王曉芳 李建平 華春珍 杜立中

兒童血培養(yǎng)分離到少動鞘氨醇單胞菌40例臨床分析

王曉芳 李建平 華春珍 杜立中

目的 了解血培養(yǎng)少動鞘氨醇單胞菌陽性患兒的臨床特點(diǎn)及其治療。方法采用回顧性分析的方法，分析近5年中，血培養(yǎng)分離到的少動鞘氨醇單胞菌的體外耐藥模式、患兒臨床特點(diǎn)和治療效果。結(jié)果研究年限中，血培養(yǎng)分離到少動鞘氨醇單胞菌的患兒共40例，男性占62．5%，年齡7d～12．5歲，平均（41．4±40．7）個(gè)月，＜3歲占67．5%。季節(jié)分布顯示，4～9月占77．5%。55%的患兒超敏C反應(yīng)蛋白高于正常，所有患兒均有基礎(chǔ)疾病，以下呼吸道感染、血液系統(tǒng)惡性腫瘤和經(jīng)歷外科手術(shù)最為常見，分別占40%、27．5%和15%。體外藥敏結(jié)果顯示菌株對亞安培南和美洛培南的敏感率高達(dá)94．6%和96．8%，對頭孢哌酮舒巴坦的敏感率85．3%。臨床治療顯示第三代頭孢菌素也有良好的體內(nèi)抗菌效果，所有患兒該菌感染均治愈。結(jié)論兒童少動鞘氨醇單胞菌感染預(yù)后較好，第三代頭孢菌素和碳青霉烯類抗生素是治療該菌感染的有效藥物。

少動鞘氨醇單胞菌 血培養(yǎng) 兒童

少動鞘氨醇單胞菌是一種革蘭陰性桿菌，是鞘氨醇單胞菌科中最具代表性的條件致病菌，該菌與院內(nèi)感染常見病原銅綠假單胞菌和鮑氏不動桿菌一樣，都屬非發(fā)酵桿菌，常常侵犯因各種原因?qū)е旅庖吖δ艿拖碌膫€(gè)體，造成醫(yī)院獲得性感染[1]。雖然少動鞘氨醇單胞菌的臨床感染率沒有銅綠假單胞菌等細(xì)菌常見，但因其在環(huán)境中的生存能力很強(qiáng)，即便在消毒環(huán)境也能長期生存[2]，因此該菌引起的院內(nèi)感染時(shí)有發(fā)生。此外，該菌也可引起社區(qū)獲得性感染[3]。近年國內(nèi)外關(guān)于該菌感染的報(bào)道逐漸增多，但鮮有關(guān)于兒童中該菌感染的報(bào)道。我們通過對近5年在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院微生物實(shí)驗(yàn)室分離到的少動鞘氨醇單胞菌臨床株進(jìn)行回顧性研究，對血培養(yǎng)分離到該菌的40例患兒進(jìn)行臨床特點(diǎn)、藥敏結(jié)果和治療效果分析，旨在為今后該菌感染的經(jīng)驗(yàn)治療提供有價(jià)值的參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2006-09—2011-08浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院微生物實(shí)驗(yàn)室共分離到少動鞘氨醇單胞菌52株，其中來自血培養(yǎng)40株，占76.9%，腦脊液5株，占6.9%，其他來源6株，占11.5%，包括痰液培養(yǎng)3株，胸水培養(yǎng)2株，肺泡灌洗液和大便培養(yǎng)各1株。血培養(yǎng)分離到該菌的40例患兒中，男25例，占62.5%，女15例，占37.5%。年齡7d～12歲6個(gè)月，平均（41.4±40.7）個(gè)月?！?歲13例，占32.5%，包括2例新生兒；1～3歲14例，占35.0%；≥3歲13例，占32.5%。季節(jié)分布顯示1～3月7例，占17.5%；4-6月13例，占32.5%；7-9月18例，占45.0%；10-12月2例，占5%。

