錢 毅

2011年底，姜堰市啟動改制衛(wèi)生院回購項目，全面推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革。經(jīng)過一年時間的努力實踐，在提升衛(wèi)生院總體功能、穩(wěn)定基層衛(wèi)技隊伍、強化政府責任、突出公益性質(zhì)等方面取得顯著成效。

1 基本情況

1.1 基本市情 姜堰市位于江蘇省中部，地跨長江三角洲和里下河平原。全市設(shè)有18個鎮(zhèn)，1個省級經(jīng)濟開發(fā)區(qū)，1個5A級省級風景名勝區(qū)，63個居委會，298個村委會，總?cè)丝?8.82萬，其中農(nóng)業(yè)人口71.12萬。2010年全市地區(qū)生產(chǎn)總值202.74億元，地方財政總收入27.77億元，其中地方一般預(yù)算收入11.35億元，財政支出20.58億元，農(nóng)民人均純收入6 304元，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入13 849元。

1.2 衛(wèi)生事業(yè)基本情況 2010年，全市共有各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)349個，其中：市人民醫(yī)院1個，市中醫(yī)院1個，衛(wèi)生院18個(含5個中心衛(wèi)生院)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)改制衛(wèi)生院12個，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站16個，診所51個，醫(yī)務(wù)室22個，村衛(wèi)生室217個，公共衛(wèi)生及其它衛(wèi)生機構(gòu)11個。全市實有床位2 219張，擁有衛(wèi)生技術(shù)人員3 760人(含鄉(xiāng)村醫(yī)生839人)。財政預(yù)算內(nèi)安排衛(wèi)生事業(yè)共計4 963萬元，衛(wèi)生支出占財政一般預(yù)算支出的比重為4.78%。全市門急診總?cè)藬?shù)為146.08萬人次，出院總?cè)藬?shù)為4.72萬人次，住院病人平均住院天數(shù)為10天，病床使用率66.5%。

1.3 改制衛(wèi)生院情況

1.3.1 歷史背景。2001年，姜堰市鄉(xiāng)鎮(zhèn)撤并調(diào)整后擁有18個鄉(xiāng)鎮(zhèn)31家衛(wèi)生院，由于政府投入不足，管理體制不活，致使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展舉步維艱，當年有13家衛(wèi)生院不同程度虧損，虧損面高達42%，特別是非建制鎮(zhèn)衛(wèi)生院因失去區(qū)位優(yōu)勢，其生存發(fā)展更為艱難。2001年姜堰市政府部門研究制定全市農(nóng)村衛(wèi)生院產(chǎn)權(quán)制度改革實施辦法，每個建制鎮(zhèn)保留一所由政府舉辦的衛(wèi)生院，13家非建制鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部進行產(chǎn)權(quán)制度改革。改制形式全資出售，公轉(zhuǎn)民營，仍承擔轄區(qū)內(nèi)公共衛(wèi)生服務(wù)職能。13家改制衛(wèi)生院轉(zhuǎn)讓價合計800萬元。為減輕財政負擔，緩解職工抵觸情緒，編內(nèi)人員改制后仍保留事業(yè)身份，實施人事代理制度不進行身份置換，仍享受事業(yè)人員待遇。

