孔劍輝（河南省平頂山市第五人民醫(yī)院，河南 平頂山 467031）

通常診斷輸卵管因素不孕的方法為HSG，但有一定的假陰性率和假陽性率。選擇2005年1月～2010年10月期間不孕不育，臨床初步考慮為輸卵管因素導致不孕的患者采用宮腔鏡下插管通液聯(lián)合HSG進行診斷，其中有156例患者診斷結果經腹腔鏡檢查進行驗證?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2005年1月～2010年10月期間，經我院不孕不育門診初步篩查考慮為輸卵管因素導致不孕的患者，采用宮腔鏡下插管通液聯(lián)合HSG進行診斷，后經腹腔鏡檢查確診的患者156例進行回顧性分析。年齡22～40歲，平均（30±0.32）歲，不孕年限1～10年，平均（4±0.68）年。其中原發(fā)不孕69例，繼發(fā)不孕87例。既往腹部手術史32例，因卵巢腫瘤行單側卵巢切除6例，因異位妊娠行單側輸卵管切除10例，異位妊娠行保守手術8例，其他腹部手術8例，另異位妊娠藥物保守治療4例。

1.2 手術器械及藥品：宮腔鏡下插管通液選用德國MGB檢查用宮腔鏡及膨宮設備，通液管采用直徑1.2～1.3 mm，長度52 cm的國產醫(yī)用塑料導管；通液用水內含慶大霉素、利多卡因、地塞米松、α-糜蛋白酶及0.9%NaCl溶液共20～40 ml。以5%葡萄糖作為膨宮介質，膨宮壓力80～120 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa），流速200～300 ml/min。HSG使用國產北京萬東800MA大型數字化X線機，造影劑使用76%泛影葡胺。

1.3 手術方法：①宮腔鏡下插管通液：患者月經干凈后3～7 d，常規(guī)檢查排除生殖道炎性反應，術前3 d禁性生活?；颊吲趴瞻螂?，取膀胱截石位，消毒外陰及陰道，暴露并固定宮頸，宮腔鏡檢查宮內形態(tài)，輸卵管開口位置及管口有無黏連經宮腔鏡的操作孔道，將通液管插入輸卵管開口，加壓向內推進。導管進入輸卵管口1～1.5 cm即可，然后分別向兩側管腔內注入配置好的通液用水20～40 ml，根據注水的壓力、速度、有無液體外溢及停注后有無回流等情況判斷輸卵管有無梗阻及梗阻位置[1]；②HSG：除外手術禁忌證后，患者需做碘過敏試驗，無過敏者于月經干凈后3～7 d，常規(guī)檢查排除生殖道炎性反應，術前3 d禁性生活。將76%泛影葡胺5～8 ml注入宮腔，X線下立即攝片，20～30 min后再次攝片，觀察造影劑通過宮腔、輸卵管及其在盆腔彌散的情況。

1.4 輸卵管通暢度判斷標準

1.4.1 宮腔鏡下插管通液：①通暢：注入通液用水10～20 ml無明顯阻力，無液體外溢，停注后無回流；②梗阻：若推注通液用水≤5 ml，阻力極大，液體外溢明顯，患者疼痛為輸卵管近端梗阻；若推注通液用水≥10 ml后阻力漸大但無液體外溢，為輸卵管傘端梗阻或輸卵管積水；③通而不暢：若推注通液用水有明顯阻力，無液體外溢及停注后無回流，常伴輸卵管迂曲、粘連。

1.4.2 HSG：①通暢：子宮腔及輸卵管顯影良好，30 min后造影劑溢出量大，彌散均勻；②梗阻：輸卵管部分顯影或不顯影，盆腔無造影劑彌散；③通而不暢：輸卵管充盈，局部聚集，盆腔彌散不均勻，可伴有輸卵管迂曲、積水、上舉、傘端包裹等形態(tài)異常。

