李 艷 薄惠龍

我院是一所有1 000張床位的二級(jí)甲等醫(yī)院。麻醉科共有醫(yī)師12名，手術(shù)室共有層流手術(shù)間18間，設(shè)有麻醉恢復(fù)室。麻醉科于2008年成立科室質(zhì)控管理小組，建立了以圍麻醉期“質(zhì)控點(diǎn)”循環(huán)監(jiān)控為基礎(chǔ)、麻醉中不良事件報(bào)告為切入點(diǎn)的反饋管理體系，對(duì)臨床麻醉工作進(jìn)行整體質(zhì)量管理與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，取得了歷年來麻醉病例無死亡、無糾紛、無投訴的好成績(jī)?，F(xiàn)將我們的做法簡(jiǎn)要報(bào)告如下。

1 麻醉科質(zhì)控建設(shè)與管理現(xiàn)狀

1.1 結(jié)構(gòu)管理方面

1.1.1 建立和完善科室各項(xiàng)規(guī)章制度。我們根據(jù)《江蘇省醫(yī)院麻醉科建設(shè)管理規(guī)范》，制定麻醉科各項(xiàng)工作制度，規(guī)范麻醉工作流程與各項(xiàng)麻醉技術(shù)操作常規(guī)、統(tǒng)一醫(yī)療事故和糾紛預(yù)防與處置預(yù)案；重視圍術(shù)期對(duì)呼吸、循環(huán)管理、液體療法和血液保護(hù)等；明確麻醉權(quán)限與各級(jí)醫(yī)師崗位職責(zé)，規(guī)范麻醉醫(yī)療文件的書寫格式，使科室人員在工作中有可遵循的工作準(zhǔn)則，按章辦事，從而保證科室的有序運(yùn)轉(zhuǎn)。

1.1.2 明確科內(nèi)分工與職責(zé)。組建科室質(zhì)量控制與安全管理小組、應(yīng)急搶救小組，指定專人負(fù)責(zé)培訓(xùn)教學(xué)、儀器和資料管理工作。同時(shí)明確崗位分工與職責(zé)，按項(xiàng)目安排專人督促檢查，質(zhì)控組負(fù)責(zé)每月進(jìn)行麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量統(tǒng)計(jì)、分析；每季度進(jìn)行1次全面的麻醉質(zhì)量檢查、評(píng)價(jià)，提出與質(zhì)控相關(guān)的意見和建議，每年度完成全年麻醉質(zhì)量與安全報(bào)告，統(tǒng)計(jì)全年手術(shù)室內(nèi)與手術(shù)室外麻醉工作量、麻醉意外與并發(fā)癥的發(fā)生情況、麻醉與鎮(zhèn)痛效果等等，分析存在的問題與隱患，提出整改的措施與下年度的工作方向。

1.1.3 重視對(duì)人員的選擇和培訓(xùn)，提高人員素質(zhì)。我們對(duì)新進(jìn)人員安排接受嚴(yán)格的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。對(duì)科室原有人員狠抓繼續(xù)教育和培養(yǎng)，如：與蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院聯(lián)合辦學(xué)，鼓勵(lì)科室人員參加在職研究生課程的學(xué)習(xí)，積極選送人員外出進(jìn)修培訓(xùn)和參加各級(jí)各類會(huì)議與學(xué)習(xí)班，制訂每年度的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃并實(shí)施，每年度邀請(qǐng)省內(nèi)知名專家來我院進(jìn)行醫(yī)療安全、麻醉風(fēng)險(xiǎn)專題講座。通過加強(qiáng)醫(yī)療糾紛和事故防范與處理的學(xué)習(xí)，不斷增強(qiáng)麻醉醫(yī)師自我保護(hù)意識(shí)與能力。通過積極引進(jìn)開展新技術(shù)、新方法，不斷提高科室整體業(yè)務(wù)水平。

1.1.4 配置高標(biāo)準(zhǔn)的儀器設(shè)備。“工欲善其事，必先利其器”，好的麻醉質(zhì)量需要有良好的設(shè)備作為支撐，我們逐步添置了高標(biāo)準(zhǔn)的儀器設(shè)備。目前手術(shù)間配置均達(dá)到和超過了二級(jí)醫(yī)院的評(píng)審要求，麻醉科共有DATEX-Ohmeda麻醉機(jī)11臺(tái)、DATEX-Ohmeda監(jiān)護(hù)儀10臺(tái)、微量注射泵12臺(tái)，另外還有PHILIPS除顫儀、神經(jīng)刺激器與GE超聲導(dǎo)航系統(tǒng)、視頻喉鏡與光導(dǎo)纖維喉鏡、便攜式血糖儀。在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，2012年又添置了一臺(tái)DATEX-Ohmeda麻醉工作站、除美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)規(guī)定的常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目外還可對(duì)麻醉患者進(jìn)行肌松監(jiān)測(cè)與腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè)。