1.2 基礎(chǔ)疾病和超敏C反應(yīng)蛋白檢測 基礎(chǔ)疾病中，呼吸系統(tǒng)感染16例，占40%，其中支氣管炎6例，支氣管肺炎或嬰幼兒哮喘伴感染10例；血液系統(tǒng)疾病11例，占27.5%，包括急性淋巴細(xì)胞白細(xì)胞8例，再生障礙性貧血2例，惡性淋巴瘤1例；經(jīng)歷外科手術(shù)6例，占15%，包括腸梗阻4例，腹部畸胎瘤1例，先天性腦血管畸形致顱內(nèi)出血1例，腸梗阻患兒中1例為因十二指腸閉鎖和環(huán)狀胰腺行剖腹探查及十二指腸菱形吻合術(shù)的新生兒。較大面積燙傷3例，占7.5%；先天性心臟病4例，占10%，包括1例30周的早產(chǎn)兒、極低體重兒，有圍生期窒息、動脈導(dǎo)管未閉、房間隔缺損。40例患兒均完成超敏C反應(yīng)蛋白檢測，結(jié)果顯示其濃度范圍為5～＞1 600mg/L，其中22例超敏C反應(yīng)蛋白高于正常（＞100mg/L），占55%。

1.3 體外藥敏結(jié)果 本研究分離到的40株菌株中，37株菌株進(jìn)行了體外藥敏分析，僅亞胺培南對每株菌株的藥敏試驗(yàn)完整，敏感率達(dá)94.6%。藥敏結(jié)果見表1。

1.4 治療和結(jié)果 40例患兒入院后均經(jīng)抗生素治療。30例為單一抗生素治療，占75%，其中第三或第二代頭孢菌素23例，構(gòu)成比57.5%，包括頭孢曲松8例，頭孢噻肟5例，頭孢呋鋅酯5例，頭孢甲肟1例，拉氧頭孢2例，頭孢替安1例，頭孢孟多酯1例；β內(nèi)酰胺類與酶抑制劑的復(fù)合制劑2例，包括頭孢哌酮-舒巴坦鈉1例，哌拉西林舒巴坦1例；碳青霉烯類抗生素4例，包括亞胺培南3例，美羅培南1例；大環(huán)內(nèi)酯類抗生素阿奇霉素1例。6例患兒先后共應(yīng)用過2種抗生素治療，占15%，包括頭孢吡肟更換成哌拉西林他唑巴坦鈉1例，頭孢硫脒更換成頭孢他定1例，哌拉西林-他唑巴坦鈉更換成頭孢哌酮-舒巴坦鈉1例，萬古霉素更換成伊米配能1例，頭孢哌酮-舒巴坦鈉更換成亞胺培南1例，頭孢噻肟更換成頭孢哌酮-舒巴坦鈉1例；聯(lián)合應(yīng)用抗生素4例，占10%，包括阿莫西林-克拉維酸鉀聯(lián)合頭孢曲松1例，頭孢替安聯(lián)合呋芐西林1例，頭孢呋鋅聯(lián)合呋芐西林1例，哌拉西林-舒巴坦鈉聯(lián)合頭孢哌酮-舒巴坦鈉1例。39例患兒少動鞘氨醇單胞菌感染治愈，1例應(yīng)用阿奇霉素靜滴治療3d后出院失訪。

表1 近5年血培養(yǎng)分離的少動鞘氨醇單胞菌體外藥敏結(jié)果分析[株/耐藥率（%）]

2 討論

關(guān)于兒童感染少動鞘氨醇單胞菌的文獻(xiàn)相對較少。本組資料顯示，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院分離到的少動鞘氨醇單胞菌主要來自血培養(yǎng)，占76.9%，其他來源較少，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4-5]。本組感染兒男性為主，占62.5%，年齡分布相對較分散，最小的為新生兒，最大的12歲半，但3歲以下患兒占67.5%，季節(jié)分布以夏秋季節(jié)為主，4～9月份占77.5%，提示3歲以下的嬰幼兒及較炎熱的夏秋季節(jié)均為本病感染的危險(xiǎn)因素。

