朱 偉，徐義國，桂 煜

（寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，浙江 寧波 315020）

對于胸外科圍術(shù)期老年患者，液體管理至關(guān)重要，人們越來越重視在維持滿足機(jī)體需要的足夠排血量的同時(shí)，獲得最低肺毛細(xì)血管血壓[1]。圍術(shù)期不同的容量管理對胸外科患者的凝血功能具有一定的影響。因此，本研究中通過對麻醉誘導(dǎo)期不同容量管理方法的研究，探討其對胸外科老年患者圍術(shù)期凝血功能的影響。

1 資料與方法

1．1 一般資料

本研究已獲寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。擇期全身麻醉胸外科肺葉切除患者30例，年齡60～65歲，性別不限，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ或Ⅱ級。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為A組和B組，各15例。兩組一般資料比較見表1，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0．05），具有可比性。

表1 兩組一般情況比較

1．2 方法

患者均無術(shù)前用藥，常規(guī)禁食禁水，入室后開放靜脈通路，檢測心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼氣末 CO2分壓(PETCO2)、有創(chuàng)動脈壓和中心靜脈壓。麻醉誘導(dǎo)為靜脈注射咪達(dá)唑侖 0．05 mg ／kg、異丙酚 3 mg ／kg、舒芬太尼 1．0 μg ／kg、順式阿曲庫銨 0．15 mg／kg。麻醉維持為靜脈輸注異丙酚 3 ～ 5 mg／（kg·h）、舒芬太尼 0．5 ～ 1．0 μg ／（kg·h）、術(shù)中均間斷追加順式阿曲庫銨維持肌松。A組在麻醉誘導(dǎo)開始的第1小時(shí)內(nèi)以10 mL／（kg·h）速率輸入羥乙基淀粉200／0．5氯化鈉注射液（杭州民生藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字為H20061302，規(guī)格為500 mL∶羥乙基淀粉 200 ／0．5 30 g 與氯化鈉 4．5 g）；第 2 小時(shí)內(nèi)以 5 mL ／（kg·h）速率輸入羥乙基淀粉200／0．5氯化鈉注射液。B組在麻醉誘導(dǎo)開始的第 1小時(shí)內(nèi)以 20 mL／（kg·h）速率輸入羥乙基淀粉200／0．5氯化鈉注射液，第2小時(shí)內(nèi)以10 mL／（kg·h）速率輸入羥乙基淀粉200／0．5氯化鈉注射液。

1．3 觀察指標(biāo)

測定誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后 10 min、輸液 30 min、輸液 60 min、及術(shù)后1 d時(shí)血壓、心率、尿量；于誘導(dǎo)前和輸液60 min測定靜脈血紅蛋白（Hb）含量、血紅細(xì)胞壓積（HCT）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、血小板聚集功能（PAG）、凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原（FIB）含量。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（X±s）表示，組間比較采用兩樣本 t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表4。

表2 兩組誘導(dǎo)前及輸液過程中各時(shí)間點(diǎn)HR，MAP和尿量的比較（n＝15，X ± s）

表3 兩組誘導(dǎo)前及輸液60 min時(shí) Hb，HCT，PLT的比較（n＝15，X±s）

3 討論

目前臨床尚不能精確測定血容量，不能精確判斷液體不足或過量，因此，圍術(shù)期液體治療不足與過量始終存在。當(dāng)液體輸入過多或單位時(shí)間內(nèi)輸液過快時(shí)都會引起肺水腫，造成肺損傷。Licker等[2]觀察了879例肺癌切除患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)中輸液過多是肺損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Jordan等[3]認(rèn)為，在已經(jīng)發(fā)生損傷并出現(xiàn)肺毛細(xì)血管通透性病理基礎(chǔ)上，輸液輸入過多可能會加重肺組織損傷的程度。

限制性液體管理能改善肺功能[4]。本研究B組在圍術(shù)期期間內(nèi)嚴(yán)格限制液體量，患者循環(huán)指標(biāo)顯示，持續(xù)輸注60 min時(shí)兩組Hb及HCT均下降，MAP穩(wěn)定，HR雖有升高但仍在正常范圍內(nèi)。A組循環(huán)指標(biāo)較B組有一定差異，但對于是否有肺損傷還需進(jìn)一步證實(shí)。

表4 兩組誘導(dǎo)前及輸液60 min時(shí)凝血功能的比較（n＝15，X±s）

老年患者因機(jī)體功能減退，行容量治療時(shí)易出現(xiàn)肺水腫等心肺不良反應(yīng)。有研究表明，羥乙基淀粉小于50 mL／kg時(shí)對老年患者凝血功能影響輕微，不會增加術(shù)后出血危險(xiǎn)[5]。本研究結(jié)果表明，以不同速率輸注60 min時(shí)兩組PLT均下降，而B組對PLT的影響比A組更大，但兩組PLT均在正常范圍內(nèi)，仍可滿足正常凝血功能的需要。血小板聚集功能試驗(yàn)亦證實(shí)了這一點(diǎn)。血小板聚集是形成血小板血栓的首要條件，兩組不同速率輸注液體對血小板功能均無明顯影響。有研究表明，輸入羥乙基淀粉200／0．5氯化鈉注射液后，血小板功能正常[6]。Franz等[7]發(fā)現(xiàn)，羥乙基淀粉130／0．4氯化鈉注射液對血小板功能無明顯影響，均與本研究結(jié)果一致。

FIB被凝血酶降解為纖維蛋白原，并最終形成穩(wěn)定的纖維蛋白凝塊，從而達(dá)到止血的目的。本研究以不同速率輸注60 min時(shí)兩組FIB均減小，這可能是由于血液稀釋所致。

兩組對PT無明顯影響，而APTT均延長，且A組對APTT影響比較B組對APTT影響小，PT主要反映外源性凝血因子的變化，主要受凝血因子Ⅱ、凝血因子Ⅴ、凝血因子Ⅶ、凝血因子Ⅹ的影響，APTT是反映內(nèi)源性凝血凝血因子的重要指標(biāo)，可反映凝血因子Ⅷ、凝血因子ⅨⅩ、凝血因子Ⅺ、凝血因子Ⅻ的水平。兩組對患者內(nèi)源性凝血功能均有抑制作用，但B組對內(nèi)源性凝血功能均有抑制作用更強(qiáng)。有研究表明，輸注羥乙基淀粉200／0．5氯化鈉注射液后血小板功能正常[8]。

綜上所述，B組對患者的凝血功能各項(xiàng)指標(biāo)均比較A組影響大。雖患者循環(huán)及各項(xiàng)生命體征指標(biāo)都比較穩(wěn)定，但對于B組液體輸注方法容易造成誘導(dǎo)期急性擴(kuò)容，雖麻醉誘導(dǎo)期擴(kuò)容一般不會有嚴(yán)重的不良反應(yīng)，但如循環(huán)、呼吸、胃腸道和其他組織容量過負(fù)荷，可能導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)延遲等，需要進(jìn)一步研究。麻醉誘導(dǎo)期A組容量管理方法對對胸外科老年患者凝血功能影響小。麻醉誘導(dǎo)期容量管理有進(jìn)一步研究價(jià)值。

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