黃 恩，付 翔

(中國人民解放軍第324醫(yī)院，重慶 400020)

抗菌藥物不合理應(yīng)用和細(xì)菌耐藥已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一。超級細(xì)菌的出現(xiàn)給醫(yī)藥工作者再次敲響了警鐘，嚴(yán)格控制抗菌藥物濫用刻不容緩，合理使用抗菌藥物已成為當(dāng)務(wù)之急。為了解我院抗菌藥物使用存在的問題，對2012年7月至12月門診抗菌藥物處方進(jìn)行了專項(xiàng)點(diǎn)評，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

隨機(jī)抽查我院門診2012年7月至12月的處方，每月抽取2 000張，共12 000張。依據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》《處方管理辦法》、藥品說明書及相關(guān)文獻(xiàn)等，對篩選出使用抗菌藥物的處方進(jìn)行點(diǎn)評。點(diǎn)評內(nèi)容包括抗菌藥物使用的適應(yīng)證、藥物選擇、用法用量、重復(fù)給藥、溶劑選擇、藥物相互作用、配伍禁忌等。對不合理使用抗菌藥物的處方進(jìn)行分類、統(tǒng)計(jì)及分析。

2 結(jié)果

抽取的12 000張門診處方中有3 216張(26．80%)使用了抗菌藥物，其中抗菌藥物不合理使用處方256張，占所有抗菌藥物處方的7．96%，占所抽查處方的2．13%。詳見表1。

表1 不合理使用抗菌藥物的處方統(tǒng)計(jì)

3 討論

根據(jù)處方統(tǒng)計(jì)結(jié)果，在我院抽取的12 000張?zhí)幏街锌咕幬锸褂寐蔬_(dá)26．80%，高于衛(wèi)生部要求的門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%的規(guī)定。因此要嚴(yán)格控制抗菌藥物的使用，有效降低使用率。在抽取的3 216張抗菌藥物處方中，不合理使用抗菌藥物的處方256張，占7．96%，主要表現(xiàn)為無適應(yīng)證用藥、選藥不合理、用法用量不當(dāng)、聯(lián)合用藥不合理、溶劑使用不當(dāng)?shù)惹闆r。

無適應(yīng)證用藥:用藥指征不明是抗菌藥物不合理應(yīng)用的主要表現(xiàn)。如普通感冒、麻疹等都是病毒感染導(dǎo)致的疾病，未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌感染不宜使用抗菌藥物。如某患者，男，28歲，診斷為上呼吸道感染，處方為頭孢克肟分散片100 mg，每日2次，口服4 d。上呼吸道感染是由病毒所致的自限性疾病，給予對癥治療即可痊愈，不需用抗菌藥物，盲目預(yù)防性使用抗菌藥物，容易引起菌群失調(diào)，產(chǎn)生耐藥性和增加并發(fā)癥的發(fā)生率。又如診斷為單純皰疹、骨質(zhì)增生、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腹痛、月經(jīng)不調(diào)等，常予以頭孢類和氟喹諾酮類抗菌藥物治療，均無使用抗菌藥物的指征?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定，診斷為細(xì)菌性感染患者才具有應(yīng)用抗菌藥物指征，如缺乏細(xì)菌及病源微生物感染的證據(jù)及病毒性感染者，均無需應(yīng)用抗菌藥物。

選藥不合理:藥物選擇不合理主要表現(xiàn)在選用的抗菌藥物抗菌譜不能覆蓋患者診斷的疾病最常見或最可能的致病原，及對特殊人群應(yīng)用抗菌藥物時選藥不合理。如某患者，女，診斷為化膿性扁桃體炎，處方為帕珠沙星0．5 g，靜脈滴注，每日1次。急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎的病原菌主要為A組β-溶血性鏈球菌，治療原則應(yīng)針對β-溶血性鏈球菌感染選用抗菌藥物。青霉素為首選，可選用青霉素G，也可口服阿莫西林。青霉素過敏患者可口服紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，其他可選藥有口服第1代或第2代頭孢菌素。又如患者診斷為牙周炎，處方開具的司帕沙星。牙周炎最常見的致病菌為厭氧菌感染，而司帕沙星為喹諾酮類抗菌藥物，對革蘭陰性菌活性較強(qiáng)，對厭氧菌無效。此外，給兒童患者使用環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等氟喹諾酮類抗菌藥物不合理，此類藥物會影響兒童軟骨發(fā)育、導(dǎo)致承重關(guān)節(jié)損傷，不僅有潛在致畸和抑制骨骼生長的不良反應(yīng)，而且易導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，該類藥物應(yīng)避免用于18歲以下未成年人。

