李 星，梁廣斌，趙慧敏

(廣東省江門(mén)市人民醫(yī)院，廣東 江門(mén) 529000)

靜脈輸液是臨床搶救和治療患者的重要措施之一，由于靜脈藥物在滴注過(guò)程中直接進(jìn)入血液循環(huán)，具有顯效快、作用強(qiáng)的特點(diǎn)，在某種程度上構(gòu)成了用藥安全隱患。我院在2009年建立靜脈配置中心，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間運(yùn)行，臨床不合理用藥的現(xiàn)象已有效控制，但護(hù)理工作中靜脈輸液風(fēng)險(xiǎn)卻未能有效管理，護(hù)理人員是輸液給藥的執(zhí)行者，決定著輸液操作質(zhì)量。筆者抽取2012年上半年全院靜脈輸液的全部數(shù)據(jù)，并進(jìn)行分析，就臨床常用靜脈輸液中遇到的風(fēng)險(xiǎn)管理藥物因素進(jìn)行闡述，為臨床護(hù)理提供參考。

1 材料與方法

選取我院2012年上半年每月16日(節(jié)假日前推1日)全院當(dāng)天靜脈輸液的全部數(shù)據(jù)。對(duì)抽取的全院靜脈輸液的全部數(shù)據(jù)進(jìn)行分類(lèi)分析。

2 結(jié)果與分析

2．1 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

我院在2012年上半年共計(jì)使用輸液達(dá)287 712袋，抽查輸液量為13 853袋，占4．81%，人均每天使用輸液袋數(shù)3．69袋。輸液使用基本情況見(jiàn)表1。

表1 使用輸液基本情況

靜脈輸液中影響安全的主要因素:藥物要避光輸液、藥物的靜脈滴注速度，中藥注射液近年不良反應(yīng)發(fā)生率較高;原因可能有:注射劑本身存在質(zhì)量問(wèn)題、臨床用藥不當(dāng)問(wèn)題、合并用藥問(wèn)題、患者個(gè)人體質(zhì)問(wèn)題、其他因素如滴注速度、劑量等。詳見(jiàn)表2。

表2 影響安全靜脈輸液的藥物因素[袋(%)]

表3 各類(lèi)藥物在靜脈輸液中的分布[袋(%)]

2．2 分析

2．2．1 需要避光輸液

某些藥物對(duì)光敏感，見(jiàn)光易分解、氧化，降低療效，不僅降低了藥物的效價(jià)，而且可產(chǎn)生顏色和沉淀，嚴(yán)重影響靜脈輸液的質(zhì)量，甚至增加了藥物的毒性，導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)的增加，但并不是需要避光貯藏的藥物就要避光輸液。我院靜脈輸液其中需要避光的藥物占總數(shù)的14．07%，其中喹諾酮類(lèi)使用率為4．24%，而我院的護(hù)士對(duì)避光輸液、遮光貯藏及光毒性的概念比較模糊，普遍存在該避光輸液的藥品沒(méi)有避光輸液，不需要避光輸液的卻因該藥說(shuō)明書(shū)要求遮光貯藏而誤采取避光輸液措施。避光靜脈滴注的措施即采用透光性較弱的黑布、紙、塑料等制成遮光袋，套在輸液瓶上，配以—次性帶過(guò)濾器的避光輸液器，或用黑色塑料薄膜將輸液器纏裹達(dá)到避光的要求。

如果用藥后曬太陽(yáng)而出現(xiàn)過(guò)敏，需在皮膚最初出現(xiàn)麻刺感或紅斑時(shí)，立即躲避陽(yáng)光，用冷水濕敷紅腫發(fā)熱部位，對(duì)已發(fā)生光毒性反應(yīng)的患者，有癥狀未消失時(shí)及癥狀消失后5 d內(nèi)，仍不能接受陽(yáng)光或紫外線照射，以免再次發(fā)生光毒性反應(yīng)。

2．2．2 關(guān)注靜脈滴注速度

靜脈輸液滴速過(guò)快可導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生，大多數(shù)抗菌藥物靜脈滴注時(shí)，如果濃度過(guò)高或滴速過(guò)快?？蓪?dǎo)致靜脈炎，表現(xiàn)為注射部位不同程度的疼痛和靜脈變硬。

