劉江澤，黃原義，魏 嵬，熊遠(yuǎn)奎，廖欣彬，李 英

（湖北省荊州市中心醫(yī)院放射科，湖北 荊州434020）

肺癌的發(fā)病率逐年上升，約占惡性腫瘤的1／4。其中 非 小 細(xì) 胞 肺 癌 （non－s mall cell 1ung cancer，NSCLC）占肺癌的75%。近年來，肺癌的綜合治療已逐步取代單純化療、放療或介入治療。我院自2007年1月～2011年3月對(duì)143例失去外科手術(shù)機(jī)會(huì)的Ⅲ期NSCLC肺癌患者行分組對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 143例中心型肺癌患者中，男95例，女48例；年齡32～77歲，平均56歲。143例均行胸部CT檢查，臨床分期采用TNM分期（1997年修改）［1］，在支氣管鏡下或在CT引導(dǎo)下穿刺獲取組織標(biāo)本并經(jīng)病理學(xué)證實(shí)。143例按不同治療方法分為2組，介入組72例，行支氣管動(dòng)脈化療栓塞結(jié)合同步放療、靜脈化療；對(duì)照組71例采用化療同步放療。各組的年齡、性別、病理及TNM分期資料見表1。

表1 2組患者一般資料

1.2 儀器與方法

1.2.1 血管造影和介入治療 使用西門子AXIOM Artis d TA大型DSA。采用Sel dinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，將COOK 5 F Cobra導(dǎo)管選擇性進(jìn)入支氣管動(dòng)脈，對(duì)比劑用300 mgI／ml碘海醇，注射速率采用1～2 ml／s，總量3～8 ml，行支氣管動(dòng)脈造影確定腫瘤供血?jiǎng)用}。用Ter u mo Progreat 3 F微導(dǎo)管避開共干的脊髓動(dòng)脈、食管動(dòng)脈及肋間動(dòng)脈，超選進(jìn)入腫瘤供血?jiǎng)用}主干內(nèi)，將化療藥物充分稀釋后經(jīng)導(dǎo)管緩慢推注；最后在透視監(jiān)控下經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞，對(duì)比劑滯留、血管鑄型即停止栓塞；栓塞完畢造影，未見對(duì)比劑外滲及病變血管顯示，栓塞成功。同時(shí)根據(jù)CT掃描病變部位進(jìn)一步尋找膈下動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、甲狀頸干等其他異常供血?jiǎng)用}?；熕幬镉庙樸K（DDP）60～80 mg、表阿霉素40～60 mg、5 Fu 0.75～1 g、澤菲1.2～2.0 g，根據(jù)病情選擇二聯(lián)或三聯(lián)藥物。每3～4周化療栓塞1次，共治療2個(gè)周期；第1次化療栓塞后，第2天開始局部放療，放療3周間隙，行第2次化療栓塞。每次化療栓塞前均復(fù)查胸部CT，放化療過程中，每周復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能。

1.2.2 放射治療 采用英國ELEKTA PRECISE醫(yī)用電子直線加速器，第1階段采用前后對(duì)穿野，照射野常規(guī)包括原發(fā)灶及其周圍部分正常肺組織（1～2 c m），同側(cè)及對(duì)側(cè)肺門和全縱隔，部分患者包括鎖骨上區(qū)。200 c Gy／d，5次／周，前后野照射40 Gy后縮野，采用斜野或水平野避開脊髓，僅照射可見病灶，總劑量（60～70）Gy／（6～7）周［2］。

1.2.3 靜脈化療 介入組放療結(jié)束3～4周后開始全身靜脈化療。采用NP方案：長春瑞濱（NVB）25 mg／m2，靜脈點(diǎn)滴，第1天、第8天；DDP 40 mg，靜脈點(diǎn)滴，第1～3天，治療2～4個(gè)周期。對(duì)照組采用NP方案，化療第1天即開始放療，放療結(jié)束后繼續(xù)完成2～4個(gè)周期化療。

1.3 療效評(píng)價(jià)及生活質(zhì)量評(píng)價(jià)方法 依據(jù)1999年RECIST實(shí)體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)近期療效：①完全緩解（CR），腫塊完全消失，無新病灶出現(xiàn)，持續(xù)4周以上；②部分緩解（PR），腫塊基線病灶長徑總和縮小≥30%，無新病灶出現(xiàn)，持續(xù)4周以上；③疾病穩(wěn)定（SD），腫塊基線病灶長徑總和有縮小但未≥30%，或有增加但未≥20%；④疾病進(jìn)展（PD），腫塊基線病灶長徑總和增加≥20%，或出現(xiàn)新病灶。CR＋PR視為有效。應(yīng)用Kar nofsky評(píng)分法評(píng)價(jià)生活質(zhì)量：①升高，治療后較治療前提高＞10分；②下降，治療后較治療前下降＞10分；③穩(wěn)定，治療前后變化不足10分。

