或治療失敗又無(wú)法耐受外科手術(shù)，或因手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大而拒絕手術(shù)的患者。在積極藥物止血、補(bǔ)液對(duì)癥治療的同時(shí)行TIPS治療。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備及治療 患者均通過(guò)胃鏡確診為食管胃底EGVB，患者均行血常規(guī)、肝功能和凝血酶原時(shí)間（PT）等檢查；均給予質(zhì)子泵抑制劑、生長(zhǎng)抑素等藥物抑酸、止血治療，加用門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸預(yù)防肝性腦病，同時(shí)積極補(bǔ)液、輸血等抗休克治療。本研究中患者及其家屬均已簽署TIPS術(shù)同意書(shū)。

1.2.2 材料和器械 TIPS術(shù)彈簧圈由美國(guó)庫(kù)克公司提供，血管支架由美國(guó)巴德公司提供，直徑6～10mm，TIPS穿刺套件由美國(guó)庫(kù)克公司提供。

1.2.3 手術(shù)操作 局部麻醉下采用Seldinger技術(shù)行右股動(dòng)脈穿刺，置入5F RH導(dǎo)管于腸系膜上動(dòng)脈行DSA，顯示門(mén)靜脈，測(cè)壓；采用Seldinger技術(shù)行右股靜脈穿刺，置入5F RH導(dǎo)管于左肝靜脈行DSA，顯示肝靜脈；采用Seldinger技術(shù)行右頸靜脈穿刺，置入TIPS穿刺套管，穿刺針進(jìn)入肝靜脈后穿刺入門(mén)靜脈主干，球囊擴(kuò)張后置入6～10mm直徑不等的支架，造影顯示門(mén)靜脈血經(jīng)肝靜脈回流入上腔靜脈，測(cè)壓。1例因血管變異無(wú)法經(jīng)常規(guī)路徑進(jìn)入門(mén)靜脈。

1.2.4 術(shù)后注意事項(xiàng) 穿刺處加壓包扎、壓迫止血，絕對(duì)臥床24 h，嚴(yán)密觀察生命體征及腹部情況，根據(jù)術(shù)中應(yīng)用抗凝藥物及患者凝血功能等情況調(diào)整抗凝藥物，預(yù)防血栓形成，預(yù)防肝性腦病及感染，并加強(qiáng)保肝治療。

1.2.5 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)后24h止血率、手術(shù)成功率、術(shù)前與術(shù)后平均門(mén)靜脈壓力、術(shù)前與術(shù)后肝功能情況（白蛋白、膽堿脂酶、總膽紅素）、PT。術(shù)后隨訪1～12個(gè)月，觀察肝性腦病發(fā)生率、早期（72h～6周）及遲發(fā)性（6周～1年）再出血率、肝功能衰竭發(fā)生率以及病死率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用表示，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)成功率和24h止血率 本研究中35例肝硬化失代償合并食管胃底EGVB的患者中，共有34例患者1次操作成功實(shí)施TIPS，僅1例患者因血管變異無(wú)法經(jīng)常規(guī)路徑進(jìn)入門(mén)靜脈而放棄TIPS治療?；颊咝g(shù)后24 h止血率為100%。TIPS手術(shù)成功率為97.14%（34/35）。2.2 治療前后門(mén)靜脈壓力變化情況 34例患者平均門(mén)靜脈壓力由術(shù)前（38.01±4.75）cmH2O降低至（25.04±3.14）cmH2O，手術(shù)前、后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=22.334，P＜0.01）。

