帥向華 杜立中

未足月胎膜早破新生兒的臨床特點(diǎn)及腦電圖結(jié)果分析

帥向華 杜立中

目的 分析未足月胎膜早破新生兒的臨床特點(diǎn)及腦電圖結(jié)果，探討腦電圖異常的危險(xiǎn)因素。方法對(duì)355例未足月胎膜早破新生兒的臨床資料、腦電圖結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果無(wú)胎膜早破組和胎膜早破組在分娩方式（P=0．000）、胎齡（P=0．001）、出生體重（P=0．015）均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。腦電圖結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，胎膜早破組的腦電圖異常程度更高（P=0．001），腦電圖異常組的胎膜早破潛伏期時(shí)間更長(zhǎng)（P=0．047）。二分類Logistic回歸分析提示，胎膜早破潛伏期、胎齡、多胎妊娠、血?dú)鈖H值、5min Apgar評(píng)分是腦電圖異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0．01）。結(jié)論胎膜早破與早產(chǎn)兒腦電圖異常密切相關(guān)，胎膜早破潛伏期、多胎妊娠、血?dú)鈖H值、5min Apgar評(píng)分是腦電圖異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

未足月胎膜早破 早產(chǎn)兒 腦電圖

【 Abstract】 ObjectiveTo review the clinical and electroencephalographic(EEG)characteristics of preterm neonates with premature rupture of membranes．MethodsThe clinical features and the electroencephalographic findings of 355 preterm neonates with premature rupture of membranes were retrospectively analyzed．ResultsThere were significant differences in delivery mode (P=0．000),gestational age (P=0．001)and birth weight(P=0．015)between premature rupture group and control group．EEG abnormalities were higher in premature rupture group(P=0．001),and those with abnormal EEG had longer latency (P=0．047)．Logistic regression analysis indicated that latency,gestational age,multiple pregnancy,blood PH value,5-min Apgar score were independent risk factors for abnormal EEG．ConclusionThere is a closed association between preterm premature rupture of membranes and brain damage in the neonates presenting as the abnormal EEG．

近年來(lái)新生兒早產(chǎn)率逐年提高[1]，約占分娩總數(shù)的5%～15%。胎膜破裂發(fā)生于產(chǎn)程正式開始前稱為胎膜早破，包括未足月胎膜早破（preterm premature rupture of membranes，pPROM）及足月胎膜早破（premature rupture of membranes，PROM）。發(fā)生在妊娠滿28足周不滿37周者稱為pPROM，發(fā)生率為2.0%～3.5%。目前國(guó)內(nèi)外研究均認(rèn)為，pPROM是引起早產(chǎn)的主要原因，約占早產(chǎn)的30%～40%[2]。有研究顯示，早產(chǎn)兒腦損傷的發(fā)生率也在逐年上升，如認(rèn)知障礙、語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩、癲癇，甚至腦性癱瘓等，嚴(yán)重影響了早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量。筆者分析了355例早產(chǎn)兒的相關(guān)臨床資料以及腦電圖（EEG）檢查結(jié)果，研究早產(chǎn)兒腦損傷與胎膜早破的相關(guān)性，為臨床早期防治早產(chǎn)兒腦損傷提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2009-06—2011-12我院新生兒監(jiān)護(hù)室住院的早產(chǎn)兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）胎齡明確，出生胎齡＜37周的早產(chǎn)兒；（2）有無(wú)胎膜早破明確，有胎膜早破者潛伏期（胎膜破裂至分娩的時(shí)間）時(shí)間明確；（3）生后12h內(nèi)入住本院新生兒科監(jiān)護(hù)室；（4）患兒無(wú)明顯先天性畸形。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）家族中有精神病史或癲癇病史；（2）孕婦近期有發(fā)熱、闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎等感染病史；（3）孕婦近期有創(chuàng)傷、應(yīng)激、手術(shù)史等；（4）患兒明確有遺傳性疾病或染色體異常；（5）生后3d內(nèi)患兒家長(zhǎng)放棄治療。符合上述條件者共355例，其中男197例，女158例；順產(chǎn)131例，剖宮產(chǎn)術(shù)224例；多胎（一次妊娠同時(shí)懷有2個(gè)及2個(gè)以上胎兒）者89例；胎齡27～36周，中位數(shù)（33.2±3.6）周；出生體重940～3 900g，平均（2 033±482）g；母親年齡19～46歲,中位數(shù)（28.4±7.2）歲。根據(jù)有無(wú)胎膜早破分為無(wú)胎膜早破組（n= 205，57.7%）和胎膜早破組（n=150，42.3%）。兩組患兒性別、分娩方式、是否多胎、Apgar評(píng)分、胎齡、出生體重、母親年齡比較詳見表1。胎膜早破組中，胎膜早破潛伏期≤1d者53例，＞1d且≤3d者31例，＞3d且≤1周者47例，＞1周者19例。