1.4 隨訪與統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有患者均隨訪至2011年12月，失訪3例，隨訪率為97.9%，隨訪時(shí)間最長58個(gè)月，最短25個(gè)月。失訪或末次隨訪時(shí)患者尚存活或非腫瘤死亡患者按統(tǒng)計(jì)分析要求列為截尾數(shù)據(jù)處理。采用χ2檢驗(yàn)，并以SPSS 13.0版本統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 血管造影表現(xiàn)及化療栓塞 72例支氣管動(dòng)脈造影，表現(xiàn)為支氣管動(dòng)脈增粗、迂曲，小血管增多，實(shí)質(zhì)期明顯腫瘤染色（見圖1a，1b）；除支氣管動(dòng)脈為病變營養(yǎng)血管外，對(duì)側(cè)支氣管動(dòng)脈交通支參與供血4例，另有肋間動(dòng)脈31例、胸廓內(nèi)動(dòng)脈7例、膈動(dòng)脈2例參與供血。經(jīng)支氣管動(dòng)脈注入化療藥物并栓塞所有供血?jiǎng)用}，栓塞術(shù)后造影示腫瘤血管及腫瘤染色消失（見圖1c）?；颊咧委熐昂笮夭緾T對(duì)照，顯示病灶縮小或消失（見圖1d，1e）。

2.2 療效及生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 依據(jù)RECIST實(shí)體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)近期療效：介入組CR 27例（37.5%），PR 33例（45.8%），有效60例（83.3%）；對(duì)照組CR 17例（23.9%），PR 28例（39.4%），有效45例（63.4%）。介入組中位生存期為22.6個(gè)月，對(duì)照組為14.5個(gè)月。1、2、3年生存率介入組為78.6%、44.3%、23.5%，對(duì)照組為63.2%、33.4%、14.5%。介入組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

Kar nofsky評(píng)分：治療后患者臨床癥狀均有明顯改善，咯血停止，咳嗽、氣急、胸痛等癥狀減輕或消失，飲食量增加。介入組由術(shù)前平均67.5分增加至術(shù)后90.2分，67例（93.0%）的評(píng)分術(shù)后較術(shù)前增加10分以上，生活質(zhì)量明顯提高。對(duì)照組由術(shù)前平均67.2分增加至術(shù)后79.4分，58例（81.7%）的評(píng)分術(shù)后較術(shù)前增加10分以上。兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 并發(fā)癥及處理 介入組72例行支氣管動(dòng)脈化療栓塞，23例（31.9%）術(shù)后出現(xiàn)胸悶、胸痛等癥狀，未經(jīng)特殊處理，短期內(nèi)自行消退；2例（2.8%）出現(xiàn)下肢感覺減退，經(jīng)激素、解毒及營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥處理后1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常。同步放療及靜脈化療后主要不良反應(yīng)為放射性食管炎和骨髓抑制，發(fā)生率分別為77.6%和42.5%，以及出現(xiàn)不同程度的胃腸道反應(yīng)，經(jīng)過對(duì)癥處理后，癥狀基本緩解，并按計(jì)劃完成治療。

3 討論

Ⅲ期NSCLC是晚期肺癌，治療以姑息治療為主，單一治療療效很差，5年生存率僅為5%左右，治療失敗的主要原因?yàn)檫h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部未控［2］。近年來，肺癌的綜合治療已逐步取代單純化療、放療或介入治療，成為無法手術(shù)晚期NSCLC的有效方法。支氣管肺癌的血供主要來自體循環(huán)的支氣管動(dòng)脈［3－4］。研究［5－6］表明，動(dòng) 脈 灌 注 時(shí) 腫 瘤 局 部 的 藥 物濃度較靜脈給藥高2～6倍，而局部藥物濃度增加1倍，其殺滅腫瘤細(xì)胞量可增加10倍，兩者呈對(duì)數(shù)關(guān)系增加。另一方面，支氣管動(dòng)脈還是支氣管、肺、臟層胸膜、縱隔內(nèi)淋巴結(jié)的營養(yǎng)血管，通過支氣管動(dòng)脈灌注化療藥物對(duì)癌細(xì)胞侵害的肺門和縱隔淋巴結(jié)也有一定的治療作用［7］。灌注完化療藥物后，采用明膠海綿主干栓塞后不僅可阻斷腫瘤血供，而且可滯緩腫瘤血循環(huán)，使高濃度的藥物較長時(shí)間滯留于腫瘤內(nèi)，進(jìn)一步增加了藥物與腫瘤接觸時(shí)間，充分發(fā)揮其殺傷癌細(xì)胞的作用，從而取得更好的療效［8］。張電波等［9］報(bào)道50例支氣管肺癌經(jīng)支氣管動(dòng)脈內(nèi)化療栓塞治療，近期療效較好，緩解率達(dá)76%。周俊等［10］報(bào)道33例支氣管動(dòng)脈碘化油化療栓塞肺癌，有效率為69.7%。趙斌等［11］通過對(duì)動(dòng)脈灌注丹參聯(lián)合動(dòng)脈化療栓塞術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)，1年生存率高達(dá)92.31%。支氣管動(dòng)脈化療栓塞雖然對(duì)局部腫瘤細(xì)胞有較強(qiáng)的殺傷力，但缺點(diǎn)是給藥時(shí)間短，藥物的總劑量受到限制，對(duì)全身癥狀緩解不明顯，多出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，故其遠(yuǎn)期療效有限。