1.3.2 存在問題。一是改制衛(wèi)生院衛(wèi)技人員隊伍建設(shè)乏力。2011年底，改制衛(wèi)生院共有專業(yè)技術(shù)人員501人，其中：高級職稱11人，占2.2%，中級職稱109人，占21.8%，初級職稱332人，占66.3%；原事業(yè)編內(nèi)人員274人，占職工總數(shù)的54.7%，改制后自主招聘人員227人，其中：1家二級醫(yī)院146人，其余11家一級醫(yī)院81人。一級醫(yī)院自主招聘人員中本科14人，占17.3%，大專38人，占46.9%，中專25人，占30.9%；具備專業(yè)技術(shù)職稱63人，占77.8%，其中：中級5人，占6.2%；初級58人，占71.6%；臨床34人，占42.0%，護理20人，占24.7%，公共衛(wèi)生4人，占4.9%。改制衛(wèi)生院因為地處農(nóng)村非建制鎮(zhèn)，地理位置偏僻，薪酬待遇較低，無事業(yè)編制等原因，引進人才較為困難，衛(wèi)生院主要采取返聘退休人員和聘用臨時人員的辦法來緩解人才缺口，人員結(jié)構(gòu)出現(xiàn)嚴重老化。自主招聘人員流動性較大，隊伍不穩(wěn)定。衛(wèi)生院在繼續(xù)教育和培訓培養(yǎng)上投入較少，衛(wèi)技人員學歷層次、技術(shù)職稱及整體業(yè)務(wù)素質(zhì)較公立衛(wèi)生院明顯偏低。衛(wèi)生院職工合法權(quán)益保護面臨較多困難，年休假、績效工資等人事管理制度難以推行，由此引發(fā)的上訪、集訪事件時有發(fā)生，造成影響社會穩(wěn)定的較多隱患。二是改制衛(wèi)生院事業(yè)發(fā)展受阻。2011年，全市公立衛(wèi)生院實施基本藥物制度，改制衛(wèi)生院轄區(qū)病源逐漸流入公立衛(wèi)生院，改制衛(wèi)生院門診及住院人次、業(yè)務(wù)收入明顯下降。2011年1-10月，11家改制衛(wèi)生院平均業(yè)務(wù)收入301.9萬元，比上年同期下降17.2%，有4家出現(xiàn)不同程度的虧損。政府除按考核結(jié)果撥付公共衛(wèi)生經(jīng)費外，對改制衛(wèi)生院無其它資金投入。改制衛(wèi)生院資產(chǎn)所有人在新醫(yī)改形勢下對醫(yī)院發(fā)展也存在擔憂，基建、設(shè)備、人才等投入放緩。三是改制衛(wèi)生院不適應(yīng)醫(yī)改發(fā)展要求。改制衛(wèi)生院產(chǎn)權(quán)私有決定其逐利傾向，這與堅持和保證衛(wèi)生院公益性質(zhì)的新醫(yī)改原則背道而馳，對于收益回報率低的公共衛(wèi)生服務(wù)以及政府指令性任務(wù)缺乏興趣，被動應(yīng)付。對于可能減少衛(wèi)生院經(jīng)濟收益的基本藥物制度、績效工資制度等醫(yī)改措施存在抵觸情緒。同時在醫(yī)保、財稅等政策銜接上也存在一定的障礙，改制衛(wèi)生院難以享受到新醫(yī)改對基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)政策及財政資金的投入。

2 具體做法

2.1 建立組織 制定方案 市政府成立由常務(wù)副市長、分管衛(wèi)生工作的副市長任組長的深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組，市發(fā)改委、財政、衛(wèi)生、人社、審計等多部門為小組成員并明確工作職責，同時分別成立由轄區(qū)鎮(zhèn)政府牽頭的各改制衛(wèi)生院工作組和市政府牽頭的督辦組。制定出臺《姜堰市鎮(zhèn)級醫(yī)療機構(gòu)資產(chǎn)重組實施方案》和《深化全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人事制度改革實施意見》兩個基本文件。2011年6月30日召開鎮(zhèn)級醫(yī)療機構(gòu)資產(chǎn)重組動員大會，按照宣傳發(fā)動、資產(chǎn)重組和改革深化三個階段分步實施改制衛(wèi)生院回購項目。

2.2 自愿申請 審計資產(chǎn) 堅持自愿重組的原則，改制衛(wèi)生院資產(chǎn)所有人在規(guī)定時間內(nèi)提交重組申請后，由審計部門按相關(guān)規(guī)定組織資產(chǎn)審計。資產(chǎn)審計原則上只對改制衛(wèi)生院固定資產(chǎn)以及在規(guī)定時間內(nèi)能夠消化的低值易耗品、藥品及材料進行審計，其它資產(chǎn)及債權(quán)債務(wù)由改制衛(wèi)生院所有人處理或承擔。賬外資產(chǎn)不列入回購范圍。

2.3 資產(chǎn)確認 協(xié)議轉(zhuǎn)讓 市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組織財政、衛(wèi)生、轄區(qū)鎮(zhèn)政府等政府部門對資產(chǎn)審計報告進行審核確認，并根據(jù)有效實物資產(chǎn)現(xiàn)值，扣除有關(guān)費用后作為資產(chǎn)回購的參考價。工作組與改制衛(wèi)生院所有人進行充分協(xié)商，協(xié)調(diào)解決疑難問題，商定資產(chǎn)回購價格并報領(lǐng)導(dǎo)小組審批后簽訂資產(chǎn)轉(zhuǎn)讓協(xié)議。2011年10月有8家改制衛(wèi)生院順利簽訂轉(zhuǎn)讓協(xié)議，其余2家因心理底價與回購參考價懸殊巨大未達成轉(zhuǎn)讓意向，堅持走民營醫(yī)院發(fā)展道路。資產(chǎn)回購資金由市財政分3年支付到位，除第一年支付的資金外，其余合同款從協(xié)議簽訂之日起按同期人民銀行存款利率計息，改制衛(wèi)生院所有債權(quán)債務(wù)必須在回購資金全部支付到位前處理完畢。市編辦、人社、衛(wèi)生等部門及時辦理相應(yīng)變更手續(xù)。

