季 花 杭 萍

1 醫(yī)院財(cái)務(wù)管理現(xiàn)狀及存在的主要問(wèn)題

1.1 現(xiàn)行的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度滯后于改革發(fā)展的需求 長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)院財(cái)務(wù)在醫(yī)院管理中僅僅是對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行記錄、核算、報(bào)賬及其事后簡(jiǎn)單分析。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，醫(yī)院必須適應(yīng)當(dāng)前市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的要求，在推動(dòng)自身全面發(fā)展的同時(shí)，節(jié)約有限資源，保證基本醫(yī)療，減輕病人負(fù)擔(dān)。作為醫(yī)院管理手段之一的財(cái)務(wù)管理必須迎接市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的挑戰(zhàn)。然而，現(xiàn)行的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度卻明顯滯后于改革發(fā)展的需求。

1.2 重大設(shè)備項(xiàng)目投資決策主觀性強(qiáng) 缺乏科學(xué)合理的可行性分析 醫(yī)院的診療設(shè)備一般都為專用設(shè)備，成本較高，而資金管理普遍缺乏規(guī)范，財(cái)務(wù)監(jiān)管制度不夠嚴(yán)密，部分醫(yī)院在引進(jìn)設(shè)備時(shí)沒(méi)有對(duì)設(shè)備的內(nèi)部收益率、投資回收期、投資回報(bào)率等基本財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，大型投資項(xiàng)目缺乏科學(xué)合理的可行性研究。對(duì)項(xiàng)目在未進(jìn)行可行性分析的基礎(chǔ)上盲目購(gòu)進(jìn)大批設(shè)備，而相關(guān)員工培訓(xùn)并沒(méi)有跟上，導(dǎo)致設(shè)備長(zhǎng)期閑置、資金大量占用，增加了財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。以致醫(yī)院整體目標(biāo)和戰(zhàn)略目標(biāo)不能夠順利實(shí)現(xiàn)，削弱了自身在市場(chǎng)中的競(jìng)爭(zhēng)力。

1.3 全面成本核算體系不健全 預(yù)算管理制度欠規(guī)范 醫(yī)院目前成本核算中心體系不健全，原因在于長(zhǎng)期以來(lái)都是實(shí)行大財(cái)務(wù)管理模式。醫(yī)院涉及部門較多，醫(yī)療服務(wù)的成本變量大，操作復(fù)雜，沒(méi)有專門職能部門多層次、多方位地展開(kāi)成本管理工作，因此，醫(yī)院距離精細(xì)化管理還有很大的差距[1]。成本核算體系的不健全可能使資金分配不合理，加上公立醫(yī)院大都缺乏有效的預(yù)算管理機(jī)制，預(yù)算程序欠規(guī)范，預(yù)算管理觀念弱，造成了資源的嚴(yán)重浪費(fèi)。

1.4 醫(yī)院財(cái)務(wù)管理者風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄 雖然公立醫(yī)院屬于差額撥款事業(yè)單位，但大部分資金還是自負(fù)盈虧，醫(yī)院作為經(jīng)營(yíng)單位，同企業(yè)一樣，也存在著經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。但是醫(yī)院管理者的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄，不能從根本上把握風(fēng)險(xiǎn)的本質(zhì)。一些醫(yī)院資金結(jié)構(gòu)不合理，資產(chǎn)負(fù)債比率過(guò)高；存貨庫(kù)存結(jié)構(gòu)不合理，造成資金使用效率低下；基建、設(shè)備等大型投資存在盲目性，造成資源嚴(yán)重浪費(fèi)。另外，醫(yī)院的融資渠道單一，尚未建立獨(dú)立的、多渠道的融資體系，融資方式的選擇不夠合理，使得醫(yī)院的融資成本高、風(fēng)險(xiǎn)大，造成資本結(jié)構(gòu)混亂，是醫(yī)院發(fā)展的潛在隱患。醫(yī)院倘若不強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，在長(zhǎng)期經(jīng)營(yíng)不善、收不抵支的情況下，也存在被兼并或破產(chǎn)的可能。

