袁 超 ，霍志永 ，尚 穎

(1．河北省保定市第二醫(yī)院，河北 保定 071051;2．河北省保定市恒興腫瘤醫(yī)院，河北 保定 071000)

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)自20世紀(jì)70年代初應(yīng)用以來，已逐步發(fā)展成為胰膽疾病不可或缺的診治手段，甚至是許多膽胰疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1-2]。盡管核磁共振胰膽管成像技術(shù)發(fā)展很快，但內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影可連續(xù)、動(dòng)態(tài)觀察胰膽管的細(xì)微結(jié)構(gòu)和造影劑排泄情況，且可進(jìn)一步獲取組織標(biāo)本、進(jìn)行胰膽管測壓和胰膽管鏡檢查并進(jìn)行相應(yīng)的治療，故仍是診斷許多膽胰疾病的重要工具。與普通胃腸鏡檢查相比，ERCP操作時(shí)間長，步驟繁瑣，在傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜條件下患者有很強(qiáng)的不適感，常常難以配合完成操作，甚至可引起嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)并發(fā)癥。ERCP需要采取俯臥體位，加之較粗口徑的內(nèi)鏡長時(shí)間留置于患者消化道內(nèi)操作，對(duì)呼吸循環(huán)有較大影響。右美托咪定是一種腎上腺素能受體激動(dòng)劑，不僅具有良好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，且無明顯呼吸抑制作用。鹽酸戊乙奎醚是一種新型長效抗膽堿藥物，其特點(diǎn)是對(duì)膽堿M受體亞型具有選擇性作用，臨床以肌肉注射或靜脈注射方式用于麻醉前給藥等，但經(jīng)靜脈用于內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)尚未見報(bào)道。氫溴酸高烏甲素是從毛莨科植物高烏頭根中提取的一種二萜類生物堿(拉巴烏頭堿)，為非成癮鎮(zhèn)痛藥，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果。其鎮(zhèn)痛效果與派替啶相當(dāng)，不易產(chǎn)生呼吸抑制，且很少有惡心、嘔吐、便秘等不良反應(yīng)，本研究旨在觀察右美托咪定復(fù)合長托寧及高烏甲素輸注在ERCP中的安全性和有效性。

1 資料與方法

1．1 一般資料

擇期行ERCP取石術(shù)患者150例，男75例，女75例;平均年齡(58．5±22．5)歲;體重(73．5±18．5)kg;手術(shù)時(shí)間(152．5±27．5)min。美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，所有患者肝腎功能無異常，無嚴(yán)重心肺疾病。隨機(jī)分為兩組，兩組患者年齡、性別、體重?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 麻醉方法

所有患者術(shù)前禁飲食6～8 h，術(shù)前10 min口服2%利多卡因膠漿，患者入內(nèi)鏡室后監(jiān)測心電圖(ECG)、血壓(BP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)。開放上肢靜脈通路，患者取半俯臥位，右側(cè)肩膀下墊軟墊，帶固齒口圈;鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧(3 L/min)，A組以術(shù)前10 min高烏甲素4 mg靜脈注射，靜脈微量泵注右美托咪啶 0．51 μg/kg 及鹽酸戊乙奎醚 0．02 mg/kg。B 組以阿托品0．015 mg/kg、丙泊酚 1～2 mg/kg及芬太尼 1～2 μg/kg靜脈輸注。效果評(píng)估采用改良警覺/鎮(zhèn)靜(OAA/S)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)疼痛無反應(yīng)為0分，對(duì)疼痛有輕微反應(yīng)為1分，對(duì)輕推輕搖才有反應(yīng)為2分，對(duì)大聲或反復(fù)呼名才有反應(yīng)為3分，對(duì)正常的音調(diào)呼名反應(yīng)遲鈍為4分，對(duì)正常的音調(diào)呼名反應(yīng)靈敏為5分。待患者呼之不應(yīng)、睫毛反射、吞咽動(dòng)作消失，OAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)分至1～2分開始插入內(nèi)鏡行胰膽管造影取石術(shù)，操作結(jié)束退出內(nèi)鏡時(shí)停藥。

1．3 觀察指標(biāo)[3-4]

記錄麻醉前(T0)、誘導(dǎo)入睡(T1)、插鏡(T2)、套石(T3)、退鏡(T4)、睜眼(T5)時(shí)的 HR、平均動(dòng)脈壓(MAP)、呼吸頻率(RR)、SpO2及手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間。術(shù)中若血壓下降至MAP低于60 mmHg給予麻黃素5 mg靜脈注射，HR每分鐘少于55次時(shí)靜脈注射阿托品0．25 mg。觀察術(shù)中呼吸，以SpO2小于90%、RR每分鐘少于8次為呼吸抑制診斷標(biāo)準(zhǔn)，若SpO2下降至小于90%時(shí)，立即經(jīng)面罩加壓給氧并減慢給藥速度，使SpO2恢復(fù)正常。觀察患者術(shù)中體動(dòng)情況、呼吸抑制、心動(dòng)過緩、術(shù)后惡心嘔吐、改良警覺/鎮(zhèn)靜評(píng)分，檢查結(jié)束后詢問患者對(duì)檢查的滿意度。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以X±s表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析，組間比較采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成檢查取石術(shù)，在手術(shù)期間均表現(xiàn)出良好的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。B組T1時(shí)點(diǎn)MAP，RR較T0時(shí)點(diǎn)顯著下降(P＜0．01)，組間比較B組T1時(shí)點(diǎn) MAP，RR較A組T1時(shí)點(diǎn)下降(P＜0．05);A組 T1～T3時(shí)點(diǎn) HR較 T0時(shí)點(diǎn)下降(P＜0．05或 P＜0．01)。見表1。兩組蘇醒時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);A組患者呼吸抑制、術(shù)中體動(dòng)發(fā)生率低于B組(P＜0．05);A組鎮(zhèn)靜評(píng)分優(yōu)于B組(P＜0．05);A組患者心動(dòng)過緩的發(fā)生率高于B組(P＜0．05);兩組患者術(shù)后惡心、嘔吐差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)。見表 2。