1.2 過程管理方面 為了確保每一個(gè)環(huán)節(jié)都能按標(biāo)準(zhǔn)有效運(yùn)行，科室質(zhì)控小組根據(jù)醫(yī)療活動(dòng)順序，建立術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后多個(gè)質(zhì)控點(diǎn)，如：麻醉前訪視率、麻醉前討論與記錄、麻醉前藥品器械設(shè)備的準(zhǔn)備、麻醉操作是否規(guī)范、麻醉中管理的質(zhì)量、麻醉記錄的質(zhì)量、蘇醒期病人的管理、麻醉后隨訪率、麻醉后整理工作等等。質(zhì)控小組通過對(duì)質(zhì)控點(diǎn)的循環(huán)監(jiān)控、定期與不定期對(duì)重點(diǎn)項(xiàng)目進(jìn)行抽檢、每季度召開科內(nèi)質(zhì)控會(huì)議，強(qiáng)化過程細(xì)節(jié)管理。

手術(shù)室是一個(gè)工作高強(qiáng)度、高壓力的環(huán)境，因此也是最容易發(fā)生不良醫(yī)療行為的場(chǎng)所之一。我們通過這樣一個(gè)過程管理模式，不斷改進(jìn)麻醉醫(yī)師的工作習(xí)慣，強(qiáng)化工作責(zé)任感與規(guī)范工作流程，從強(qiáng)迫被動(dòng)遵守到積極主動(dòng)執(zhí)行，在麻醉科營(yíng)造了一種良好的環(huán)境氛圍。

1.3 結(jié)果管理方面 結(jié)果管理是對(duì)結(jié)構(gòu)管理、過程管理產(chǎn)生的醫(yī)療結(jié)果進(jìn)行測(cè)量、評(píng)估、分析、比較和總結(jié)。無論結(jié)果的好與壞都及時(shí)反饋給結(jié)構(gòu)管理和過程管理，并對(duì)相關(guān)的診療操作常規(guī)、各種制度規(guī)范進(jìn)行完善和修正，目標(biāo)是持續(xù)改進(jìn)麻醉質(zhì)量、降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)、確保病人安全。

我們?cè)谧畛醯馁|(zhì)控活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)，沒有信息化的支持，麻醉質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析很局限，且繁瑣，工作量很大，甚至有些項(xiàng)目無法開展。2011年我們自主建立了麻醉質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)庫，并在實(shí)際工作中不斷完善登記項(xiàng)目。通過完善科室麻醉質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)庫登記項(xiàng)目和定期對(duì)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，圍繞數(shù)據(jù)庫，我們建立了麻醉中不良事件報(bào)告管理體系、麻醉效果與術(shù)后鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)體系、麻醉質(zhì)量與安全管理報(bào)告體系、術(shù)中意外變更麻醉方法病例分析反饋報(bào)告體系、術(shù)中用血病例評(píng)估反饋報(bào)告體系。

1.3.1 麻醉中不良事件報(bào)告管理體系。麻醉只是為手術(shù)提供條件，麻醉本身不是治療性手段，所以，麻醉無法用“治愈率”來進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估。由于麻醉并發(fā)癥及事故并不常見，所以對(duì)麻醉效果的質(zhì)量管理很困難。我們要求上報(bào)發(fā)生在麻醉過程中若不及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正，可能給病人造成傷害的臨界事件，比如呼吸機(jī)回路故障、用藥錯(cuò)誤等。通過對(duì)這樣一些不良事件的分析，糾正可能的誘發(fā)因素，以提高麻醉的質(zhì)量與安全。

