馬永兵 劉海洲

連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛對斷指再植血流動力學(xué)影響的研究

馬永兵 劉海洲

目的 研究連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛對斷指再植術(shù)后再植指血流動力學(xué)的影響，探討其緩解血管痙攣、增加血流量的可行性。方法 將60例急診行斷指再植術(shù)患者按隨機數(shù)字表法分為術(shù)后連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組（CA組）和對照組（NA組），每組30例。觀察兩組患者再植指術(shù)后血管痙攣、血管栓塞和指體壞死發(fā)生例數(shù)并計算再植指成活率，記錄兩組術(shù)后即刻（T1）、術(shù)后24h（T2）再植指固有動脈血流動力學(xué)參數(shù)及動脈內(nèi)徑（AD）、遠(yuǎn)指端血氧飽和度（SpO2）和溫度（Ts）變化。結(jié)果 斷指再植術(shù)后成活率CA組高于NA組，血管痙攣、血管栓塞和指體壞死發(fā)生率CA組均低于NA組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。在T2時CA組各項血流動力學(xué)參數(shù)、AD、SpO2、Ts均高于NA組，阻力指數(shù)（RI）低于NA組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論 術(shù)后連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛可以緩解再植指固有動脈痙攣，增加指體血流量，提高了斷指再植的成功率。

臂叢神經(jīng)阻滯 鎮(zhèn)痛 斷指再植 血流 超聲引導(dǎo)

斷指再植術(shù)后血管危象是影響斷指成活的關(guān)鍵因素，有效解除血管痙攣、維持?jǐn)嘀噶己玫难貉h(huán)是斷指成活的關(guān)鍵技術(shù)環(huán)節(jié)[1]。筆者對單指完全離斷行急診斷指再植術(shù)的患者采用術(shù)后連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)，取得了較好的療效，并對其緩解再植指血管痙攣、增加指體血流量的可行性進(jìn)行了探討，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇本院2011-04—2012-10單指完全離斷行急診斷指再植術(shù)患者60例，其中男47例，女13例；年齡17～56歲，平均（28.70±10.80）歲；體重46～75kg，平均（58.33±7.25）kg；ASAⅠ～Ⅱ級。指損情況：拇指29例，食指18例，中指13例；缺血時間最長13h，最短2h。采用隨機數(shù)字表法將60例患者分為術(shù)后連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組（CA組）和對照組（NA組）（手術(shù)前麻醉會診時確定），每組30例。所有患者均無臂叢神經(jīng)阻滯的禁忌證，無影響肢體血液循環(huán)的系統(tǒng)疾病，排除術(shù)中神經(jīng)阻滯不全、術(shù)后腋路臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛導(dǎo)管脫出的患者。本次研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者或家屬均簽署了知情同意書。兩組患者一般資料的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法 所有患者均行高頻彩超引導(dǎo)下患側(cè)腋路法連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯[2]。取平臥位，背部墊一薄枕，患肢外展90°，呈敬軍禮姿勢，常規(guī)消毒皮膚。使用阿洛卡4 000彩色多普勒超聲診斷儀（日本Aloka公司），探頭頻率10～15MHz，探頭上套無菌手套（在盡可能靠近腋窩近端處）。采用22G靜脈套管針，阻滯針位于探頭一側(cè)，針頭與探頭平行，使其處于同一聲像圖平面內(nèi)。穿刺過程在超聲實時監(jiān)測下進(jìn)行，阻滯針與皮膚成45°角穿刺，進(jìn)入腋鞘后沿腋動脈向頭端推進(jìn)0.5～1.0cm，同時旋轉(zhuǎn)超聲探頭在矢狀面確定其位置后取出針芯，針套與靜脈延長管連接，以3M敷料充分固定。藥物采用0.45%甲磺酸羅哌卡因注射液，回抽無血后注入25～30ml。手術(shù)結(jié)束后CA組使用電子鎮(zhèn)痛泵行患者自控連續(xù)臂叢神經(jīng)鎮(zhèn)痛（PCA），選用0.2%甲磺酸羅哌卡因注射液200ml聯(lián)合枸櫞酸芬太尼注射液0.4mg，按預(yù)先設(shè)計的參數(shù)（背景劑量4ml/h，自控劑量2ml/次，鎖定時間15min）實施PCA，并向患者及家屬詳細(xì)介紹使用方法，確保鎮(zhèn)痛效果。NA組手術(shù)結(jié)束后拔除導(dǎo)管。術(shù)中止血帶每次使用時間50～60min，間歇15min。兩組患者術(shù)后其它預(yù)防血管危象治療方案相同。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)后即刻（T1）和術(shù)后24h（T2）采用Mylab 90超聲成像診斷儀（意大利Esaote公司）5～12MHz線陣探頭和3.5～5.0MHz的凸陣探頭測量所有患者再植指固有動脈血流信號：收縮期峰值血流速度（Vs）、舒張期血流速度（Vd）、平均血流速度（Vm）[Vm=（Vs+Vd×2）/3]、阻力指數(shù)（RI）[RI=（Vs-Vd）/Vs]和動脈內(nèi)徑（AD），各參數(shù)取3次測量的平均值。使用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測再植指遠(yuǎn)指端血氧飽和度（SpO2），膚溫傳感器測量再植指遠(yuǎn)指端的溫度（Ts），室溫保持在20℃。分別記錄兩組患者再植指血管痙攣、血管栓塞和指體壞死發(fā)生例數(shù)及再植指成活率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者再植指固有動脈血流動力學(xué)參數(shù)及AD、SpO2、Ts比較 詳見表2、3。

