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        他巴唑致胰島自身免疫綜合征1例護(hù)理

        2013-04-13 03:21:24劉智平程慶豐
        中國實用醫(yī)藥 2013年24期
        關(guān)鍵詞:胰島低血糖入院

        劉智平 程慶豐

        胰島自身免疫綜合征(IAS)是由血中非外源性胰島索誘導(dǎo)的胰島素自身抗體及高濃度免疫活性胰島素所致的自發(fā)性低血糖癥。1970年由日本作者Hirata等人首先報道[1],其臨床罕見,一般有多見于伴有其他自身免疫性疾病的患者。一些患者發(fā)生IAS可能與使用一些藥物有關(guān)[2],如含有巰基的藥物(如甲巰瞇唑、卡比馬唑、青霉胺等)。其特征是反復(fù)發(fā)作和嚴(yán)重低血糖伴高胰島素血癥以及循環(huán)中存在自身胰島素抗體,而患者過去從未接觸過胰島素。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院于2012年6月12日收治1例胰島自身免疫綜合征患者,現(xiàn)報告如下。

        1 病情介紹

        患者,女,40歲,因反復(fù)出現(xiàn)發(fā)作性頭暈、心慌、手抖伴大汗半月入院?;颊哂谌朐呵?年因易激動,手抖,多汗,體重減輕,大便次數(shù)增加,頸部腫大,甲狀腺功能異常,經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“甲狀腺功能亢進(jìn)癥”,遂服用他巴唑10 mg,3次/d,普萘洛爾20 mg,3次/d,服藥后半月患者開始出現(xiàn)反復(fù)心慌、手抖、大汗,進(jìn)食后癥狀緩解,繼之在睡眠過程中出現(xiàn)意識喪失,送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院搶救,反復(fù)查血糖低于2 mmol/L,經(jīng)輸注葡萄糖液、意識恢復(fù)后轉(zhuǎn)入本院。人院體格檢查,神清,消瘦,雙上眼瞼攣縮,甲狀腺Ⅱ度腫大,質(zhì)軟無壓痛。雙肺未見異常。心界無擴大,心率80次/min,心音增強,節(jié)律不齊。腹軟,肝脾未及。入院后查三大常規(guī)及血生化檢查未見異常。上腹部(肝、膽、胰、脾)磁共振平掃+增強檢查,報告胰腺無異常發(fā)現(xiàn)。腹部CT平掃+增強,行三維重建檢查,胰腺無異常發(fā)現(xiàn)。患者入院后夜間多次發(fā)生低血糖,血糖最低為1.7 mmol/L,伴有頭暈、饑餓感。進(jìn)食后癥狀緩解。行4 h OGTT、胰島素釋放及C肽釋放試驗,結(jié)果見表1。谷氨酸脫羧酶抗體(GAD)和胰島細(xì)胞抗體(IAA)檢查結(jié)果示陽性。

        表1 患者OGTT、胰島素、C肽釋放試驗結(jié)果

        2 討論

        2.1 甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療包括藥物治療、放射性碘治療及手術(shù)治療[3]。常用的抗甲狀腺藥物(ATDs)分為硫脲類(丙基硫氧嘧啶)和咪唑類(他巴唑)。大約有5%的患者使用抗甲狀腺藥物出現(xiàn)皮疹[4],另外因服用他巴唑而引起急性剝脫性皮炎、藥源性肝損害、急性膽汁淤積型肝炎、急性早幼粒細(xì)咆性白血病和急性粒細(xì)胞缺乏癥等血液病變,甚至死亡[5]。國內(nèi)因服用含巰基藥物引起IAS的報道少見。

        2.2 他巴唑?qū)е翴AS的機理為含巰基藥物能還原胰島素的雙硫鍵,使其裂解,改變內(nèi)源性胰島素結(jié)構(gòu),導(dǎo)致某些自身抗原暴露,被特異性主要組織相容性復(fù)合物分子識別并觸發(fā)特異T細(xì)胞克隆增殖,生成胰島細(xì)胞抗體(IAA)[6]。而IAA的產(chǎn)生是IAS發(fā)病的關(guān)鍵。IAA與胰島素可逆結(jié)合后,血中胰島素儲存容量擴大而清除減少,胰島素不斷生成以維持有效游離濃度,胰島素總量增加,而當(dāng)胰島素從復(fù)合物中大量解離時,則發(fā)生低血糖。反復(fù)發(fā)作性嚴(yán)重低血糖是IAS的主要臨床特征,少數(shù)未及時診治患者可因低血糖昏迷、腦部并發(fā)癥而死亡[7]。

        2.3 IAS患者低血糖發(fā)作的預(yù)防及護(hù)理以嚴(yán)密觀察血糖變化為主,特別是夜間無癥狀性低血糖的預(yù)防十分重要。在此期間應(yīng)增加晚上睡覺前血糖和凌晨零點及三點的血糖監(jiān)測,指導(dǎo)患者家屬監(jiān)測血糖的方法、處理低血糖的自我護(hù)理技能、識別低血糖的癥狀以及預(yù)防低血糖的方法[8],如隨身準(zhǔn)備含糖量高的食物,如蛋糕、包干、糖果或巧克力等,避免因嚴(yán)重低血糖而危及患者生命。嚴(yán)重低血糖可先用50%葡萄糖20~60 ml靜脈緩?fù)坪蠹佑?0%葡萄糖500 ml靜脈緩滴,既能迅速糾正低血糖,還可防止低血糖在短時間內(nèi)復(fù)發(fā)[9]。

        2.4 IAS患者由于低血糖發(fā)作時間不定,常常在夜間出現(xiàn)并且無癥狀,患者及家屬產(chǎn)生嚴(yán)重的害怕和恐懼心理,指導(dǎo)患者和家屬認(rèn)識本病的原因及轉(zhuǎn)歸,去除誘因后,80%的患者低血糖發(fā)作會逐漸減少、減輕,最終消失;也可采取少量、多餐、低糖、高蛋白、高纖維飲食,避免餐后血糖高峰。病情遷延者可用糖皮質(zhì)激素,IAS對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)敏感,僅少量使用即可控制病情、加速緩解。

        2.5 甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者在服用抗甲亢藥物治療過程中定期監(jiān)測血常規(guī)、肝功能外,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強對IAS的認(rèn)識,指導(dǎo)患者血糖監(jiān)測,防止低血糖發(fā)生。

        [1] Uchigata Y,i-lima Y.Insulin autoimmune(IAS,Hirata disease).Ann Med Inteme(Paris),1999,150:245-253.

        [2] 林少達(dá),陳仲賢,張漢靈.胰島素自身免疫綜合征.國際內(nèi)分泌代謝雜志,2006,26(3):149-151.

        [3] 姜濤.修青.他巴唑致剝脫性皮炎1例,中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,1998,18(10):178.

        [5] 淑枝,工毅山.口服他巴唑斂嚴(yán)重血液病變2例.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,1990,16(6):270.

        [6] 余葉蓉,李潔.胰島素自身免疫綜合征1例報告.四川大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2006,37(3):封三.

        [7] 施莉莉.糖尿病患者低血糖的危害及護(hù)理.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2011,30(22):125-126.

        [8] 劉宏利,景流芳,張中東,等.急診糖尿病低血糖昏迷的病因分析與防范措施.河北醫(yī)學(xué),2011,17(2):147-148.

        [9] 孟新科.非典型表現(xiàn)低血糖癥67例臨床分析.中國急救醫(yī)學(xué),2009,29(2):120-122.

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