我院規(guī)定麻醉中需上報(bào)并討論的不良事件有：(1)麻醉意外和并發(fā)癥導(dǎo)致重要臟器和系統(tǒng)功能受損、感覺障礙、癱瘓、昏迷、甚至死亡。(2)因任何原因所致的危險(xiǎn)狀況如不及時(shí)處理可能產(chǎn)生上述后果的不良事件(含非麻醉原因)。(3)由于任何原因所致醫(yī)務(wù)人員在工作中的任何傷害，或給病人造成的無任何不良后果的傷害。(4)病人進(jìn)入手術(shù)室后，因各種原因造成手術(shù)停止等。同時(shí)科內(nèi)印制了不良事件報(bào)告表，對(duì)發(fā)生的不良事件進(jìn)行分類、原因分析、對(duì)發(fā)生不良事件的病人進(jìn)行一般資料的統(tǒng)計(jì)，比如患者的年齡段、ASA分級(jí)情況、病人分類、實(shí)施麻醉的麻醉醫(yī)師分類、發(fā)生時(shí)間段、手術(shù)類別等(附相城人民醫(yī)院麻醉科不良事件報(bào)告表)。

1.3.2 麻醉效果與術(shù)后鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)體系。科室建立了麻醉效果與術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并組織全科人員學(xué)習(xí)。每天由質(zhì)控人員檢查數(shù)據(jù)庫相關(guān)登記項(xiàng)目，確保登記正確無遺漏。每季度對(duì)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行分析、對(duì)比、評(píng)價(jià)，提交季度麻醉效果與術(shù)后鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)報(bào)告。

1.3.3 術(shù)中意外變更麻醉方法病例分析反饋報(bào)告體系。質(zhì)控小組定期對(duì)上報(bào)的變更麻醉病例進(jìn)行回顧報(bào)告，并提交科室質(zhì)控會(huì)議討論講評(píng)，分析產(chǎn)生原因、從中歸納總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。通過這樣的形式，關(guān)注為什么會(huì)出現(xiàn)失誤和如何改進(jìn)？是隨機(jī)事件還是我們醫(yī)療過程的問題？使全科人員從中可以汲取經(jīng)驗(yàn)，減少或杜絕類似情況再次發(fā)生，減少缺陷，提高麻醉質(zhì)量。

1.3.4 麻醉質(zhì)量與安全管理報(bào)告體系。質(zhì)控小組每季度對(duì)麻醉工作量(包括手術(shù)室內(nèi)與手術(shù)室外麻醉工作量)、麻醉方法分類、麻醉中非預(yù)期的相關(guān)事件發(fā)生率等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析、對(duì)比，找出存在的缺陷與問題，明確下個(gè)時(shí)間段的質(zhì)控工作重點(diǎn)。每年度對(duì)各季度的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)、對(duì)比分析，并向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)提交年度麻醉質(zhì)量與安全管理報(bào)告。

在科室的質(zhì)控建設(shè)與管理過程中，我們發(fā)現(xiàn)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)庫登記項(xiàng)目雖然比較全，但由于只是建立在Excel表格上的登記表，而不是應(yīng)用軟件。在進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，仍然存在工作量較大的弊病。在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，科室計(jì)劃采用麻醉質(zhì)控一體化系統(tǒng)來提高資料管理的質(zhì)量和可利用性，提高工作效率，降低勞動(dòng)強(qiáng)度，使手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員能有更多時(shí)間和精力進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)。

2 體會(huì)

作為手術(shù)科室的樞紐，麻醉科手術(shù)室是圍手術(shù)期質(zhì)量控制的中心，把好質(zhì)量關(guān)對(duì)提高圍手術(shù)期的安全起著決定性的作用。我院通過健全質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)、抓制度建設(shè)與落實(shí)、抓人員素質(zhì)與設(shè)備建設(shè)、強(qiáng)化過程細(xì)節(jié)管理，使行為規(guī)范制度化、工作流程標(biāo)準(zhǔn)化、硬件設(shè)施統(tǒng)一化、人員培訓(xùn)規(guī)范化、資料管理信息化，已經(jīng)形成了良性和可持續(xù)發(fā)展的良好局面。

我們的體會(huì)是：預(yù)防為主，全員參與，管控結(jié)合，全程管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。我們不去問責(zé)和懲罰個(gè)人，而是找出導(dǎo)致不良醫(yī)療效果的原因，關(guān)注醫(yī)療過程與不良醫(yī)療效果的關(guān)系，然后進(jìn)行糾正，希望藉此改進(jìn)整個(gè)醫(yī)療過程。在提高醫(yī)療質(zhì)量與病人滿意度的同時(shí)，調(diào)動(dòng)科室人員的積極性。