楊 毅（湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬第一醫(yī)院肝膽外科，湖南 株洲 412000）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy，LC）相交以往的開腹膽囊切除手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，成為膽囊切除手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。但LC中轉(zhuǎn)開腹情況仍然存在，為降低中轉(zhuǎn)開腹的發(fā)生率，總結(jié)分析我院LC中轉(zhuǎn)開腹的原因，探討應(yīng)對策略，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院2009年1月～2012年6月共完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)481例，其中中轉(zhuǎn)開腹42例，中轉(zhuǎn)開腹率為8.73%。42例中，男16例，女26例，年齡28～72歲，平均（48.08±8.64）歲。術(shù)前診斷慢性膽囊炎并膽囊結(jié)石5例，急性膽囊炎并膽囊結(jié)石17例，膽囊結(jié)石并萎縮性膽囊炎6例，單純性膽囊炎3例，膽囊息肉2例，膽囊頸或膽囊管結(jié)石嵌頓7例，2例既往有上腹部手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法：常規(guī)行三孔法LC，遇困難時(shí)改行四孔法，手術(shù)均行氣管插管全身麻醉。如膽囊炎性反應(yīng)嚴(yán)重，與周圍網(wǎng)膜、臟器廣泛粘連至膽囊及膽囊三角顯露不清，用四孔法LC。膽囊周圍炎性反應(yīng)滲出明顯及膽囊床少量滲血者于膽囊床附近放置乳膠引流管。

2 結(jié)果

481例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，其中中轉(zhuǎn)開腹42例。因膽囊炎性反應(yīng)重，周圍組織嚴(yán)重粘連，解剖不清30例（71.4%），術(shù)中出血難以控制5例（11.9%），膽管損傷1例，因急性膽囊炎，膽囊管較短，術(shù)中剝離膽囊管是電凝鉤熱力輻射損傷膽總管；膽囊十二指腸瘺2例（4.7%）；Mirizzi綜合征4例（9.5%）。其中中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除30例，膽囊切除+膽腸Roux-en-Y吻合1例，膽囊切除+T管引流4例，膽囊切除+十二指腸修補(bǔ)及造瘺各1例。

3 討論

LC術(shù)已成為安全并且有效的膽囊切除手術(shù)的首選術(shù)式，但其仍存在一定的中轉(zhuǎn)開腹率，并不能完全替代開腹膽囊切除。本組結(jié)果中：膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)不清、膽囊周圍嚴(yán)重粘連無法分離及出息是行LC中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的主要原因。Shea等綜合分析25 763例LC手術(shù)中1 400例行中轉(zhuǎn)開腹的原因，分為4類[1]：①膽囊三角致密粘連、炎性反應(yīng)重、解剖變異等技術(shù)問題；②膽總管結(jié)石、膽道造影異常、懷疑膽囊癌等術(shù)中發(fā)現(xiàn)；③膽道損傷術(shù)中出血等手術(shù)并發(fā)癥；④其他原因，包括未預(yù)料的異常發(fā)現(xiàn)。Kama等認(rèn)為，LC中轉(zhuǎn)開腹與患者自身?xiàng)l件、膽囊疾病的嚴(yán)重程度、術(shù)者腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)相關(guān)[2]。

LC中轉(zhuǎn)開腹的危險(xiǎn)因素，張立明回顧38例急診LC手術(shù)中轉(zhuǎn)病例，分析后認(rèn)為膽囊炎發(fā)作＞72 h，膽囊三角解剖不清，膽囊壁厚度＞0.5 cm，壞疽性膽囊炎是中轉(zhuǎn)開腹的危險(xiǎn)因素[3]。李忠山等回顧51例急癥LC手術(shù)中轉(zhuǎn)病例，高齡，肥胖，術(shù)前全血白細(xì)胞、總膽紅素、發(fā)病時(shí)間和堿性磷酸酶增高是中轉(zhuǎn)手術(shù)的高危因素[4]。

預(yù)防LC中轉(zhuǎn)開腹，筆者體會如下：①加強(qiáng)腹腔鏡技術(shù)基本功訓(xùn)練，提高腹腔鏡操作水平；②掌握LC手術(shù)指證，如膽囊炎性反應(yīng)處于急性期，手術(shù)時(shí)機(jī)以72 h內(nèi)為宜；③充分的解剖膽囊三角，認(rèn)真執(zhí)行“辯—切—辯”三字原則；④熟悉膽囊三角區(qū)的解剖變異，遇到異常管道時(shí)不要盲目切斷[5]。仔細(xì)辨認(rèn)異常的管道，必要時(shí)果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

LC中轉(zhuǎn)開腹不是手術(shù)失敗，而是為減少嚴(yán)重并發(fā)癥的不同術(shù)式選擇。術(shù)者需提高腹腔鏡操作技術(shù)，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，提高LC手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生。

[1] Shea JA,Healey MT,Berlin JA,et al.Mortality and complications associated with laparoscopic cholecystectomy[J].Ann Surg,1996,22(4):609.

[2] Kama NA,Doganay M,Dolapci M,et al.Risk factors resulting in conversion of laparoscopic cholecystectomy to open surgery[J].Surg Endosc,2001,15(9):965.

[3] 張立明.急癥腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹危險(xiǎn)因素的分析[J].腔鏡外科雜志,2011,16(6):450.

[4] 李忠山,孔勝兵,陳德忠,等.急性膽囊腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)手術(shù)的相關(guān)因素評估[J].肝膽外科雜志,2011,19(5):364.

[5] 楊 毅,袁通力,劉 培.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中罕見膽道變異1例[J].中國普通外科雜志,2012,21(8):1040.