朱 妍 季文峰

①蘇北人民醫(yī)院 揚(yáng)州市 225001

根據(jù)2011年醫(yī)改工作部署，按照《國家發(fā)改委衛(wèi)生部關(guān)于開展按病種收費(fèi)方式改革試點(diǎn)有關(guān)問題的通知》，江蘇省衛(wèi)生廳、物價局、人力資源和社會保障廳為全面掌握醫(yī)院現(xiàn)行的診療費(fèi)用情況，科學(xué)確定病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等23個病種59個手術(shù)操作方式的治療費(fèi)用開展專項調(diào)查。我院參與此調(diào)查工作，其目的是為江蘇省開展按病種收費(fèi)做前期準(zhǔn)備工作。

1 運(yùn)用臨床路徑模式按病種收費(fèi)優(yōu)點(diǎn)

1．1 增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任意識 提高診療技術(shù)和護(hù)理質(zhì)量 實行按病種收費(fèi)后，既要保證醫(yī)療資源的合理節(jié)約使用，又要使患者在有限的時間內(nèi)得到有效的治療，增加醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心。

1．2 降低醫(yī)療成本 減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 按病種收費(fèi)壓縮了醫(yī)療成本支出，限制了貴重藥品的使用，亂用藥、亂檢查的現(xiàn)象得到有效遏制。

1．3 提高醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟(jì)收益 不斷增強(qiáng)醫(yī)院的核心競爭力 促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展［1］通過清除不必要診療活動、減化必要診療活動等手段縮短病人平均住院日，減少住院時間;單個病種費(fèi)用結(jié)構(gòu)調(diào)整，業(yè)務(wù)量增加，醫(yī)生的技術(shù)價值得到充分的體現(xiàn)，降低材料、藥品的購進(jìn)價格，醫(yī)院的整體效益提高。

1．4 遏制不正之風(fēng) 提高醫(yī)院行風(fēng)建設(shè)水平 開大處方、濫檢查、收“紅包”、拿回扣等問題是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)作風(fēng)建設(shè)中的“老大難”問題，實行按病種收費(fèi)后，收費(fèi)價格更加公開透明，原來虛高的東西沒有了市場，開大處方、濫檢查沒有了價格空間，“紅包”、回扣得到了有效遏制。

2 運(yùn)用臨床路徑模式按病種收費(fèi)流程

2．1 建立組織機(jī)構(gòu)制定相關(guān)制度 成立醫(yī)院臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組，制定工作職責(zé)。臨床路徑具體實施管理在醫(yī)務(wù)處，并有專人負(fù)責(zé)相關(guān)的協(xié)調(diào)工作。各試點(diǎn)科室成立臨床路徑實施小組，實行科主任負(fù)責(zé)制，由科室內(nèi)一名副高以上職稱醫(yī)師擔(dān)任科室臨床路徑的具體實施工作［2］。

2．2 選定合適的實施科室 在衛(wèi)生部下發(fā)的104種臨床路徑所覆蓋的科室中，選擇管理到位，執(zhí)行力強(qiáng)的科室作為首批實施的科室。

2．3 選擇合適病種制定臨床路徑 按病種收費(fèi)涉及醫(yī)療流程各個環(huán)節(jié)，同時涉及醫(yī)藥成本核算、內(nèi)部管理規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量控制及內(nèi)部利益分配等諸多方面，前期需要做大量的調(diào)研、分析工作。在臨床經(jīng)驗基礎(chǔ)上，方案要精確到每一個治療項目，目前許多病種的手術(shù)都有兩三種方式可選，直接導(dǎo)致醫(yī)療成本大不相同，要選擇多發(fā)病、常見?。?］。根據(jù)國際疾病分類ICD—10對病種進(jìn)行篩選及相關(guān)病種回顧性的數(shù)據(jù)分析，深入了解病種、費(fèi)用構(gòu)成，從病人的住院天數(shù)、用藥、治療項目、手術(shù)項目等方面對相關(guān)臨床路徑進(jìn)行測算，制訂出規(guī)范化的診療技術(shù)方案，再根據(jù)診療方案所需醫(yī)療服務(wù)項目的收費(fèi)價格標(biāo)準(zhǔn)計算出病種的價格。

2．4 科室間相互協(xié)調(diào)和嚴(yán)密合作 臨床路徑制定涉及檢查、檢驗、診斷、治療和護(hù)理等各科室，并按天、按時依次排列，任何一個環(huán)節(jié)的受阻和延誤都會影響臨床路徑的實施。因此，在實施臨床路徑之前要進(jìn)行培訓(xùn)，醫(yī)師、護(hù)士以及影像檢查、檢驗、手術(shù)室等參與科室人員明確各自的角色和職責(zé)，要組織協(xié)調(diào)好相關(guān)的科室和相關(guān)的人員保證各項工作較好的完成［4］。要以病人為中心，提高工作效率。

3 按病種收費(fèi)可能存在的問題

一是由于近幾年城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險額度不斷增加，到醫(yī)院就醫(yī)的參保人員不愿意選擇按病種收費(fèi)，因為他們都能享受一定的醫(yī)療費(fèi)用報銷，如果選擇病種收費(fèi)項目，患者普遍存在著該做的治療是不是不做了，該用的藥是不是不用了等擔(dān)心和疑慮，所以一般不愿選擇病種收費(fèi)項目就醫(yī)。二是按病種收費(fèi)后，超支部分由醫(yī)院買單，在目前政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入普遍不足的情況下，成本消化較為困難，醫(yī)院利益必定受到一定影響。三是在目前患者糾紛處理要求“舉證倒置”的情況下，一旦出現(xiàn)糾紛，對醫(yī)院不利。四是按病種收費(fèi)管理在一定程度上需要物價穩(wěn)定，這樣才能測算出相對合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一旦制定，必須保持相對穩(wěn)定，否則會失去按病種收費(fèi)的公信力。但是目前由于藥品、材料價格變動頻繁，新技術(shù)的不斷開展，各項費(fèi)用(如水、電、氣)等成本均在上漲，醫(yī)院由此引發(fā)的成本風(fēng)險大大增加［5］。

用臨床路徑模式按病種收費(fèi)，在提高醫(yī)療質(zhì)量，縮短平均住院日，減少患者的住院費(fèi)用，提高滿意率等方面有著極其重要的現(xiàn)實意義，但解決困擾群眾“看病難、看病貴”問題，是全社會、各部門的共同責(zé)任，是一個系統(tǒng)工程，應(yīng)多管齊下、多角度治理，只有從體制上根本解決群眾的醫(yī)療保障問題，方能達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長、構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

1 周楠．臨床路徑在單病種付費(fèi)中的應(yīng)用研究進(jìn)展［J］．醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2011，24(6):651 －654．

2 伍偉鋒．臨床路徑管理的實踐與思考［J］．中國醫(yī)藥指南，2011，9(12):170．

3 羅娜波．淺議如何破解醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種收費(fèi)難的問題［J］．經(jīng)濟(jì)師，2010，6:281．

4 馬集云．臨床路徑在單病種管理中的應(yīng)用［J］．中國病案，2008，9(2):32－34．

5 邵文杰．基于臨床路徑的單病種收費(fèi)的收益風(fēng)險與防范［J］．衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2009，9:33．