國外研究顯示，少動鞘氨醇單胞菌感染常見的危險(xiǎn)因素包括透析置管、輔助通氣和留置導(dǎo)尿等裝置，罹患惡性腫瘤、糖尿病和長期使用激素治療均可導(dǎo)致該菌感染[3，6]。本組均是兒童患者，均在住院期間發(fā)現(xiàn)感染，多數(shù)考慮是繼發(fā)感染。伴發(fā)疾病中以下呼吸道感染最多見，占40%，疾病分布主要是哮喘伴感染、支氣管肺炎和急性支氣管炎，分析可能原因，考慮與這些患兒需要反復(fù)吸痰操作以及霧化吸入有一定關(guān)系。少動鞘氨醇單胞菌容易侵犯經(jīng)導(dǎo)管侵入治療的患者，吸痰操作既可能帶入外來病菌，又可能損傷氣道黏膜，且反復(fù)霧化吸入是該菌感染或播散的誘因，尤其是布地奈德等激素的吸入又可降低局部的免疫反應(yīng)，致使感染的機(jī)會更加增加。血液系統(tǒng)疾病也占較大比例，占27.5%，病種以急性淋巴細(xì)胞白血病為主，再生障礙性貧血亦占一定比例，此類疾病需反復(fù)穿刺操作和輸血治療，且化療后機(jī)體免疫功能往往極度低下，可導(dǎo)致醫(yī)源性感染。此外，經(jīng)歷外科手術(shù)的患兒、先天性心臟病罹患患兒、大面積燒燙傷以及剛出生的新生兒也占一定比例，提示上述因素導(dǎo)致機(jī)體免疫力低下均是該菌感染的高危因素之一。對于細(xì)菌感染的診斷，血常規(guī)WBC計(jì)數(shù)、分類和超敏C反應(yīng)蛋白是重要的常用輔助指標(biāo)。本組因涉及白血病患兒，血常規(guī)計(jì)數(shù)及分類未予統(tǒng)計(jì)。而超敏C反應(yīng)蛋白是一種由肝細(xì)胞合成的急性時(shí)相蛋白，在微生物感染或組織炎癥時(shí)，其生成大輻度增加，是診斷細(xì)菌感染的敏感指標(biāo)。本組超敏C反應(yīng)蛋白增高者占55%，符合細(xì)菌性感染表現(xiàn)，但仍有部分患兒超敏C反應(yīng)蛋白比例不高，可能與之前已經(jīng)接受過抗生素治療、患兒感染已改善有一定關(guān)系。此外，少動鞘氨醇單胞菌作為一種生長緩慢、毒力不強(qiáng)的細(xì)菌，可能感染應(yīng)激效果不如高毒力的細(xì)菌明顯，而小嬰兒尤其新生兒肝功能尚不成熟，在感染應(yīng)激情況下合成超敏C反應(yīng)蛋白能力相對較弱[7]。