2.4 組建班子 規(guī)范管理 領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)是衛(wèi)生院生存發(fā)展的基本保障。8家改制衛(wèi)生院回購后，過渡期間仍由原改制衛(wèi)生院所有人暫行管理職能，以便于落實責任和處理后續(xù)事務(wù)。同時，市衛(wèi)生局組織開展回歸衛(wèi)生院干部工作調(diào)研，通過民主推薦、考察測評、個人訪談等形式建立了一支醫(yī)療業(yè)務(wù)精、管理能力強、群眾認可度高的后備干部隊伍。2012年3月，回歸衛(wèi)生院經(jīng)過5個月的磨合期逐步進入正常運行軌道，市衛(wèi)生局及時對領(lǐng)導(dǎo)班子進行調(diào)整充實，先后調(diào)整4家醫(yī)院主要負責人，本院內(nèi)提拔8名副院長，從鎮(zhèn)衛(wèi)生院選派4名副院長，安排到外院交流掛職鍛煉3名副院長。同時健全衛(wèi)生院黨支部、工會、共青團等基層組織并督促指導(dǎo)8家回歸衛(wèi)生院開展中層干部競聘上崗，建立院內(nèi)干部隊伍梯隊。工作組負責對各回歸衛(wèi)生院的醫(yī)療、財務(wù)、人事管理制度進行規(guī)范指導(dǎo)，完成了基本藥物制度、績效工資制度、公共衛(wèi)生一體化管理等醫(yī)改目標任務(wù)。

2.5 核定編制 整合人員 依據(jù)《江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)置和編制配備標準實施意見》按照每萬常住人口配備14名人員的標準對回歸衛(wèi)生院進行編制配備[1]。堅持“老人老辦法，新人新辦法”的原則，對回歸衛(wèi)生院的各類人員進行整合分流。

2.6 績效考核 長效管理 開展醫(yī)院文化建設(shè)轉(zhuǎn)變職工觀念，為衛(wèi)生院真正回歸公益性奠定思想基礎(chǔ)。督促指導(dǎo)回歸衛(wèi)生院建立健全規(guī)章制度。在基建項目、設(shè)備采購、人才培養(yǎng)等公共財政投入上對回歸衛(wèi)生院予以政策傾斜，建立穩(wěn)定的籌資和投入機制。實行財務(wù)、藥劑等熱點崗位交流制度。建立醫(yī)院財務(wù)結(jié)算中心，初步實施收支兩條線管理。按照新醫(yī)改要求全面完成基本藥物制度、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、績效工資制度等各項改革目標任務(wù)。

堅持獎優(yōu)罰劣、公益性質(zhì)、可持續(xù)發(fā)展和綜合考核的原則制定《姜堰市鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效考核實施辦法(試行)》，對回歸衛(wèi)生院綜合管理、公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)和滿意度評價進行量化考核?？己私Y(jié)果作為核撥財政補助經(jīng)費和核定績效工資總量的主要依據(jù)，并與院長的年度考核和職務(wù)任免掛鉤。

3 初步成效

3.1 發(fā)展步伐明顯加快 改制衛(wèi)生院回歸后享受到新醫(yī)改帶來的優(yōu)惠政策，得到公共財政的大力投入，在硬件設(shè)施上進行了較大力度的改造，添置更新了醫(yī)療設(shè)備，醫(yī)療條件和診療手段明顯改善。2012年，8家回歸衛(wèi)生院總診療人次和總?cè)朐喝舜伪然貧w前上升18.7%。

3.2 公益性質(zhì)明顯體現(xiàn) 改制衛(wèi)生院回歸公益性，原有的逐利傾向得到有效遏制，積極實施了基本藥物制度等改革措施，2012年，8家回歸衛(wèi)生院次均住院費用較回歸前同比下降9.3%。醫(yī)院徹底改變了過去“重醫(yī)輕防”的觀念，組建了健康服務(wù)團隊，加大了村衛(wèi)生室建設(shè)力度，有效落實了各項公共衛(wèi)生服務(wù)目標任務(wù)，群眾滿意度指標得到顯著提升。

