蔣瓊 吳媚蔭 朱佩君 金小福 吳華香

晚發(fā)型脊柱關(guān)節(jié)炎的臨床特征及誤診分析

蔣瓊 吳媚蔭 朱佩君 金小福 吳華香

隨著我國風濕病學的迅猛發(fā)展，脊柱關(guān)節(jié)炎（SpA）的認識逐漸深入。SpA是指以中軸、周圍關(guān)節(jié)以及關(guān)節(jié)周圍組織慢性進展性炎癥為主要表現(xiàn)的一組疾病，包括強直性脊柱炎（AS）、賴特綜合征/反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎性腸病相關(guān)性關(guān)節(jié)炎、幼年發(fā)病的SpA以及尚不能滿足現(xiàn)有的分類標準而稱為分類未定的SpA（uSpA）等一組疾病。此病好發(fā)于20～30歲的男性，臨床表現(xiàn)多種多樣，對于典型病例不難診斷。過去認為該病很少發(fā)生于45歲以上，因此45歲以上發(fā)病的患者容易漏診、誤診?，F(xiàn)將50歲以上發(fā)病者定義為晚發(fā)型SpA，筆者對近年來收治的晚發(fā)型SpA患者的臨床特征進行分析，并與中青年發(fā)病的SpA患者進行比較，以提高對晚發(fā)型SpA的診治水平，減少誤診。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2009-01—2012-08浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院住院、資料完整的SpA患者124例，其中晚發(fā)型SpA患者（晚發(fā)組）62例，中青年SpA患者（中青年組）62例。晚發(fā)組男30例，女32例，男女之比為1∶1.07，發(fā)病年齡50～80歲，平均（60±6）歲；病程10d～13年，平均（2.58±2.41）年。中青年組男41例，女21例，男女之比為1.95∶1，發(fā)病年齡16～45歲，平均（29±7）歲；病程15d～18年，平均（2.44±2.35）年。納入標準：（1）所有患者均滿足1991年歐洲脊柱關(guān)節(jié)病工作組（ESSG）脊柱關(guān)節(jié)炎的診斷標準[1]，強直性脊柱炎使用1984年修訂的紐約標準[2]；（2）晚發(fā)型SpA：發(fā)病年齡＞50周歲；（3）中青年SpA：發(fā)病年齡在16周歲以上但不超過45周歲。因晚發(fā)組中無銀屑病關(guān)節(jié)炎和炎性腸病性關(guān)節(jié)炎的患者，故中青年組同樣排除該兩種疾病的患者。兩組患者一般資料的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

1.2 方法 收集患者的一般資料、臨床表現(xiàn)、實驗室檢測指標和影像學指標、誤診情況、治療效果，并對兩組患者相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS l0.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者受累部位的比較 晚發(fā)組肩關(guān)節(jié)、頸椎受累的發(fā)生率顯著高于中青年組，而髖受累的發(fā)生率明顯低于中青年組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或0.01）；兩組中炎性腰背痛、胸肋關(guān)節(jié)、肘、腕、膝、踝關(guān)節(jié)、趾/指關(guān)節(jié)受累及平均受累關(guān)節(jié)數(shù)的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組患者受累部位的比較[例（%）]

2.2 兩組患者關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的比較 晚發(fā)組中發(fā)熱、下肢炎性凹陷性水腫的發(fā)生率明顯高于中青年組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），而肌腱端炎、結(jié)膜炎/色素膜炎的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0 05），詳見表3。

2.3 兩組患者實驗室及輔助檢查結(jié)果的比較 晚發(fā)組血沉和CRP明顯高于中青年組，骶髂關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率明顯低于中青年組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或0.01）；晚發(fā)組纖維蛋白原升高的發(fā)生率明顯高于中青年組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；兩組間HLA-B27陽性發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表4。

表3 兩組患者關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的比較[例（%）]

表4 兩組患者實驗室及輔助檢查結(jié)果的比較[例（%）]