2.3 治療前后肝功能及PT變化情況 見(jiàn)表1。

表1 治療前后肝功能及PT變化情況

由表1可見(jiàn)，術(shù)后3d患者總膽紅素、白蛋白、膽堿酯酶、PT與治療前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.4 術(shù)后及隨訪情況 5例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的肝性腦病，發(fā)生率為14.71%（5/34）。輕者表現(xiàn)為定向力障礙，重者表現(xiàn)為昏睡，其中1例術(shù)后1個(gè)月反復(fù)發(fā)作，藥物不能控制肝性腦病，予以再次行TIPS置入限流支架，肝性腦病好轉(zhuǎn)后出院。肝功能衰竭發(fā)生率為2.94%（1/35），經(jīng)藥物保守治療后情況好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后早期再出血率為0%（0/34），遲發(fā)性再出血率為5.88%(2/34),術(shù)后1年病死率為0%（0/34）。術(shù)后支架阻塞率為5.88%（2/34），其中1例發(fā)生在術(shù)后6個(gè)月，患者拒絕再次行TIPS放置支架，隨訪期間未再出血。另外1例患者支架阻塞發(fā)生在術(shù)后15個(gè)月，予以再行TIPS術(shù)行球囊擴(kuò)張支架再植入術(shù)解除支架阻塞，后隨訪期間未發(fā)生支架阻塞及出血情況。

3 討論

目前TIPS治療門(mén)靜脈高壓癥的作用已被廣泛認(rèn)識(shí)，其適應(yīng)證在不斷修正和更新。特別是近年來(lái)，隨著疾病治療微創(chuàng)化理念的不斷滲透和更新，有學(xué)者提出將TIPS作為治療肝硬化引起的急性上消化道出血的一線治療措施，可改善患者生存狀態(tài)，其優(yōu)勢(shì)在于顯著降低門(mén)靜脈壓力和控制食管胃底EGVB[1-2]。另一個(gè)顯著優(yōu)點(diǎn)是對(duì)于Child C級(jí)患者無(wú)法行外科手術(shù)治療時(shí)TIPS術(shù)是止血的有效方法。本研究中，TIPS術(shù)手術(shù)成功率為97.14%，術(shù)后24h止血率為100%，因此TIPS可作為治療急性食管胃底EGVB的有效方法，尤其對(duì)藥物和內(nèi)鏡治療失敗者應(yīng)作為首選治療方法[3]。

肝性腦病是TIPS術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)[4-5]并結(jié)合本組病例，筆者認(rèn)為，TIPS術(shù)后有3種因素可能誘發(fā)、促使肝性腦病的發(fā)生：（1）由于TIPS造成體靜脈竊血，導(dǎo)致增多的門(mén)靜脈血流直接分流入體靜脈，而肝臟有效血流量明顯減少。（2）原有肝臟疾病的惡化發(fā)展，導(dǎo)致肝功能不全/衰竭。（3）門(mén)靜脈分流使血液未經(jīng)肝臟解毒導(dǎo)致血氨升高引起肝性腦病。術(shù)后通過(guò)應(yīng)用門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸+乳果糖治療，降低大便在腸道存留時(shí)間，減少氨離子經(jīng)腸道吸收，促進(jìn)體內(nèi)氨的轉(zhuǎn)化[6]，一般肝性腦病經(jīng)內(nèi)科保守治療好轉(zhuǎn)。本研究中有1例TIPS術(shù)后反復(fù)發(fā)作肝性腦病內(nèi)科治療效果欠佳，予以再次TIPS置入限流支架，肝性腦病癥狀好轉(zhuǎn)出院。肝功能衰竭是TIPS術(shù)后的另一并發(fā)癥，原因考慮如下：門(mén)靜脈與肝動(dòng)脈共同為肝臟提供血液供應(yīng)，行門(mén)體分流術(shù)后門(mén)靜脈血流進(jìn)一步減少，肝臟血供減少，可發(fā)生肝功能衰竭，故需根據(jù)不同情況調(diào)整支架大小。術(shù)后支架再阻塞問(wèn)題是限制TIPS術(shù)的一個(gè)原因，本研究中有1例患者支架阻塞后予以再行TIPS術(shù)行球囊擴(kuò)張支架再植入術(shù)解除支架阻塞，說(shuō)明隨著技術(shù)的發(fā)展支架再阻塞問(wèn)題可以逐步解決，有待器械及技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展。