1.2 EEG檢查方法及診斷標(biāo)準(zhǔn) 355例早產(chǎn)兒進(jìn)行了EEG檢查，采用上海諾成公司腦電圖描記儀，根據(jù)國(guó)際腦電圖學(xué)會(huì)的建議，采用國(guó)際系統(tǒng)10-20電極安放，由于新生兒頭圍小，只安放FP1、FP2、C3、C4、O1、O2、T3、T4，共8個(gè)電極，耳電極A1、A2作為參考電極，均在患兒安靜狀態(tài)下進(jìn)行，為時(shí)不少于45min。EEG判讀目前尚沒有統(tǒng)一的或被廣泛接受的新生兒標(biāo)準(zhǔn)，采用的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)也不盡相同，我們采用韓玉昆等[3]建議分為：（1）正常：根據(jù)不同受孕齡（conceptional age，CA）的正常腦電活動(dòng)判定是否為正常EEG；（2）輕度異常：主要表現(xiàn)為不成熟EEG，EEG缺乏變異性，多灶尖波、中央陽(yáng)性尖波、節(jié)律性全球或局灶性波形改變，以及睡眠周期改變等情況；（3）重度異常：①背景波明顯抑制：呈低電壓，波幅恒定于10～15μV，缺乏頻率變化；②爆發(fā)抑制：爆發(fā)期間多持續(xù)20s以上，波幅＜5μV；③癇樣放電：具有重復(fù)性、局灶性和節(jié)律性；④單一節(jié)律波和重復(fù)單一棘波。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，連續(xù)正態(tài)分布的定量資料經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)后，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組數(shù)據(jù)的比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性研究采用二分類Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒的臨床特點(diǎn)比較 見表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒的臨床特點(diǎn)比較

由表1可見，兩組在性別、是否多胎、Apgar評(píng)分（1、5、10min）、母親年齡等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.551、0.276、0.613、0.588、0.432、0.792）。而分娩方式、胎齡、出生體重的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000、0.001、0.015）。

2.2 EEG檢查結(jié)果與胎膜早破關(guān)系分析 見表2。

表2 EEG檢查結(jié)果與胎膜早破關(guān)系分析（例）

由表2可見，兩組EEG結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.001），胎膜早破組EEG異常率高。再根據(jù)EEG異常程度分為正常、輕度異常和重度異常，采用秩和檢驗(yàn)分析，無(wú)胎膜早破組的平均秩次167.35＜胎膜早破組的192.55，P=0.001，說(shuō)明胎膜早破組的EEG異常程度較無(wú)胎膜早破組更高。

2.3 EEG檢查結(jié)果與胎膜早破潛伏期關(guān)系分析 見表3。

表3 EEG檢查結(jié)果與胎膜早破潛伏期關(guān)系分析（例）

由表3可見，EEG正常和異常者胎膜早破潛伏期的長(zhǎng)短有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.047）。再將胎膜早破潛伏期與EEG進(jìn)行等級(jí)相關(guān)檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r=0.249，P=0.032）。EEG輕度異常、重度異常者胎膜早破潛伏期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.403）。

2.4 EEG異常高危因素Logistic回歸分析 見表4。

由表4可見，對(duì)EEG異常進(jìn)行二分類Logistic回歸分析，提示胎膜早破潛伏期、胎齡、是否多胎、血?dú)鈖H值、5min Apgar評(píng)分與EEG異常相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），是EEG異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 討論

pPROM是引起早產(chǎn)的主要原因，因?yàn)樘ツぴ缙瓶烧T發(fā)刺激羊膜產(chǎn)生前列腺素E和F，誘發(fā)子宮收縮，致使早產(chǎn)發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計(jì)約30%～40%的早產(chǎn)與pPROM有關(guān)。早產(chǎn)可引起新生兒未成熟綜合征，包括腦損傷。盡管75%腦損傷病因尚不明確，但早產(chǎn)兒是腦損傷的重要危險(xiǎn)因素，可能是由于早產(chǎn)兒血腦屏障不成熟、完整性易受到破壞[4]，且早產(chǎn)兒腦血管的解剖因素及發(fā)育不成熟，對(duì)缺氧缺血非常敏感有關(guān)[5]。有研究發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒腦損傷的發(fā)生率隨胎齡的降低而增加，嚴(yán)重影響新生兒預(yù)后。本研究根據(jù)有無(wú)胎膜早破將早產(chǎn)兒分為無(wú)胎膜早破組和胎膜早破組，結(jié)果顯示：在性別、是否多胎、生后Apgar評(píng)分、母親年齡等兩組的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而在分娩方式、胎齡、出生體重等差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明胎膜早破組早產(chǎn)兒與無(wú)胎膜早破組相比胎齡更小、體重更低，并且大多采取順產(chǎn)的方式分娩。這與胎膜早破的病理生理機(jī)制相一致。目前臨床上無(wú)明顯感染征象多采取期待治療，并采取順產(chǎn)的分娩方式。所以，胎膜早破組的早產(chǎn)兒胎齡更小、體重更低，自然分娩不易抑制，更易導(dǎo)致早產(chǎn)。