用法用量不當(dāng):處方統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)，門診在使用青霉素、頭孢唑林、頭孢他啶等血漿半衰期短的時間依賴型抗菌藥物時，常采用每日1次的給藥方法，這種給藥方式只能使細(xì)菌處于一種“亞致死”水平，不但影響療效，而且易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥。青霉素、頭孢菌素類、大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類及克林霉素屬時間依賴型抗菌藥物，殺菌效果主要取決于血藥濃度超過所針對細(xì)菌的最低抑菌濃度(MIC)的時間，而峰高或無限制增加其單次給藥劑量并不能增加其殺菌作用[1]。其抗菌原則是縮短用藥間隔時間，而不必將每次劑量增大。喹諾酮類及氨基苷類屬濃度依賴型抗菌藥物，其對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度，存在抗菌后效應(yīng)，建議1次大劑量，延長時間間隔給藥。用量不合理主要表現(xiàn)為超劑量應(yīng)用抗菌藥物，不能做到個體化給藥。如某患者，女，76歲，診斷為支氣管擴(kuò)張并感染，處方為頭孢哌酮他唑巴坦鈉4 g，靜脈滴注，每日2次。根據(jù)頭孢哌酮他唑巴坦鈉說明書，其成人用量為每次2 g，每8小時或12小時靜脈滴注1次。該處方為每次4 g，劑量過大，且老年人腎功能相對低下，血藥濃度增高，容易導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥。

聯(lián)合用藥不當(dāng):聯(lián)合用藥的目的是增強(qiáng)療效，延緩或減少耐藥性的產(chǎn)生。抗菌藥物聯(lián)合用藥不當(dāng)主要表現(xiàn)為:1)繁殖期殺菌劑與快速抑菌劑聯(lián)合使用;如頭孢他啶＋阿奇霉素，頭孢他啶是頭孢菌素類，屬于繁殖期殺菌劑，而阿奇霉素是大環(huán)內(nèi)酯類，屬于快速抑菌劑，抑菌劑迅速抑制蛋白質(zhì)合成而使細(xì)菌處于靜止?fàn)顟B(tài)，會造成頭孢他啶的抗菌活性減弱[2]，確需聯(lián)用，可先用殺菌劑，間隔一定時間，再用抑菌劑，以獲得更好療效。2)重復(fù)用藥，處方開具靜脈滴注阿奇霉素注射液的同時口服羅紅霉素膠囊，兩藥都屬于大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物?？咕V相似的藥物聯(lián)用，不僅增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成資源浪費(fèi)，還會增加不良反應(yīng)和耐藥性的產(chǎn)生。3)作用部位類同，如靜脈滴注克林霉素注射液同時服用羅紅霉素膠囊，二者均作用于細(xì)菌核糖體的50S亞基，通過抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成起到抗菌作用，合用時可因競爭同一結(jié)合靶位而產(chǎn)生拮抗作用[3]，故二者不宜聯(lián)用。4)抗菌藥物與活菌制劑聯(lián)用，處方中發(fā)現(xiàn)阿莫西林膠囊與雙岐四聯(lián)活桿菌片合用，兩者聯(lián)用時雙岐四聯(lián)活桿菌片的活性被破壞，阿莫西林膠囊的藥效也下降，故宜分開服用。

溶劑選擇不當(dāng):不適宜的溶劑可導(dǎo)致藥物穩(wěn)定性下降、雜質(zhì)增多，而使過敏反應(yīng)發(fā)生率增高、效價降低及易引起其他不良反應(yīng)發(fā)生。處方中發(fā)現(xiàn)青霉素鈉、頭孢唑林、頭孢哌酮等與葡萄糖注射液配伍靜脈滴注，葡萄糖注射液為pH 3．2～5．5，而該類抗菌藥物在pH＜4時分解較快，效價降低，致敏物質(zhì)增多[4]，pH接近中性的0．9%氯化鈉注射液是該類抗菌藥物的最佳溶劑。溶劑量偏大或偏小，可影響某些抗菌藥物單位時間的給藥要求;部分藥物不穩(wěn)定，易分解降效，藥物濃度過小可導(dǎo)致滴注時間過長，進(jìn)入體內(nèi)的濃度在一定時間內(nèi)達(dá)不到最低殺菌或抑菌濃度，從而難以維持有效血藥濃度;藥物濃度過大，不但刺激性增強(qiáng)，還可引起游離藥物濃度過高，易致不良反應(yīng)發(fā)生。

抗菌藥物不合理應(yīng)用還表現(xiàn)為超越權(quán)限使用、多藥聯(lián)用、用藥時間過長、給藥途徑不當(dāng)?shù)取?/p>

抗菌藥物的合理使用是評價醫(yī)院合理用藥水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的一個重要指標(biāo)。通過對門診抗菌藥物處方的不合理應(yīng)用分析，造成不合理用藥的主要原因是臨床醫(yī)師對抗菌藥物合理應(yīng)用的知識掌握不夠全面，尤其是對臨床藥理學(xué)、藥代動力學(xué)、藥品不良反應(yīng)方面的知識不足。因此，醫(yī)院需進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用;臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)藥學(xué)知識的學(xué)習(xí)，系統(tǒng)掌握抗菌藥物知識，合理使用抗菌藥物，防止濫用。藥師要充分發(fā)揮自身的藥學(xué)專業(yè)知識，積極參與臨床用藥并實(shí)施合理監(jiān)測，以補(bǔ)充臨床醫(yī)師藥學(xué)知識方面的不足，確保臨床安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理使用抗菌藥物。

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[3]王啟平，陳 省．14 624張門診處方中不合理用藥分析[J]．中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2007，27(4):542．

[4]李連新，付燕霞．醫(yī)院臨床不合理使用抗菌藥物分析及干預(yù)措施[J]．中國藥業(yè)，2012，21(1):60-62．