1.5 統(tǒng)計學方法：應用SPSS 11.0軟件系統(tǒng)進行卡方檢驗數據分析。各項參數以均數±標準差（± s）表示，數據處理采用χ2檢驗。

2 結果

所有符合初步篩查條件的患者中共有156例進行腹腔鏡檢查進行確診，其檢查結果顯示：經宮腔鏡下插管通液聯(lián)合HSG診斷結果為：輸卵管近端梗阻58例，輸卵管遠端梗阻47例，輸卵管積水31例，輸卵管粘連上舉20例；經腹腔鏡確診結果為：輸卵管近端梗阻55例，輸卵管遠端梗阻43例，輸卵管積水23例，輸卵管粘連上舉20例，排除輸卵管因素18例。兩者診斷符合率分別為94%、91%、74%、85%，平均診斷符合率為86%。

3 討論

世界衛(wèi)生組織報道，全球育齡夫婦不孕的發(fā)生率約為8%～12%，且大多數發(fā)生在發(fā)展中國家，其中不孕原因中女性因素占43.16%，男性因素占26.40%，男女雙方因素占24.05%，原因不明因素占5.93%[2]。

輸卵管功能正常是自然成功受孕的必要案件之一，由于輸卵管介于子宮和腹腔之間，極易受到生殖活動、病原性以及鄰近器官炎性反應的直接蔓延而導致輸卵管的梗阻。當輸卵管受炎性反應、局部疾病等影響時，可導致輸卵管組織形態(tài)發(fā)生改變，從而影響其通暢程度、拾卵功能及蠕動功能，阻礙精卵相遇造成不孕?，F已證實，輸卵管因素是導致女性不孕癥的主要原因之一。輸卵管疾患可表現為輸卵管粘連、輸卵管積水及輸卵管近端或遠端梗阻。

宮腔鏡檢查有利于明確判斷宮腔及雙側輸卵管解剖學形態(tài)是否正常；有利于了解宮頸管和宮腔內是否有干擾孕卵著床和發(fā)育的病變；同時在宮腔鏡引導下進行雙側輸卵管插管通液，能夠鑒別輸卵管充盈不足、輸卵管痙攣還是輸卵管梗阻及梗阻部位，尤其對輸卵管近端梗阻真毒更為精準。但由于其視野的局限性，僅能觀察到宮腔內的病變，對輸卵管的走形、有無迂曲、有無末端膨大積水等無法進行鑒別。

HSG由于其簡便、快捷、診斷準確性較高，尤其對判斷輸卵管的走形，診斷輸卵管積水有較高的準確率。但由于輸卵管痙攣、子宮內膜增生或息肉堵塞輸卵管開口或造影劑黏稠等因素，已造成較高的假陽性。

本研究表明，采用宮腔鏡下插管通液聯(lián)合HSG的方法，利用兩種檢查方法優(yōu)缺點互補的特點，對輸卵管因素造成的不孕進行診斷，一方面，宮腔鏡可以顯示子宮內膜的病理形態(tài)，而另一方面，HSG可以顯示輸卵管的整體形態(tài)，從而達到較高的診斷率。同時，約10%的輸卵管近端梗阻患者無組織學改變，梗阻可能是功能性的或由于宮角粘連或息肉所致[3]。宮腔鏡可以對此類輸卵管因素造成的不孕癥進行進一步的診斷和治療。在宮腔鏡直視下，將導管插入宮角部輸卵管開口處，通過導管注射配置好的通液用水，有利于疏通近端梗阻；另外，對于HSG顯示通而不暢或輕度黏連阻塞者，宮腔鏡下插管通液由于通液用水中含慶大霉素、地塞米松、α-糜蛋白酶等藥物，具有抗炎、解痙及疏松粘連的作用，對輸卵管通而不暢的情況有一定的治療作用。

[1] 夏恩蘭.婦科內鏡學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2004：99.

[2] 董艷群.不孕癥患者1256例原因分析[J].中國醫(yī)藥導報,2010,27(3)：149.

[3] 夏恩蘭.婦科內鏡學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2004：490.