1.5 醫(yī)院財(cái)務(wù)部門職能權(quán)力有限 財(cái)政對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償不到位 從目前醫(yī)院實(shí)施的績(jī)效工資政策表明，公益性醫(yī)院實(shí)際情況是不完全公益，這就要求醫(yī)院制定適合自己的收益分配制度。然而政府對(duì)醫(yī)院管理過(guò)多，醫(yī)院融資、投資、收益分配權(quán)力受限，財(cái)政對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償不到位，使醫(yī)院的成本消耗得不到及時(shí)有效的補(bǔ)償。

1.6 財(cái)會(huì)人員知識(shí)結(jié)構(gòu)不夠完善 我國(guó)大部分醫(yī)院普遍注重對(duì)醫(yī)療技術(shù)人員的培養(yǎng)，對(duì)財(cái)務(wù)人員的培訓(xùn)明顯欠缺；同時(shí)財(cái)務(wù)人員工作量大，把主要精力放在記賬、報(bào)賬等基本會(huì)計(jì)核算中，自身只能被動(dòng)地處理日常事務(wù)，對(duì)于財(cái)務(wù)問(wèn)題分析判斷、財(cái)務(wù)監(jiān)控管理等深層次問(wèn)題不甚了解。這些原因使醫(yī)院財(cái)會(huì)隊(duì)伍的素質(zhì)、專業(yè)知識(shí)、業(yè)務(wù)水平、人員結(jié)構(gòu)跟不上醫(yī)院發(fā)展的需要。

2 醫(yī)院財(cái)務(wù)管理模式的創(chuàng)新思路

2.1 實(shí)行全面預(yù)算管理 進(jìn)一步加大預(yù)算約束力度 醫(yī)院要生存和發(fā)展就必須制定一定時(shí)期的總體目標(biāo)，并將醫(yī)院的總目標(biāo)通過(guò)預(yù)算分解為各職能部門的具體目標(biāo)，使醫(yī)院經(jīng)營(yíng)能沿著預(yù)算管理軌道科學(xué)合理地進(jìn)行[2]。

2.1.1 完善全面預(yù)算組織管理體系。構(gòu)建預(yù)算管理組織機(jī)構(gòu)，建立完善的預(yù)算管理制度，是實(shí)行全面預(yù)算的保障，能夠有效克服預(yù)算管理的主觀性和隨意性。財(cái)務(wù)部門要設(shè)置預(yù)算機(jī)構(gòu)，對(duì)財(cái)務(wù)管理各項(xiàng)重要指標(biāo)實(shí)行適時(shí)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。全面預(yù)算管理的實(shí)行，可以確保資金投向合理，為醫(yī)院開(kāi)源節(jié)流，增收節(jié)支，挖掘內(nèi)部潛力，以提高資金的使用效率。

2.1.2 建立全成本核算中心，實(shí)行成本預(yù)算與成本核算一體化。成本核算與成本管理是醫(yī)院會(huì)計(jì)核算和財(cái)務(wù)管理工作的核心內(nèi)容，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全成本核算管理制度。成本預(yù)算工作需以財(cái)務(wù)部門為核心，在成本核算中心的統(tǒng)一安排下分級(jí)管理，做好成本預(yù)算的編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核工作。實(shí)行成本預(yù)算與成本核算一體化，有利于醫(yī)院集團(tuán)資源的調(diào)動(dòng)與合理配置，減少支出的盲目性，提高資金利用率，實(shí)現(xiàn)集團(tuán)化管理效益的最大化，對(duì)醫(yī)院的生存和發(fā)展有舉足輕重的作用[3]。

2.1.3 建立健全財(cái)務(wù)危機(jī)預(yù)警機(jī)制，加強(qiáng)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的防范。醫(yī)院可以借鑒企業(yè)財(cái)務(wù)管理的經(jīng)驗(yàn)，建立財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系，防患于未然，對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)和分析，收集各種財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)信息資料，結(jié)合醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表、成本核算資料等進(jìn)行綜合分析，及時(shí)反映醫(yī)院的營(yíng)運(yùn)能力、償債能力以及盈利能力等財(cái)務(wù)管理指標(biāo)，降低醫(yī)院經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)程度。