TIPS將傳統(tǒng)的外科分流模式改變?yōu)楦蝺?nèi)分流模式，兼?zhèn)鋭?chuàng)傷小、無(wú)需全身麻醉等優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)前，TIPS治療肝硬化食管胃底EGVB的有效性和安全性已被大量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)充分證實(shí)。在無(wú)法行內(nèi)鏡治療或外科治療，且保守治療仍無(wú)法控制出血者，TIPS術(shù)目前仍是一種控制出血有效的治療方法，且安全可靠，值得應(yīng)用。

[1]Rossle M,Grandt D．Early Trans jugular intrahepatic portosystemic shunt in patients with cirrhosis and variceal bleeding[J]．Hepatology,2010,52:1847-1849．

[2] 韓國(guó)宏,祁興順,樊代明．TIPs治療肝硬化門(mén)靜脈高壓急性靜脈曲張出血:救命治療還是一線治療[J]?臨床肝膽病雜志,2011,27(3):239-240．

[3] Afdhal N H,Curry M P．Early TIPS to improve survival in acute variceal Bleeding[J]．N Engl J med,2010,362:2421-2422．

[4]Masson S,Mardini H A,Rose J D,et al．Hepatic encephalopathy aftertransjugularintrahepatic portosystemic shuntinsertion:a decade ofexperience[J]．QJM,2008,101:493-501．

[5]Haska Z J,Radhakrishnanj．Transjugular intrahepatic portosystemic shunts in hemodialysis-dependent patients with advanced renal insufficiency:safety,caution,and encephalopathy[J]．J Vasc Interv Radiol,2008,19:516-520．

[6] Stravitz R T,Kramel A H,Davern T,et al．Intensive care of patients with acute liver failure:Recommendations of the U．S．a(chǎn)cute liver failure study group[J]．Crit Care Med,2007,35:2498-2508．

Transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt in treatment of esophagogastric varices bleeding due to cirrhosis

Objective To evaluate the application of transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt(TIPS)in treatment of esophagogastric varices bleeding(EGVB)in cirrhosis patients．MethodsThirty five patients with EGVB due to liver cirrhosis received TIPS and were followed up for 12 months at the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University and Wenzhou Central Hospital．The short-term effects,including 24h hemostasis rates after TIPS and average portal pressure were observed．The levels of cholinesterase，total bilirubin，albumin，and prothrombin time were also evaluated after TIPS．The occurrence of hepatic encephalopathy and obstruction of stents after TIPs were also observed．ResultsThe TIPS was successfully performed in 34 out of 35 patients with a total effective rate of 97．14%and the rate of 24h hemostatsis was 100．0%．Average portal pressure dropped from (38．01±4．75)cmH2O to(25．04±3．14)cmH2O after treatment(P＜0．01)．There were no significant differences in cholinesterase,total bilirubin,albumin,and prothrombin time before and three days after operation(P＞0．05)．The incidence rate of hepatic encephalopathy was 14．71%(5/34)．The relapse rate of early rehemorrhagia(72h to 6 weeks)was 0%(0/34)and that of tardive rehaemorrhagia(6 to 12 months)was 5．88%(2/34)．The incidence rate of hepatic failure was 2．94%(1/34)．The rate of stent obstruction was 5．88%(2/34)．No death occurred in the patients．ConclusionTIPS is effective and safe in treatment of esophagogastric varices bleeding caused by liver cirrhosis．

Transjugular intrahepatic portasystemic shuntEsophageal and gastric varices Liver cirrhosis

2013-04-24）

（本文編輯：沈昱平）

325000 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科(陳旭艷、陳壇輈、吳偉、黃智銘)；溫州市中心醫(yī)院消化內(nèi)科（林介軍）

吳偉，E-mail:wwwwwuwei@126.com