表2 兩組不同時點再植指固有動脈血流動力學(xué)指標(biāo)比較

表3 兩組不同時點再植指固有動脈AD和遠(yuǎn)指端SpO2、Ts比較

由表2、3可見，與T1比較，兩組患者T2時再植指固有動脈Vs、Vd、Vm均增高，RI降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。CA組T2時Vs、Vd、Vm均高于NA組，RI低于NA組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；CA組再植指固有動脈AD增加、指端SpO2和Ts增高均大于NA組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者斷指再植成活及并發(fā)癥發(fā)生情況比較60例患者術(shù)后5例發(fā)生再植指體壞死，斷指再植成活率為91.7%，其中CA組成活率較NA組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。CA組血管痙攣、血管栓塞和指體壞死發(fā)生率均低于NA組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），詳見表4。

表4 兩組患者斷指再植成活及并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

在顯微外科中，再植指成活率的高低，關(guān)鍵因素在于如何防止血管痙攣所引起的并發(fā)癥。斷指再植術(shù)后血管危象一般發(fā)生于術(shù)后24～48h，主要原因是指（肢）體離斷后離斷指體的近端血管應(yīng)激性收縮，離斷指體的遠(yuǎn)端血管平滑肌線粒體及Ca2+-ATP酶活性降低[3]。患者一旦受到疼痛、寒冷、情緒波動、機械刺激、體位變化等影響，很容易發(fā)生血管危象。再植術(shù)后疼痛、緊張等會引起交感神經(jīng)興奮，可使外周血管收縮痙攣、吻合處血流減慢和局部供血不足；受損的血管內(nèi)膜，通過Ⅻ因子和組織因子分別激活內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血栓形成、外周血管痙攣。持續(xù)的血管痙攣可致再植指缺血壞死，造成手術(shù)失敗。

人體四肢血管只受交感神經(jīng)支配，無副交感神經(jīng)的拮抗作為協(xié)調(diào)。行連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛后，局麻藥物不僅阻斷了傷害性刺激的傳入同時直接阻滯交感縮血管纖維減少了兒茶酚胺的釋放[4]，使再植血管擴張，減輕疼痛刺激造成的血管痙攣，并由此通過改變微血管的口徑來改善組織的血流灌注，減輕缺血后的組織損害；同時行臂叢神經(jīng)阻滯后可以維持血栓素BZ、血小板、前列環(huán)素之間的平衡，減少栓塞的發(fā)生率[5]；另外由于兒茶酚胺釋放降低可使氧自由基產(chǎn)生減少，抑制了缺血再灌注損傷細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，維護(hù)組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性[6]，改善局部的微循環(huán)。