表4 EEG異常高危因素Logistic回歸分析

近年來(lái)，有不少學(xué)者認(rèn)為EEG對(duì)腦損傷以及新生兒神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的評(píng)價(jià)、診斷方面有積極意義。有研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)展為認(rèn)知障礙的早產(chǎn)兒，在他們矯正胎齡達(dá)足月時(shí)常常會(huì)存在睡眠期腦電活動(dòng)的異常。本研究顯示：胎膜早破組與無(wú)胎膜早破組EEG結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.005），并且胎膜早破組異常程度更高。EEG正常組和異常組之間胎膜早破潛伏期的長(zhǎng)短也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.047），EEG異常組胎膜早破潛伏期更長(zhǎng)。本研究將胎膜早破潛伏期與EEG情況進(jìn)行等級(jí)相關(guān)檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r=0.249，P=0.032），但胎膜早破潛伏期與EEG異常的嚴(yán)重程度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.964）。

目前關(guān)于早產(chǎn)兒腦損傷的高危因素眾說(shuō)紛紜，低氧、宮內(nèi)感染、酸中毒、機(jī)械通氣等均與腦損傷發(fā)生相關(guān)，提示早產(chǎn)兒腦損傷是多種因素相互作用的復(fù)雜結(jié)果。本研究通過(guò)對(duì)EEG結(jié)果進(jìn)行二分類Logistic回歸分析，提示兩組在性別、分娩方式、出生體重、母親年齡、敗血癥等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，胎膜早破潛伏期、胎齡、是否多胎、血?dú)鈖H值、5min Apgar評(píng)分是EEG異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Beaino等[6]研究同樣提示pPROM是早產(chǎn)兒EEG異常的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。相對(duì)于單胎而言，雙胎發(fā)生腦白質(zhì)損傷或腦癱的危險(xiǎn)性更高，分析原因可能是雙胎或多胎的平均胎齡小于單胎。本研究顯示5min Apgar評(píng)分較1min和10min評(píng)分更能反應(yīng)早產(chǎn)兒缺氧情況以及預(yù)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的可能，與既往的研究結(jié)果相一致。血?dú)鈖H值結(jié)果提示有酸中毒的早產(chǎn)兒，其EEG異常、腦損傷的可能性更大。國(guó)外有研究顯示早產(chǎn)兒早期pH值與其神經(jīng)預(yù)后密切相關(guān)。酸中毒的存在提示可能存在宮內(nèi)缺血或分娩過(guò)程中缺氧，早產(chǎn)兒血管成熟度極低，特別是供應(yīng)腦白質(zhì)的深穿支動(dòng)脈與供應(yīng)側(cè)腦室的室管膜下動(dòng)脈遠(yuǎn)端幾乎沒有吻合支，因此不能維持有效血流且無(wú)法代償，對(duì)缺氧缺血非常敏感[7]，易導(dǎo)致腦損傷。

總之，胎膜早破與早產(chǎn)兒腦損傷密切相關(guān)，而早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)的預(yù)后評(píng)估，需進(jìn)一步定期隨訪、研究。本研究希望能尋求早期預(yù)測(cè)、早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)胎膜早破導(dǎo)致腦損傷的方法，從而最大限度達(dá)到防治早產(chǎn)兒腦損傷及減少其后遺癥的目的。目前對(duì)胎膜早破導(dǎo)致腦損傷的認(rèn)識(shí)只是冰山一角，仍有待我們進(jìn)一步的深入研究。

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Clinical and EEG characteristics in preterm neonates with premature rupture of membranes

Preterm premature rupture of membranes(pPROM)Preterm infants Electroencephalography(EEG)

2013-02-26）

（本文編輯：沈昱平）

310003 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院新生兒科（帥向華現(xiàn)在杭州市第一人民醫(yī)院兒科工作）

杜立中，E-mail：dulizhong@yahoo.com.cn