本組體外藥敏試驗(yàn)顯示，菌株對美羅培能和亞胺培南的敏感率最高，分別達(dá)96.8%和94.6%，對慶大霉素和丁胺卡那霉素的敏感率次之，為91.7%，對頭孢哌酮舒巴坦鈉和頭孢曲松的敏感率為85.3%和81.8%，對氨芐西林和哌拉西林的敏感率則為72.7%和60.9%。上述結(jié)果提示，對于少動鞘氨醇單胞菌感染的治療，碳青霉烯類抗生素是較為有效的藥物，對氨基糖苷類和頭孢曲松的敏感性相對較好，與Smalley等[8]的研究結(jié)果基本一致。由于本組資料40株菌株分離的時(shí)間跨度長達(dá)5年，完成體外藥敏試驗(yàn)的抗生素種類和數(shù)量也各不相同，造成菌株對β內(nèi)酰胺類不同級別抗生素之間的可比性相對欠佳。目前，用于體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果判讀的折點(diǎn)值一般參照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所的指南，到目前為止，少動鞘氨醇單胞菌沒有相應(yīng)的藥敏試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)，該菌藥敏結(jié)果判讀多采用假單胞菌屬或不動桿菌菌屬的藥敏折點(diǎn)值標(biāo)準(zhǔn)，因此體外藥敏結(jié)果對臨床的參考價(jià)值相對較小，且因此菌生長緩慢，有時(shí)在細(xì)菌自動鑒定儀配套的藥敏卡上陽性對照孔生長不良，可導(dǎo)致藥敏試驗(yàn)失敗。因此，臨床治療經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)具有重要意義。本研究中，所有患兒均接受了抗生素治療，除1例靜注滴脈阿奇霉素3d后出院失訪外，39例患兒均經(jīng)抗生素治療治愈。單一抗生素治愈率達(dá)75%，其中經(jīng)第三代或第二代頭孢菌素治愈比例最高，達(dá)57.5%，以頭孢曲松、頭孢噻肟和頭孢呋鋅最常用，β內(nèi)酰胺類和酶抑制劑的復(fù)合制劑也占一定比列。15%的患兒在治療過程中更換過抗生素，另有10%的患兒同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用兩種抗生素治療。臨床治療的結(jié)果提示，對于該菌感染，碳青霉烯類、頭孢曲松、頭孢噻肟都是較為有效的藥物，可用于該菌感染的經(jīng)驗(yàn)治療。

需要指出的是，少動鞘氨醇單胞菌在環(huán)境中的生存能力很強(qiáng)，在消毒環(huán)境能長期生存，且該菌非常細(xì)小，能通過無菌液體除菌用的濾網(wǎng)，從而污染醫(yī)用無菌液體，因此臨床分離到該菌時(shí)，應(yīng)結(jié)合患兒的臨床特點(diǎn)，排除污染可能。此外，該菌的毒力很弱，很少有引起疾病致死的報(bào)道，且該菌生長緩慢，血培養(yǎng)分離到該菌，應(yīng)分析屬菌血癥還是敗血癥。對于菌血癥患兒，即便不應(yīng)用抗生素，患兒也可應(yīng)本身機(jī)體免疫力的完善而清除該菌，因此，臨床治療時(shí)應(yīng)注意抗生素的合理應(yīng)用。

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Clinical features of children with positive blood culture for Sphingomonas paucimobilis

ObjectiveTo review the clinical features of children with positive blood culture for Sphingomonas paucimobilis (S．paucimobilis)．MethodsThe clinical and laboratory data of 40 children with positive S．paucimobilis culture,who were admitted from September 2006 to August 2011,were retrospectively analyzed．ResultsThe mean age of patients was 41．4±40．7m (7d～12．5y)and 67．5%were＜3y,among whom 62．5%were boys．77．5%of patients were diagnosed during April to September and 55%had high CRP levels．All patients had underlying conditions,low respiratory tract infection was leading one (40%),followed by hematological disorders(27．5%)and surgical operation(15%)．Drug resistant test showed that 94．6%of the strains were sensitive to imipenem,96．8%were sensitive to meropenem and 85．3%were sensitive to cefoperazon-sulbactam sodium．Therapeutic outcome showed that the third generation cephalosporins were effective and all patients were cured．ConclusionChildren with S．paucimobili infection have favorable prognosis,the third generation cephalosporin and carbopenems are effective for infection of S．paucimobilis．

Sphingomonas paucimobilis Blood culture Children

2013-05-10）

（本文編輯：沈昱平）

310003 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院（王曉芳、李建平、杜立中，王曉芳現(xiàn)在杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院兒科工作）；杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院兒科（華春珍）

杜立中，E-mail：dulizhong@yahoo.com.cn