2.2 提高財(cái)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技能和綜合素質(zhì)水平 (1)建立制度化的培訓(xùn)機(jī)制和定期考核機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)財(cái)務(wù)崗位的責(zé)任制度。加強(qiáng)對(duì)會(huì)計(jì)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，重點(diǎn)提升財(cái)務(wù)人員對(duì)財(cái)政、稅收、價(jià)格及金融等政策的理解與綜合運(yùn)用能力，對(duì)各部門和各科室業(yè)務(wù)上的溝通技巧與協(xié)調(diào)能力，全面的知識(shí)結(jié)構(gòu)和管理上開(kāi)拓創(chuàng)新能力，從事前計(jì)劃、事中控制、事后分析等不同視角，架構(gòu)完整的財(cái)務(wù)核算、管理知識(shí)體系。如對(duì)藥品降價(jià)、新技術(shù)開(kāi)展等多種因素造成醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況的變化，財(cái)務(wù)人員應(yīng)充分利用各種財(cái)務(wù)分析方法(如比較分析法和因素分析法等)對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確的分析判斷。(2)建立科學(xué)有效的財(cái)務(wù)人員激勵(lì)機(jī)制，如制定崗位工資制度、實(shí)行績(jī)效獎(jiǎng)金考核辦法，將業(yè)績(jī)、學(xué)歷、專業(yè)技能水平、為醫(yī)院所做的貢獻(xiàn)等指標(biāo)納入崗位績(jī)效工資分配的范圍，讓財(cái)務(wù)人員充分意識(shí)到通過(guò)學(xué)習(xí)提高自身綜合素質(zhì)水平的重要性。從我院財(cái)務(wù)科實(shí)行績(jī)效工資以來(lái)，財(cái)務(wù)人員的學(xué)習(xí)、工作積極性都有了很大提高。

2.3 建立科學(xué)有效的動(dòng)態(tài)財(cái)務(wù)管理體系 資金靜止?fàn)顟B(tài)下不會(huì)產(chǎn)生剩余價(jià)值，受通貨膨脹的影響還會(huì)貶值，由此可見(jiàn)，剩余價(jià)值是個(gè)動(dòng)態(tài)指標(biāo)，只有實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)動(dòng)態(tài)管理，改進(jìn)傳統(tǒng)賬務(wù)管理信息滯后的現(xiàn)象，才能保證醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的高效運(yùn)行[4]。(1)以價(jià)值為中心，賦予醫(yī)院一定的資產(chǎn)處置權(quán)。目前醫(yī)院存在兩大問(wèn)題，一方面流動(dòng)資金緊張，另一方面又有很多資產(chǎn)處于閑置或不能充分利用的狀態(tài)。怎樣讓呆滯物資得到合理有效利用是個(gè)重要問(wèn)題。上級(jí)要賦予醫(yī)院管理部門一定的資產(chǎn)處置權(quán)，將醫(yī)院的閑置物資變現(xiàn)，或者籌集部分資金進(jìn)行改擴(kuò)建，充分利用醫(yī)院資源。(2)實(shí)行精細(xì)化的財(cái)務(wù)管理模式?？梢跃唧w到人員管理、崗位設(shè)置、業(yè)務(wù)流程、支出管理、項(xiàng)目控制等方面。要全方位的做到細(xì)化，就要求醫(yī)院通過(guò)建立嚴(yán)格細(xì)致、切實(shí)可行的工作規(guī)范和督察機(jī)制，細(xì)化崗位職責(zé)，健全內(nèi)部管理制度，從而合理調(diào)整支出結(jié)構(gòu)，圍繞成本控制點(diǎn)，嚴(yán)把支出關(guān)口；合理設(shè)置崗位，控制人力成本；壓縮管理費(fèi)用，嚴(yán)格按照預(yù)算管理，控制各項(xiàng)經(jīng)營(yíng)成本[5]。(3)建立健全網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的財(cái)務(wù)管理體系。即從門診(網(wǎng)絡(luò)、電話)掛號(hào)、檢查、治療、取藥交費(fèi)等實(shí)行網(wǎng)絡(luò)化管理，方便、快捷并保證錄入信息的準(zhǔn)確無(wú)誤。對(duì)住院病人，實(shí)施病區(qū)醫(yī)護(hù)操作記錄制，規(guī)范收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；建立一日清單制，實(shí)施病人費(fèi)用查詢制度；完善監(jiān)督機(jī)制，杜絕亂收費(fèi)現(xiàn)象。這樣從門診收費(fèi)、住院結(jié)算、醫(yī)保、會(huì)計(jì)核算、預(yù)算管理、成本核算、物流管理等各個(gè)環(huán)節(jié)形成財(cái)務(wù)管理的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，以信息網(wǎng)絡(luò)化提高醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作效率。(4)強(qiáng)化監(jiān)督職能，進(jìn)一步加大財(cái)務(wù)管理力度。嚴(yán)格支出管理審批權(quán)限，實(shí)施全責(zé)監(jiān)控，逐步完善會(huì)計(jì)核算體系，健全財(cái)務(wù)監(jiān)督管理機(jī)制。正確處理依法監(jiān)督與以權(quán)監(jiān)督，重點(diǎn)監(jiān)督與一般監(jiān)督，經(jīng)常性監(jiān)督與專項(xiàng)監(jiān)督，以及監(jiān)督與服務(wù)的關(guān)系，對(duì)各項(xiàng)支出、特別是重大開(kāi)支實(shí)施跟蹤問(wèn)責(zé)，加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)督和內(nèi)部控制機(jī)制，規(guī)范經(jīng)濟(jì)行為，確保資金安全。依法理財(cái)，違法必究。(5)醫(yī)院發(fā)展上要有前瞻性，發(fā)揮特色優(yōu)勢(shì)。通過(guò)建設(shè)學(xué)科中心，醫(yī)院可以實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)整合、資源共享的目標(biāo)，促進(jìn)學(xué)科優(yōu)勢(shì)的鞏固和發(fā)展，形成新的診斷與治療特色，建立醫(yī)療、信息和人力資源共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)資源的合理配置，進(jìn)而提升醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力。