本研究結(jié)果顯示，兩組斷指缺血時間、手術(shù)時間、止血帶累計時間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。CA組再植指成活率較NA組高，而血管痙攣、血管栓塞和指體壞死發(fā)生率明顯下降（均P＜0.05），提示術(shù)后連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)可以提高再植指成活率。本研究發(fā)現(xiàn)，與T1比較，CA組和NA組再植指Vs、Vd、Vm、AD均增加，RI降低，說明術(shù)后血流速度加快，AD增大，血管阻力減小，血管痙攣現(xiàn)象得到緩解；根據(jù)泊肅葉定律（Q=π△PR4/8ηL），血管直徑、血流速度和血流量呈正相關(guān)，而本研究中CA組在T2時各監(jiān)測指標(biāo)均優(yōu)于NA組（均P＜0.05），這就說明應(yīng)用連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)可以緩解再植指的痙攣血管，增加再植指動脈血供。同時CA組監(jiān)測的SpO2、Ts增加值大于NA組，斷指再植術(shù)后指體的乏氧狀態(tài)得到改善，其原因與指體血流量增加有關(guān)，這與Su等[7]的研究報道結(jié)果相似。

本研究采用高頻彩超引導(dǎo)行連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯。超聲引導(dǎo)下的外周神經(jīng)阻滯技術(shù)相對于傳統(tǒng)的“盲探”，可直視目標(biāo)及相鄰組織，觀察麻醉劑的擴散過程，做到精確、客觀、明確，提高了安全性。超聲探頭在腋部橫切面上掃描，臂叢神經(jīng)橫斷面呈低回聲（黑色），以橈動脈為中心，橈神經(jīng)位于6～9點鐘方向，正中神經(jīng)和尺神經(jīng)分位于12～3、3～6點方向，肌皮神經(jīng)在9～12點的喙肱肌內(nèi)。近年來腋部臂叢神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)的個體差異性越來越得到重視[8]，可以根據(jù)神經(jīng)分支局部解剖實施多點注射[9]，以及靶神經(jīng)的重點阻滯和術(shù)后鎮(zhèn)痛。

綜上所述，在斷指再植術(shù)后應(yīng)用連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)，可緩解血管痙攣，增加指體的血流量，提高斷指再植術(shù)的成功率，且應(yīng)用效果可靠，可在臨床推廣。

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Effect of continuous brachial plexus nerve block analgesia on hemodynamics following finger replantation

Objective To investigate the influence of continuous axillary brachial plexus nerve block analgesia on hemodynamics following finger replantation. Methods Sixty patients undergoing finger replantation were randomly divided into brachial plexus nerve block analgesia group(CA group,n=30)and control group (NA group,n=30).The incidence of vascular spasm,vascular embolization and finger body necrosis and survival rate of replanted fingers,the parameters of hemodynamics, arterial diameter(AD),SpO2and Ts changes were observed immediately(T1)and 24 h(T2)after operation.Results The survival rate of replanted finger in CA group was higher than that NA group (P＜0.05).The incidence of vascular spasm,vascular embolization and finger body necrosis in CA group was lower than that in NA group(P＜0.05).The hemodynamic parameters Vs,Vd, Vm and AD,SpO2,Ts in CA group were higher and RI in CA group was lower than those in NA group(P＜0.05). Conclusion Postoperative continuous brachial plexus nerve block analgesia can alleviate the proper artery spasm,increase the finger blood stream and improve the success rate of finger replantation.

Brachial plexus nerve block Analgesia Finger replantation Bloodstream Ultrasonic guidance

2013-06-07）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

嘉興市科技局2011年第一批科技計劃項目（2011AY1062-1）

314000 嘉興，浙江省榮軍醫(yī)院麻醉科

劉海洲，E-mail：liuhz26223@sohu.com