2.4 誤診及伴發(fā)的疾病 晚發(fā)組以單關(guān)節(jié)癥狀就診時誤診為痛風8例（25%）、感染性關(guān)節(jié)炎4例（12.5%），多關(guān)節(jié)癥狀誤診為類風濕關(guān)節(jié)炎4例（12.5%），風濕性多肌痛4例（12.5%）；膝、踝關(guān)節(jié)痛誤診為骨關(guān)節(jié)病6例（18.8%）；腰痛及頸部疼痛誤診為頸/腰椎病 4例（12.5%）；誤診為混合性結(jié)締組織病及脈管炎各1例，總誤診率為51.6%。中青年組誤診為類風濕關(guān)節(jié)炎4例（44.4%），其余誤診為關(guān)節(jié)結(jié)核、痛風、頸椎病、干燥綜合征、感染性關(guān)節(jié)炎各1例，總誤診率為14.5%，兩組間總誤診率的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。晚發(fā)型SpA組伴發(fā)骨質(zhì)疏松15例，骨關(guān)節(jié)病7例，干燥綜合征、血管炎、嚴重貧血各1例；中青年組伴發(fā)乙肝3例，干燥綜合征1例。

2.5 兩組患者療效的比較 兩組患者均采用非甾體消炎藥治療，晚發(fā)組80.6%（50/62)的患者對非甾體消炎藥反應(yīng)較好，中青年組66.1%(41/62)的患者反應(yīng)較好。對非甾體消炎藥反應(yīng)不佳患者加用口服激素治療，關(guān)節(jié)癥狀顯著者加用局部注射激素治療。其中晚發(fā)組有5例患者對口服激素敏感，18例對局部注射激素敏感，另有5例患者因上述藥物反應(yīng)不佳改用生物制劑治療；中青年組5例對口服激素敏感，14例對局部注射激素敏感，有9例患者改用生物制劑治療。

3 討論

SpA家族包括強直性脊柱炎、未分化脊柱關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、Reiter綜合征及炎癥腸病關(guān)節(jié)炎，以前兩者最為常見。該病以炎性腰背痛、好發(fā)于下肢的不對稱性單關(guān)節(jié)炎為特點，多發(fā)于45歲以下的男性，而50歲以后發(fā)病者少見，臨床表現(xiàn)常不典型，易被忽視。本組患者中晚發(fā)型SpA組男女比例相當，平均病程（2.58±2.41）年，遠小于2005年德國AS統(tǒng)計協(xié)會統(tǒng)計的AS從癥狀出現(xiàn)到診斷年限（5～10年），與臨床醫(yī)師的重視、患者及時的就診有關(guān)。最近的流行病學資料顯示，晚發(fā)型SpA中uSpA是最常見的，或僅次于AS的SpA[3]。德國AS協(xié)會資料顯示，40歲以后起病的AS僅占6%，而晚發(fā)病的uSpA則相對多見[4]。本組資料顯示，晚發(fā)型SpA以uSpA多見，占66%。

晚發(fā)型SpA的臨床表現(xiàn)有外周關(guān)節(jié)炎、外周肌腱端炎、指/趾炎、胸壁痛、炎性腰背痛、骶髂關(guān)節(jié)炎、結(jié)膜炎、急性前色素膜炎。本研究中，晚發(fā)組肩關(guān)節(jié)及頸部受累的發(fā)生率比中青年組高，而髖關(guān)節(jié)受累較少，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或0.01），與國外研究結(jié)果相符[5]。晚發(fā)型SpA和中青年SpA患者具有相似的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，但發(fā)熱、下肢炎性凹陷性水腫及血沉、CRP增快在晚發(fā)型SpA組中表現(xiàn)更多[6-8]。CT檢查提示有骶髂關(guān)節(jié)炎者在晚發(fā)組中的發(fā)生率明顯低于中青年組，說明晚發(fā)型SpA骶髂關(guān)節(jié)受累較少，或CT檢查協(xié)助診斷此病的敏感性及特異性不足，多個研究建議采用MRI檢查能發(fā)現(xiàn)早期的骨髓炎性水腫，并結(jié)合HLA-B27陽性及臨床表現(xiàn)，可協(xié)助早期診斷[9-11]；也有研究者提出多普勒超聲檢查對關(guān)節(jié)腱鞘和滑膜的改變敏感，有助于附著點炎和外周關(guān)節(jié)炎的診斷[12-13]。