2.4 實(shí)行總會(huì)計(jì)師制度 采用集團(tuán)化的管理模式 (1)實(shí)行總會(huì)計(jì)師制度。三級(jí)以上醫(yī)院須設(shè)立總會(huì)計(jì)師，實(shí)行“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的財(cái)務(wù)管理體制。醫(yī)院的財(cái)務(wù)活動(dòng)在醫(yī)院負(fù)責(zé)人及總會(huì)計(jì)師領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院財(cái)務(wù)部門集中管理，總會(huì)計(jì)師協(xié)助院長(zhǎng)完成醫(yī)院的總體目標(biāo)；督促和監(jiān)督財(cái)務(wù)部門履行職責(zé)；協(xié)調(diào)各部門認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)財(cái)務(wù)規(guī)定；參與醫(yī)院重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)的分析、建議和決策；指導(dǎo)基層科室財(cái)務(wù)管理工作，定期對(duì)財(cái)務(wù)進(jìn)行檢查，對(duì)不規(guī)范的地方提出整改措施。事業(yè)單位企業(yè)化生存，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的復(fù)雜性都決定了醫(yī)院實(shí)行總會(huì)計(jì)師制度刻不容緩。(2)集團(tuán)化經(jīng)營(yíng)管理。醫(yī)院執(zhí)行集團(tuán)內(nèi)部統(tǒng)一的財(cái)務(wù)制度，實(shí)現(xiàn)集團(tuán)總部財(cái)務(wù)監(jiān)控職能，即時(shí)審計(jì)，統(tǒng)一預(yù)算、決算，統(tǒng)一資產(chǎn)管理和投資、籌資管理。醫(yī)院只有將重大財(cái)務(wù)事項(xiàng)交由集團(tuán)統(tǒng)一管理，規(guī)范管理流程，充分發(fā)揮集團(tuán)財(cái)務(wù)的監(jiān)控職能，才能提高集團(tuán)的資源優(yōu)勢(shì)和管理水平，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院集團(tuán)整體利益的最大化。醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作是一項(xiàng)綜合性和責(zé)任目標(biāo)明確的管理工作，涉及醫(yī)院的外部環(huán)境和內(nèi)部管理諸多方面。醫(yī)院要在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中得到發(fā)展，需要我們?cè)诮梃b國(guó)內(nèi)外各種管理經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)不斷創(chuàng)新，在實(shí)踐中探索出適合醫(yī)院自身的財(cái)務(wù)管理體制，使醫(yī)院財(cái)務(wù)管理走上科學(xué)化、法制化、規(guī)范化的軌道，為醫(yī)院建立高效、良好的運(yùn)營(yíng)環(huán)境，以適應(yīng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)發(fā)展和現(xiàn)代醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的需要，促進(jìn)醫(yī)院的和諧發(fā)展。

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