抗菌藥物、心腦血管藥物、腫瘤化療藥物和中藥注射劑其滴速有不同的規(guī)定，我院抽查的靜脈輸液中需要關(guān)注滴注速度的藥物占總數(shù)的60．11%，但不同藥物對(duì)滴注速度有不同要求，血管活性藥物滴速宜慢，脫水劑滴速則要快，如甘露醇如果滴速過(guò)慢會(huì)降低或達(dá)不到脫水效果。另外，不同抗菌藥對(duì)滴速的要求也不同，為增強(qiáng)臨床治療效果，減少藥品不良反應(yīng)，在實(shí)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作時(shí)需特別關(guān)注靜脈輸液的滴速。

青霉素類(lèi)藥物靜脈給藥時(shí)，由于劑量過(guò)大和(或)滴速過(guò)快，可對(duì)大腦皮質(zhì)產(chǎn)生直接刺激作用，出現(xiàn)“青霉素腦病”。此反應(yīng)一般于用藥后24～72 h出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為肌陣攣、驚厥、癲癇、昏迷等嚴(yán)重反應(yīng)[1]。碳酸氫鈉注射液以5%溶液輸注時(shí)，速度不能超過(guò)8 mmol/min(以鈉計(jì)算)。靜脈滴注，2～5 mmol/kg，4～8 h內(nèi)滴注完畢。但在心肺復(fù)蘇時(shí)，因存在致命的酸中毒，應(yīng)快速靜脈滴注[1]。10%氯化鈉注射液10～15 mL加入5%葡萄糖注射液500 mL中滴注，鉀濃度不超過(guò)3．4 g/L，補(bǔ)鉀速度不超過(guò)0．75 g/h，每日補(bǔ)鉀量為3～4．5 g。在體內(nèi)缺鉀引起嚴(yán)重快速室性異位心律失常時(shí)，鉀鹽濃度要高，滴速要快(1．5 g/h)。左氧氟沙星注射液滴速不宜過(guò)快，滴注時(shí)間每100 mL至少60 min，250 mL不得少于2 h，500 mL不得少于3 h，滴速過(guò)快易引起靜脈刺激癥狀或中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。故喹諾酮類(lèi)藥物滴注時(shí)間應(yīng)不少于1 h，而我院臨床護(hù)士大多數(shù)在30 min內(nèi)滴完。

我院需要避光輸液同時(shí)又要關(guān)注滴速的藥物較多，達(dá)到當(dāng)日輸液的9．8%;臨床護(hù)士對(duì)藥物的使用方法存在認(rèn)識(shí)不足，而臨床藥師可以有針對(duì)性地深入臨床開(kāi)展宣傳，減少導(dǎo)致藥物使用不當(dāng)?shù)尼t(yī)源因素，促進(jìn)藥物的安全、合理應(yīng)用。

2．2．3 中藥注射劑

我院中藥注射劑使用量也較大，約占每日靜脈輸液的15%，值得醫(yī)師、護(hù)士及藥師共同關(guān)注，但中藥注射劑的說(shuō)明書(shū)過(guò)于簡(jiǎn)單，未能在“用法用量”中加入稀釋劑的名稱、濃度、用量等，使用中是否避光、滴注的速度等內(nèi)容，并且特殊人群即兒童、老人、孕婦及哺乳期婦女使用的相關(guān)資料較少或缺乏，臨床上醫(yī)師憑經(jīng)驗(yàn)用藥，護(hù)士亦無(wú)資料可查閱，用藥缺乏安全指南，造成不良反應(yīng)的多發(fā)，治療效果較差。

臨床使用中藥注射劑時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)特別注意控制給藥劑量，每日2次靜脈給藥，避免高濃度一次性靜脈給藥，滴速宜控制在每分鐘40滴以內(nèi)。兒童應(yīng)用時(shí)，則應(yīng)按成人劑量折算法、年齡計(jì)算法或體表面積計(jì)算法求得其準(zhǔn)確劑量[2]?；钛}類(lèi)的注射液更應(yīng)減緩滴速，輸注速度過(guò)快或藥物濃度過(guò)高還可導(dǎo)致胃腸道刺激反應(yīng)。