3.3 管理效率明顯增強 改制衛(wèi)生院回歸后理順了管理體制，為深化人事制度改革創(chuàng)造了必要條件。通過實施崗位設(shè)置管理，實現(xiàn)了職工從身份管理向崗位管理的轉(zhuǎn)變。通過實施績效工資制度，充分調(diào)動了職工積極性、創(chuàng)造性和主動性。通過規(guī)范執(zhí)業(yè)和廉潔教育，醫(yī)患糾紛明顯減少。衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)層之間的交流任職也促成了在管理上相互借鑒和取長補短的良好局面。

3.4 醫(yī)療水平明顯提升 回歸衛(wèi)生院配備事業(yè)編制和實施績效工資對于人才引進起到良好的促進作用，僅一年時間公開招聘畢業(yè)生31名，改變了過去改制衛(wèi)生院進人難的狀況。根據(jù)《姜堰市衛(wèi)生人才資源發(fā)展規(guī)劃》加大了對現(xiàn)有衛(wèi)技人員的培訓教育投入。市衛(wèi)生局結(jié)合單位專技人員的專業(yè)、年齡、層次等因素進行合理選調(diào)流動，科學配置衛(wèi)生人才資源，醫(yī)療技術(shù)水平得以大幅度提升。

4 幾點思考

4.1 組織領(lǐng)導(dǎo)要得力 我市改制衛(wèi)生院回購方案從制訂到出臺歷經(jīng)半年時間，經(jīng)過反復(fù)討論反復(fù)修改，從出臺到具體實施又遇到大量難題，得到眾多職能部門的積極配合和支持，這都需要高層領(lǐng)導(dǎo)的重視和協(xié)調(diào)，并在關(guān)鍵時刻進行決斷與處置。因此，改革能否成功，取決于領(lǐng)導(dǎo)是否重視和組織是否得力。

4.2 思想工作要過細 回購改制衛(wèi)生院是基層衛(wèi)生事業(yè)的一項“大手術(shù)”，涉及每位職工的切身利益，關(guān)系農(nóng)民群眾的醫(yī)療保障。在實施過程中要重視思想溝通與交流，特別是要做好改制衛(wèi)生院資產(chǎn)所有人和自主招聘人員的思想疏導(dǎo)工作，反復(fù)宣傳改革政策，耐心解釋疑難問題，使他們消除不必要的顧慮，積極主動關(guān)心改革、支持改革、參與改革，為回購改制衛(wèi)生院的順利進行奠定思想基礎(chǔ)。

4.3 回購程序要規(guī)范 由于回購改制衛(wèi)生院沒有現(xiàn)成的經(jīng)驗和模式，只有科學周密設(shè)計方案并嚴格按照規(guī)范程序進行操作，才能保證改革少走甚至不走彎路，才能有效避免和克服改革過程中的暗箱操作現(xiàn)象和不規(guī)范行為的發(fā)生。

4.4 矛盾調(diào)處要徹底 回購過程中，改制衛(wèi)生院長期積淀的深層次矛盾和問題暴露出來，如果不能得到及時有效的解決和處理，就會阻礙回購進程。如果處理不徹底，就會給回歸衛(wèi)生院和衛(wèi)生局留下后遺癥。因此，不能盲目趕時間和趕進度，不能忽視和回避矛盾，要緊緊依靠政府和職工的力量盡量將矛盾和問題處理得當，維護社會和諧穩(wěn)定。

4.5 職工權(quán)益要保障 衛(wèi)生院職工是回購改制衛(wèi)生院的重要參與者，應(yīng)充分聽取職工意見，保障職工權(quán)益。督促改制衛(wèi)生院所有人解決民營期間在職和退休職工利益方面的遺留問題，對于改制衛(wèi)生院所有人確實無力承擔的部分費用可以考慮由回歸衛(wèi)生院在今后收支結(jié)余中逐步予以解決。要重點處理好自主招聘人員的清退補償和招錄分流工作，防止群訪集訪事件的發(fā)生。

4.6 民營模式要支持 回購改制衛(wèi)生院不能搞“一刀切”，要充分尊重客觀現(xiàn)實和改制衛(wèi)生院所有人的意愿，按照“鼓勵和引導(dǎo)社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)”的醫(yī)改要求，積極創(chuàng)造條件促進非公醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展，避免回購工作給民營醫(yī)院發(fā)展帶來負面影響，努力形成公立醫(yī)院與非公立醫(yī)院相互競爭、相互促進、共同發(fā)展的格局[2]。

1 江蘇省機構(gòu)編制管理委員會辦公室．江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)置和編制配備標準實施意見(蘇編辦發(fā)〔2009〕7號)[Z]．2009.

2 中共中央，國務(wù)院.關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[Z]．2009.