表1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)RR，SpO2，HR，MAP變化(X±s)

3 討論

右美托咪定是腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮的作用。鹽酸戊乙奎醚是一種長效抗膽堿酯酶藥，主要作用于M1，M3受體，可有效減少唾液腺及呼吸道腺體的分泌，保持呼吸道通暢，預(yù)防反流誤吸，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥，同時(shí)具有一定的中樞鎮(zhèn)靜作用，給藥途徑一般為肌肉注射或靜脈滴注。本研究中，由表2可見，A組和B組口腔分泌物增多的發(fā)病率分別為24%和30%。A組和B組呼吸道梗阻的發(fā)病率分別為2．6%和15．8%(經(jīng)減輕麻醉后梗阻緩解)，說明術(shù)前30 min肌肉注射阿托品并不能有效地抑制腺體分泌，且對(duì)于實(shí)施靜脈麻醉的患者口腔分泌物增多的發(fā)病率越高，呼吸道梗阻的發(fā)病率就越高。A組中鹽酸戊乙奎醚用藥量(0．01 mg/kg)雖小，其長效作用大大地降低了實(shí)施靜脈麻醉的患者呼吸道梗阻的發(fā)病率。氫溴酸高烏甲素是從毛莨科植物高烏頭根中提取的一種二萜類生物堿(拉巴烏頭堿)，為非成癮鎮(zhèn)痛藥，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用。其鎮(zhèn)痛效果與派替啶相當(dāng)。肌肉注射20 min后產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，鎮(zhèn)痛維持時(shí)間可達(dá)2～20 h，不產(chǎn)生呼吸抑制，且很少有惡心、嘔吐、便秘等不良反應(yīng)。因此，本研究采用右美托咪定復(fù)合長托寧及高烏甲素用于ERCP診療麻醉，結(jié)果顯示2種新型靜脈藥物輸注較傳統(tǒng)藥物恒速輸注，循環(huán)更趨于穩(wěn)定。本研究也顯示右美托咪定復(fù)合長托寧靜脈滴注鎮(zhèn)靜評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，與類似報(bào)道相符。另有研究結(jié)果顯示，右美托咪定可減少相左鎮(zhèn)痛藥用量，可能與右美托咪定作用于藍(lán)斑核腎上腺素能受體，產(chǎn)生較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用有關(guān)[5-6]。右美托咪定對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，受劑量和給藥速度的影響。大劑量、快速注射右美托咪定會(huì)先引起受體興奮，表現(xiàn)為血壓上升，然后才逐漸出現(xiàn)降壓和降心率的作用，故忌快速靜脈注射給藥。右美托咪定獨(dú)特的受體活性和藥理學(xué)特性，使之具有對(duì)呼吸功能幾乎無抑制的特性。大量研究表明，右美托咪定能提供穩(wěn)定的呼吸狀態(tài)，靜脈輸注推薦劑量時(shí)，患者的動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、SpO2、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)等均無明顯變化[7]。本研究也顯示了右美托咪定復(fù)合輸注鹽酸戊乙奎醚組較對(duì)照組呼吸抑制的發(fā)生率減少。右美托咪定可導(dǎo)致竇性心動(dòng)過緩、低血壓等不良反應(yīng)。本研究中，A組15．8%的患者發(fā)生了竇性心動(dòng)過緩，但未見低血壓的發(fā)生。使用右美托咪定患者竇性心動(dòng)過緩的發(fā)生可能與其抑制交感神經(jīng)有關(guān)，因此對(duì)于合并心臟傳導(dǎo)阻滯的患者應(yīng)慎用。而右美托咪定所致的心率減慢是否會(huì)導(dǎo)致心血管事件的增加，或者是通過減少心肌耗氧而起到心肌保護(hù)作用，有待進(jìn)一步研究探討。綜上所述，右美托咪定復(fù)合鹽酸戊乙奎醚及高烏甲素靜脈輸注可有效地應(yīng)用于ERCP操作，能達(dá)到良好的鎮(zhèn)靜效果，減少鎮(zhèn)痛藥的用量，無明顯的呼吸抑制作用，不影響患者的清醒。在完善的術(shù)前準(zhǔn)備和嚴(yán)密的呼吸、循環(huán)及麻醉深度的監(jiān)護(hù)下，右美托咪定復(fù)合鹽酸戊乙奎醚及高烏甲素靜脈輸注用于ERCP是安全、可行的。

表2 兩組患者不良反應(yīng)、滿意度及鎮(zhèn)靜評(píng)分比較[例(%)]

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