2．2．4 輸液順序

我院住院患者人均使用輸液袋數(shù)為3．69袋/天，這表明在靜脈輸液中，不同藥物連續(xù)靜脈輸注，而抗菌藥物輸注、化學(xué)治療藥物輸注、中藥注射液輸注及其他藥物輸注次序未能留意，未注重藥物的相互作用，安排不合理，易造成患者藥品不良反應(yīng)。

β-七葉皂苷鈉作為一類(lèi)新型消腫抗炎藥，具有抗?jié)B出、增加靜脈張力、消腫、抗炎和改善血循環(huán)等作用，近年來(lái)在臨床應(yīng)用日趨廣泛，臨床觀察顯示合理安排輸液次序可減少靜脈滴注β-七葉皂苷鈉時(shí)靜脈炎的發(fā)生。預(yù)先安排β-七葉皂苷鈉輸注，由于其后有非刺激性液體輸注，既能保證藥物全部進(jìn)入人體，又能稀釋沖去滯留在靜脈內(nèi)的β-七葉皂苷鈉，因而減少了它在局部血管內(nèi)的停留時(shí)間，從而減少了對(duì)血管壁的刺激。在病情允許的情況下，應(yīng)將具有血管刺激性的液體輸注次序提前或輸注完畢后用少量氯化鈉溶液沖管，其方法簡(jiǎn)單、實(shí)用，還可降低靜脈炎的發(fā)生率[3]。

乳酸環(huán)丙沙星注射液與碳酸氫鈉注射液，兩藥在輸注中應(yīng)注意順序，最好更換輸液時(shí)用其他藥液分開(kāi)，必要時(shí)更換輸液器。因此在酸性藥物與堿性藥物均需輸注時(shí)，即使是單獨(dú)輸注，也應(yīng)注意輸注順序，具體應(yīng)視藥物性質(zhì)而定，必要時(shí)更換輸液器，以防止發(fā)生潛在的配伍反應(yīng)[4]。

喜樹(shù)堿類(lèi)抗腫瘤藥作為DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ抑制劑，聯(lián)合其他藥物用于多種腫瘤的治療。在細(xì)胞學(xué)和臨床研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于不同的腫瘤，喜樹(shù)堿類(lèi)藥物聯(lián)合方案不同的用藥順序會(huì)產(chǎn)生不同的療效;因抗腫瘤藥物作用的復(fù)雜性致使用藥的順序也會(huì)對(duì)治療結(jié)果產(chǎn)生不同的影響。制訂合適的給藥順序方案(靜脈輸液)有助于得到理想的治療效果[5]。

3 結(jié)語(yǔ)

靜脈輸液是臨床醫(yī)療護(hù)理工作中的重要組成部分，護(hù)士不僅是藥物治療的執(zhí)行者，也是用藥的監(jiān)護(hù)者。護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須核對(duì)醫(yī)囑與藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的劑量(濃度和體積)、用藥時(shí)間、次數(shù)及途徑是否一致，包括載液與溶劑。另外，更重要的是藥物的使用情況，如輸液時(shí)藥物是否需要避光、滴速為多少、輸液的順序及是否有配伍禁忌。做好靜脈輸液全過(guò)程的管理，需要護(hù)士與藥師共同合作，才能有效、全面地提高藥物治療的效果。

[1]衛(wèi)生部合理用藥專(zhuān)家委員會(huì)．中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南[M]．重慶:重慶出版社，2009:2-5，1 473．

[2]張 冰，吳嘉瑞．關(guān)于中藥注射劑安全性問(wèn)題的思考[J]．臨床藥物治療雜志，2006，4(6):14-18．

[3]靳 青，余興艷，劉海容．輸液次序?qū)Ζ?七葉皂苷鈉所致靜脈炎影響的臨床研究[J]．中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2011，13(1):127-128．

[4]徐雯宇，唐志華，嚴(yán)炎中．乳酸環(huán)丙沙星注射液與碳酸氫鈉注射液臨床輸注順序探究[J]．海峽藥學(xué)，2003，15(5):13-14．

[5]戴媛媛．腫瘤聯(lián)合化療中喜樹(shù)堿類(lèi)藥物用藥順序研究進(jìn)展[J]．藥品評(píng)價(jià)，2010，7(12):48-50．