晚發(fā)型SpA無明確的診斷標準，主要依靠癥狀、家族史、關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)外體征及骶髂關(guān)節(jié)影像學表現(xiàn)等。筆者認為出現(xiàn)以下情況時需考慮晚發(fā)型SpA：（1）首發(fā)癥狀為下肢不對稱性關(guān)節(jié)腫痛，尤其是膝、踝關(guān)節(jié)，病程＞2周，不能自行好轉(zhuǎn)的；（2）累及雙側(cè)上肢關(guān)節(jié)，尤其是肩關(guān)節(jié)，伴有遠端炎性凹陷性水腫的患者，如HLA-B27陽性，且對非甾體消炎藥治療敏感。在診斷時需注意：外周單關(guān)節(jié)炎與痛風、感染性關(guān)節(jié)炎鑒別；有對稱性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)時與類風濕關(guān)節(jié)炎、風濕性多肌痛鑒別。2007年Olivieri等[14]分析了7例表現(xiàn)為風濕性多肌痛的晚發(fā)型SpA患者，發(fā)現(xiàn)當患者若以肩周和（或）髖周的疼痛和不適為首發(fā)表現(xiàn)時也需考慮到晚發(fā)型SpA。老年人還可能同時伴有其它的肌肉骨骼疾病，如骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)病、腰椎間盤突出等，需鑒別。伴有下肢炎性凹陷性水腫的患者需與復發(fā)性對稱性血清陰性滑膜炎伴凹陷性水腫（RS3PE）鑒別，下肢炎性凹陷性水腫的特征是急性起病的雙側(cè)對稱性滑膜炎，以腕、掌骨、手的小關(guān)節(jié)以及指伸肌腱鞘受累多，伴手背凹陷性水腫，多有類風濕因子持續(xù)陰性，CRP增高，對小劑量激素反應(yīng)好。其它可以引起遠端腫脹與凹陷性水腫的疾病包括軟骨鈣化、淀粉樣關(guān)節(jié)病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、混合性結(jié)締組織病、干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化癥以及結(jié)節(jié)性多動脈炎，也可以是實體瘤(如胃與結(jié)腸的腺癌)或血液系統(tǒng)惡性腫瘤(如非霉奇金淋巴瘤)的首發(fā)表現(xiàn)[3]，均需仔細鑒別。治療上，筆者觀察到兩組患者對非甾體消炎藥及局部使用激素治療反應(yīng)均較好，只有少部分患者需加用小至中等劑量口服激素，可能是因病例數(shù)少，未觀察到晚發(fā)型SpA對非甾體消炎藥更敏感，故患者無禁忌證時，仍應(yīng)首選非甾體消炎藥。兩組患者均可見少數(shù)患者對上述藥物均不敏感，需改用生物制劑，甚至需更換1～2種生物制劑，但考慮到生物制劑有導致感染及腫瘤的潛在風險，目前尚無大型的RCT研究證實生物制劑對晚發(fā)型SpA的利益風險比[15]，仍需慎用。

綜上所述，晚發(fā)型SpA的臨床表現(xiàn)不典型，主要表現(xiàn)為肩、膝、踝為主的外周關(guān)節(jié)炎，外周受累關(guān)節(jié)數(shù)少，可伴廣泛的下肢炎性凹陷性水腫，中軸關(guān)節(jié)受累輕，全身癥狀較明顯，以uSpA多見，對非甾體消炎藥反應(yīng)較好。正確的診斷有賴于臨床醫(yī)師認真地采集病史、細心地進行體格檢查，并熟練掌握SpA的分類標準及鑒別診斷。

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2013-07-16）

（本文編輯：嚴瑋雯）

（本文由浙江省醫(yī)學會風濕病學分會推薦）

310009 杭州，浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院風濕免疫科(蔣瓊、吳媚蔭、吳華香，蔣瓊為臺州市立醫(yī)院進修醫(yī)師，吳媚蔭為杭州鋼鐵集團職工醫(yī)院進修醫(yī)師)；臺州市立醫(yī)院風濕科（朱佩君、金小福）

吳華香，E-mail：wuhx8855@sina.com