孫志波，禹志宏，孫 晨，江 劍

胸腰椎爆裂性骨折是骨科的一種常見損傷［1］。因胸腰段既是活動(dòng)的腰椎與相對(duì)固定的胸椎的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，又是胸椎后突與腰椎前突兩曲度的銜接點(diǎn)，故胸腰椎是多發(fā)的脊柱骨折節(jié)段。隨著交通事故和建筑業(yè)的發(fā)展，臨床上嚴(yán)重的胸腰椎爆裂骨折的患者日漸增多，伴有旋轉(zhuǎn)畸形和側(cè)方屈曲畸形的Denis D型和Denis E型骨折累及脊柱前、中、后三柱，為不穩(wěn)定性骨折，椎管內(nèi)占位往往導(dǎo)致不同程度的脊髓損傷［2］。因此，制定恰當(dāng)、及時(shí)、有效的治療方案對(duì)傷員救治、減少并發(fā)癥、改善預(yù)后有著深遠(yuǎn)的意義。自2008年9月～2011年5月筆者采用側(cè)臥位一期前后聯(lián)合入路治療嚴(yán)重胸腰椎爆裂骨折32例，并對(duì)臨床療效進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

選取在筆者醫(yī)院就診的32例Denis D型或Denis E型嚴(yán)重胸腰椎爆裂骨折患者為研究對(duì)象，其中男性18例，女性14例;年齡23～56歲，平均34.5歲。骨折原因:道路交通傷12例，高處墜落傷16例，砸傷4例。合并其他部位骨折14例，伴失血性休克6例，合并腦外傷5例;脊柱骨折部位:T111例，T127例，L116例，L28例。Denis分型，D型22例，E型10例。術(shù)前神經(jīng)功能按美國脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIA)分級(jí):A級(jí)5例，B級(jí)13例，C級(jí)11例，D級(jí)3例;術(shù)前影像學(xué)檢查示椎管占位平均68.5%，Cobb角平均34.3°;手術(shù)時(shí)間為傷后3～11d，平均4.6d。

2 手術(shù)方法

完善術(shù)前常規(guī)檢查均無手術(shù)禁忌，術(shù)前根據(jù)MSCT平掃加三維重建測(cè)量傷椎上下節(jié)段椎弓根直徑、長(zhǎng)度及進(jìn)針角度，氣管插管，全身麻醉滿意后，患者取側(cè)臥位，椎管占位較嚴(yán)重的一側(cè)在上，常規(guī)消毒、鋪單，取后方正中切口，暴露雙側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突至橫突，根據(jù)術(shù)前測(cè)量及術(shù)中C型臂透視確定椎弓根螺釘進(jìn)針點(diǎn)及長(zhǎng)度后植入合適長(zhǎng)度的椎弓根螺釘，切除骨折塌陷的椎板、骨折或脫位的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)進(jìn)行后路減壓，通過椎弓根內(nèi)固定適當(dāng)撐開復(fù)位、恢復(fù)脊柱序列并臨時(shí)固定。同一體位下行前路手術(shù)，前路采用胸膜外、腹膜后入路，顯露傷椎椎體及上下椎間盤，完成椎體次全切除，達(dá)到充分減壓，保留椎體前緣。切除臨近椎間盤，處理軟骨終板，準(zhǔn)備植骨床，測(cè)量并選擇合適大小的鈦網(wǎng)填充自體松質(zhì)骨后植入椎體切除后的骨缺損區(qū)，調(diào)整鈦網(wǎng)位置滿意后通過椎弓根系統(tǒng)椎體間適當(dāng)加壓。術(shù)中C型臂透視證實(shí)鈦網(wǎng)位置準(zhǔn)確后常規(guī)沖洗、縫合傷口。術(shù)后24～48h拔出引流管，2周后在支具保護(hù)下負(fù)重功能鍛煉。

結(jié) 果

本組手術(shù)順利完成，術(shù)中出血1 000～1 800ml，平均1 230ml;手術(shù)時(shí)間170～290min，平均210min，手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量隨手術(shù)例數(shù)增加逐漸下降。術(shù)后隨訪10～24個(gè)月，平均15個(gè)月，隨訪患者術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)上Cobb角及椎管容積變化，手術(shù)前及末次隨訪時(shí)神經(jīng)功能ASIA分級(jí)變化，進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。1例出現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)根損傷癥狀，考慮術(shù)中牽拉所致，5例出現(xiàn)肋間神經(jīng)支配區(qū)感覺減退，予以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療后恢復(fù)，術(shù)前椎管占位平均68.5%，Cobb角平均34.3°，術(shù)后影像學(xué)檢查顯示減壓及復(fù)位效果滿意，椎管內(nèi)占位骨塊全部切除，Cobb角平均3.2°;除術(shù)前ASIA分級(jí)A級(jí)的1例神經(jīng)功能無恢復(fù)，其余31例末次隨訪時(shí)神經(jīng)功能均有1～2級(jí)的恢復(fù)(表1)。典型病例見圖1。

表1 胸腰椎爆裂骨折32例手術(shù)前后神經(jīng)功能ASIA分級(jí)情況(例)

圖1 患者女性，36歲，高處墜落致L1椎體爆裂性骨折。a.術(shù)前MSCT顯示L1爆裂性骨折(Denis D型);b.側(cè)臥位手術(shù)入路示意圖;c.術(shù)后X線片顯示脊柱生理曲度恢復(fù)、椎管減壓充分、鈦網(wǎng)及椎弓根釘位置滿意;d.患者術(shù)后隨訪功能恢復(fù)滿意