狄紀(jì)君等［12］報(bào)道中晚期中心型肺癌介入治療與同步放療的療效，有效率為81.8%，中位生存期為20.8個(gè)月；貫序放化療有效率58.1%，中位生存期為14.4個(gè)月。介入治療與同步放療的療效明顯好于貫序放化療。主要是由于支氣管動(dòng)脈化療栓塞結(jié)合同步放療具有協(xié)同或疊加效應(yīng)。支氣管動(dòng)脈化療栓塞對(duì)腫瘤細(xì)胞有直接殺傷作用，經(jīng)化療栓塞后腫瘤縮小，照射野縮小，根據(jù)患者情況可適當(dāng)增大局部照射量，達(dá)到根治性放射治療的要求，提高遠(yuǎn)期療效。

圖1 同一患者，右肺低分化鱗癌 圖1a 栓塞術(shù)前支氣管動(dòng)脈造影，顯示迂曲增粗的腫瘤血管，實(shí)質(zhì)期明顯腫瘤染色（白箭）圖1b 用3 F微導(dǎo)管（黑箭）超選擇進(jìn)入支氣管腫瘤供血?jiǎng)用}造影，避開共干的肋間動(dòng)脈圖1c 支氣管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后造影，腫瘤動(dòng)脈（黑箭）血供中斷，未見腫瘤染色 圖1d 治療前右肺門腫塊（白箭），大小約4.1 c m×2.9 c m 圖1e 治療后1個(gè)月復(fù)查腫塊明顯縮小

近20年來的臨床研究已經(jīng)反復(fù)證實(shí)，放射治療必須與化療聯(lián)合才能提高療效。Gustave Roussy研究所與英國醫(yī)學(xué)會(huì)癌癥試驗(yàn)辦公室協(xié)作，對(duì)NSCLC單純放療和放化療聯(lián)合治療進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示放療聯(lián)合化療明顯提高了療效，2年的絕對(duì)生存率提高3%，5年提高2%［13］。呂長興等［14］通過對(duì)2個(gè)周期誘導(dǎo)化療后Ⅲ期NSCLC同步放化療的療效分析表明，同步放化療1、2年局控率分別為63.8%、53.2%，與單純放療組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜合分析表明，單純支氣管動(dòng)脈化療栓塞近期療效肯定，遠(yuǎn)期療效不如同步放化療。而狄紀(jì)君等［12］通過介入治療與同步放療結(jié)合治療肺癌，結(jié)果顯示患者近期療效及中位生存期有明顯提高。本文的對(duì)照研究表明，介入組將支氣管動(dòng)脈化療栓塞與同步放療、靜脈化療相結(jié)合，有效率83.3%，中位生存期為22.6個(gè)月；放化療組有效率63.3%，中位生存期為14.5個(gè)月；介入組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

本治療方案在化療藥物總劑量減少、放療總劑量沒有增加的前提下提高了療效，且支氣管化療栓塞屬于微創(chuàng)手術(shù)，患者痛苦較小，同時(shí)由于靜脈給藥劑量減少、周期縮短，不良反應(yīng)減輕，患者的Kar nofsky評(píng)分由術(shù)前平均67.5分增加至術(shù)后90.2分，生活質(zhì)量明顯提高。因此，將支氣管動(dòng)脈化療栓塞、放療、靜脈化療結(jié)合起來治療失去手術(shù)機(jī)會(huì)的Ⅲ期NSCLC，具有很好的臨床價(jià)值。

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