討 論

1 胸腰椎爆裂骨折手術(shù)入路及術(shù)式選擇

目前臨床治療胸腰椎爆裂骨折的成熟手術(shù)入路包括前路、后路、前后聯(lián)合入路，各有其手術(shù)適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)。前路手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是直視下行脊髓前方減壓及椎體間融合，椎管減壓及術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)效果滿意，而且不損傷后柱結(jié)構(gòu)［3］。但前路手術(shù)不能有效掙開復(fù)位，故對(duì)恢復(fù)脊柱序列及椎體高度效果較差，且前路手術(shù)為兩柱固定，其生物力學(xué)穩(wěn)定性不如后路椎弓根系統(tǒng)的三柱固定，故單純前路手術(shù)對(duì)于累及三柱Denis D型和Denis E型嚴(yán)重胸腰椎爆裂骨折不適合;單純后路手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、操作簡(jiǎn)單及撐開復(fù)位力強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，但后路手術(shù)復(fù)位原理是韌帶整復(fù)，整復(fù)前提是后縱韌帶完整，而且復(fù)位后椎體出現(xiàn)“空殼”樣變，具有加重脊柱不穩(wěn)定性、加重神經(jīng)根損傷、器械失敗率［4］及矢狀面塌陷發(fā)生率較高等不足，故多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，椎管占位＞40%、后突畸形＞15°者或椎體丟失＞40%者不適合單純后路手術(shù)［5］。目前對(duì)于Denis D型和Denis E型胸腰椎爆裂骨折常用的有效手術(shù)方式是前后聯(lián)合手術(shù)，該術(shù)式能夠很好的完成神經(jīng)減壓，恢復(fù)脊柱序列，重建脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性。既往一期前后聯(lián)合入路多采用2個(gè)體位，這樣不能達(dá)到前后路協(xié)同復(fù)位與固定，如先行后路手術(shù)固定，前路手術(shù)減壓時(shí)只能鑲嵌植骨、釘板或釘棒內(nèi)固定，因受后路固定的影響無法達(dá)到加壓固定的目的，前后路同時(shí)固定增加患者醫(yī)療費(fèi)用，且術(shù)中更換體位增加手術(shù)時(shí)間。側(cè)臥位一期前后聯(lián)合入路可克服以上不足，發(fā)揮前路和后路的各自優(yōu)勢(shì)，一期完成減壓、前后路協(xié)同復(fù)位、重建三柱穩(wěn)定性。

2 該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)

(1)前后路協(xié)同復(fù)位，重建三柱穩(wěn)定性。后路通過椎弓根系統(tǒng)撐開恢復(fù)脊柱的解剖序列，前路植骨融合后再通過后路椎弓釘系統(tǒng)適當(dāng)加壓，同一體位實(shí)現(xiàn)前后聯(lián)合入路完成有效復(fù)位、徹底減壓、穩(wěn)定融合、三柱固定。國內(nèi)外學(xué)者都報(bào)告過經(jīng)后路椎管環(huán)形減壓術(shù)式，但都是單純切除椎管內(nèi)占位骨塊、充分減壓，卻沒有解決前、中柱支撐和融合問題，所以遠(yuǎn)期發(fā)生傷椎高度丟失，而導(dǎo)致脊柱后突畸形發(fā)生［6］，該術(shù)式前路椎體次全切后鈦網(wǎng)植骨融合重建前、中柱的穩(wěn)定性，避免遠(yuǎn)期Cobb角丟失、椎體“空殼”樣變及內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥。(2)手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少。同一體位，避免了前后聯(lián)合術(shù)式術(shù)中更換體位，減少手術(shù)時(shí)間;前路無需固定上下椎體，故前路手術(shù)切口及手術(shù)暴露區(qū)域較常規(guī)前路手術(shù)小，且只結(jié)扎傷椎節(jié)段血管，減少手術(shù)創(chuàng)傷;胸膜外腹膜后入路避免了常規(guī)前路手術(shù)對(duì)胸腹腔臟器的影響，降低了肺不張、肺功能下降等胸腹部手術(shù)并發(fā)癥。(3)因后路椎弓根系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)三柱穩(wěn)定固定，故前路無需內(nèi)固定，因此可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，三柱重建更符合生物力學(xué)原理，有利于早期康復(fù)和功能鍛煉［7］。

3 手術(shù)體會(huì)

(1)通過胸膜外、腹膜后入路暴露T11、T12椎體時(shí)以利刀在肋骨床上做小切口，僅切開肋骨骨膜，提起肋骨骨膜切緣，用彎鉗夾住“花生米”樣紗布?jí)K推開其下的胸膜，開通胸膜外、腹膜后間隙后將胸膜推向上、向前，剪斷膈肌起點(diǎn)(膈肌在此處通過內(nèi)、外側(cè)弓狀韌帶起于L1、2橫突)，剪斷內(nèi)側(cè)弓狀韌帶即到達(dá)椎體旁，推開胸膜時(shí)需輕柔并使胸膜囊充分游離，以免拉鉤撐開時(shí)撕破胸膜。(2)后路植入椎弓根釘后，釘棒之間的連接暫不擰緊，待前路椎體次全切除植入鈦網(wǎng)植骨后，再根據(jù)需要將后路的釘棒系統(tǒng)適當(dāng)加壓，以實(shí)現(xiàn)前后路協(xié)同復(fù)位、固定。

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